職業健康監護臨床檢查規范山東省職業衛生與職業病防治研究院

李俠概述體格檢查的定義體格檢查的方法體格檢查時的注意事項概述

勞動者個人基本信息資料的采集癥狀的詢問

一般醫學生理指標的檢測

內科常規檢查

相關專科的常規檢查

勞動者個人基本信息資料的采集(1)收集個人資料時，應由醫務人員進行詢問，最好是醫師和護士進行詢問負責詢問的醫務人員必須熟悉詢問和收集的資料內容，并且接受專門的培訓，詢問時要有禮貌詢問相關問題時一定要注意系統性和目的性，不重復提問，不談與體檢無關的問題，以免降低受檢者對檢查人員的信心和期望。勞動者個人基本信息資料的采集(2)職業史包括既往和目前接觸職業病有害因素的作業史。詢問到一些關于個人隱私的問題時，要循循善誘，必要時使用一些過渡語言，取得受檢者合作。檢查者要避免在詢問和收集資料時常常容易出現的錯誤癥狀的詢問

問診時最好不要有陌生人在場，使用恰當的語言和體語進行問診，禮貌待人，獲得受檢者的信任；問診時不能順著每個癥狀逐一詢問,著重問一些重點問題提問時要注意系統性和目的性。一般醫學生理指標的檢測

血壓的測量身高的測量

體重的測量營養狀況血壓的測量測量前應讓受檢者休息5分鐘，提供的檢查環境不要有過多的噪聲；取仰臥或坐位，上肢裸露伸直并輕度外展，肘部置于心臟同一水平；將氣袖緊貼上臂，使其下緣在肘窩以上約2-3厘米，氣袖之中央位于肱動脈表面；血壓的測量檢查者觸及肱動脈搏動后，將聽診器體置于搏動上準備聽診；向袖帶內充氣至肱動脈搏動音消失，在升高20—30mmHg后，緩慢放氣聽診，首先聽到的響音為收縮壓，聲音消失為舒張壓；要求測量3次，每次間隔30秒，以第二和第三次讀數的平均數為受檢者的血壓。身高的測量

應用測距儀測量身高，用cm做單位，也可預先在垂直板準確設定測量數據；受檢者應脫掉鞋子，身體重心放在兩足上，直立于平坦的地面上，頭后枕部靠在測量桿后測量板，眼平視；雙臂自然下垂，掌心朝內對著大腿，腳后跟、臀部、肩部和背部靠著垂直的身高測量板，腳后跟和膝部并攏而且盡量使背部垂直測量板；身高的測量要求受檢者盡可能站直，以便測量盡可能準確；測量尺應壓緊頭發，不要只壓到頭部的最高點，記錄身高應準確到0.1cm；如果身高測量受到姿態的影響（如駝背），請在身高記錄后注明符號：U—上身姿勢受影響，L—下身姿勢受影響（如弓形腿或關節炎），F—面部向前傾，W—受檢者只能坐椅，不能站立。體重的測量最好用磅秤測量體重，盡量避免使用彈簧秤；受檢者應脫掉上衣、鞋子、只穿襯衣或下褲，褲袋里的物品應取出來；測量前應盡可能解完大小便；測量時站在磅秤中央，使身高重點分配于兩腳；用kg為單位記錄下來，精確到0.1kg。營養狀況良好：黏膜紅潤、皮膚光澤、彈性良好，皮下脂肪豐滿而有彈性，肌肉結實，指甲、毛發潤澤，肋間隙及鎖骨上窩深淺適中，肩胛部和股部肌肉豐滿。不良：皮膚黏膜干燥、彈性降低、皮下脂肪菲薄，肌肉松弛無力，指甲粗糙無光澤，毛發稀疏，肋間隙、鎖骨上窩凹陷，肩胛骨或鎖骨嶙峋突出中等：介于良好和不良中間。內科常規檢查方法皮膚黏膜淺表淋巴結

甲狀腺

呼吸系統心血管系統消化系統神經系統

皮膚黏膜觀察皮膚黏膜的顏色，是否蒼白、發紅、發紺、黃染、色素沉著、色素脫失等，應注意光源對觀察的影響。觀察皮膚是否有皮疹，尤其接觸某些職業病危害因素所致的皮膚疾患；還應注意觀察皮膚黏膜的濕度、彈性，是否有脫屑、水腫等。皮膚黏膜皮下出血可按直徑大小及伴隨情況分為下列幾種：淤點：指直徑小于2mm；紫癜：指直徑為3--5mm；淤斑：指直徑大于5mm；血腫：指片狀出血并伴有皮膚顯著隆起者；淺表淋巴結

在進行職業健康監護的醫學檢查中，淺表淋巴結主要檢查頭頸部和腋窩的淋巴結。檢查順序檢查時應按照一定的順序，以免遺漏，常規順序是耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上淋巴結。腋窩淋巴應按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外側群的順序進行。淺表淋巴結

檢查頸部淋巴結時可站在被檢查者背后，手指緊貼檢查部位，由淺及深進行滑動觸診。檢查鎖骨上淋巴結時，讓被檢查者取坐位或臥位，頭部稍向前屈，用雙手進行觸診，左手觸診右側，右手觸診左側，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。檢查腋窩時應以手扶被檢查者前臂稍外展，檢查者以右手檢查左側，以左手檢查右側，觸診時由淺及深至腋窩頂部。甲狀腺

甲狀腺位于甲狀軟骨下方和兩側，正常約15-25g，表面光滑，柔軟不易觸及。視診：觀察甲狀腺大小和對稱性。觸診:聽診：當觸及甲狀腺腫大時，用鐘型聽診器直接放在腫大的甲狀腺上，看可否聽到雜音。甲狀腺觸診檢查甲狀腺峽部時的方法：站在受檢者前面用拇指或站在受檢者后面用示指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組織，判斷有無增厚，請受檢者吞咽，可感到此軟組織在手指下滑動，判斷有無彌漫性增大或腫塊甲狀腺觸診檢查甲狀腺側葉的方法：檢查甲狀腺側葉時，一般用前面觸診的方法，用一手的拇指施壓于一側甲狀軟骨，將氣管推向對側，另一手食、中指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動作，重復檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。甲狀腺前面觸診甲狀腺后面觸診甲狀腺腫大可分三度：Ⅰ度：不能看出腫大，但能觸及者；Ⅱ度：看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內者；Ⅲ度：超過胸鎖乳突肌外緣者呼吸系統呼吸系統的檢查方法主要是望、觸、叩和聽診。主要觀察呼吸運動和呼吸頻率，觸診主要是檢查有無語音震顫，叩診是為了辨別胸部組織叩擊的反響，分清音、鼓音、濁音或實音，同時還可以檢查肺底界；聽診主要檢查是正常呼吸音還是異常呼吸音，后者包括呼吸音減弱或增強，呼吸音變化或是否有羅音等心血管系統心臟望、觸、叩、聽檢查是內科最常見的檢查望診要特別注意到心尖搏動的位置，觸診要注意心尖搏動及心前搏動區有無震顫及心包摩擦感；叩診主要是檢查心界大小；聽診包括心律、心率、心音、額外心音、雜音和心包摩擦音。消化系統重點是腹部的檢查。腹部檢查時要注意有無膨隆、凹陷、呼吸運動幾腹壁靜脈顯露及其顯露程度；腹部的觸診必須注意腹部的緊張度；壓痛及反跳痛，有無包塊。此外必須著重于肝、脾、腎等主要腹部臟器的觸診。肝臟觸診較常見的方法是單手觸診法，檢查者將右手四指并攏，掌指關節伸直，與肋緣大致平行地放在右上腹部（或臍右側）估計肝下緣的下方，隨受檢者呼氣時手指壓向腹深部，吸氣時手指向上返觸下移的肝緣，如此反復進行，手指逐漸向肋緣移動，直接觸到肝緣或肋緣為止。肝臟觸診的檢查目的在于了解肝臟下緣的位置及其質地、表面、邊緣和搏動，還要注意有無肝臟壓痛。脾臟觸診檢查脾時可用右手單手觸診或雙手觸診法進行，受檢者一般仰臥，腿稍屈曲，檢查者右手繞過患者腹前方，后掌置于左胸下部第9-11肋處，試將其脾從后向前托起，并限制胸部運動，右手掌平放于臍部，與左肋大致成垂直方向，配合呼吸，如同觸診肝臟一樣，觸脾緣，直至觸到脾緣或左肋緣為止。在脾輕度腫大而仰臥位不易觸到時，也可取右側臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時用雙手觸診較易觸到脾臟。脾臟觸診脾腫大分為輕、中、高三度輕度腫大為脾緣不超過肋下2cm；中度腫大為超過2cm至臍水平線以上；高度腫大指脾緣超過臍水平線或前正中線，高度腫大也稱巨脾。神經系統常規檢查方法運動功能檢查

肌張力：檢查時根據觸摸肌肉的硬度及伸曲肢體時感知肌肉對被動伸曲的阻力作判斷。肌張力增高時表現為肌肉堅實感，屈或伸肢體時阻力增加，可呈痙攣狀態或鉛管樣強直；肌張力減低時，肌肉松軟，伸曲肢體時阻力低，關節運動范圍擴大。神經系統常規檢查方法淺感覺檢查痛覺：用大頭針均勻輕刺受檢者皮膚，記錄感覺是否正常、對稱或過敏、減退或消失及其范圍；觸覺：用棉簽輕觸受檢者皮膚或黏膜，觀察是否有感覺。神經系統常規檢查方法深感覺檢查：檢查位置覺和震動覺。令受檢者閉目，用手輕輕將受檢者手指或足趾向上或向下位移，令受檢者說出“向上”或“向下”的方向，將受檢者的肢體擺成某一姿勢，要求其描述該姿勢或用對側肢體模仿檢查其位置覺；用震動著的音叉（一般128HZ）柄置于骨突起處（如橈、尺骨莖段、膝蓋等）詢問受檢者有無震動感覺；神經系統常規檢查方法神經反射檢查：淺反射深反射某些病理反射神經系統常規檢查方法淺反射檢查：只檢查腹壁反射檢查方法是囑受檢者仰臥，下肢稍屈曲，讓腹壁松弛，用棉簽鈍頭分別沿肋下緣、臍水平及腹股溝上的方向由外向內輕劃腹壁皮膚，正常者是局部腹肌收縮。神經系統常規檢查方法深反射檢查：肱二頭肌反射膝反射跟腱反射神經系統常規檢查方法肱二頭肌反射：令受檢者前臂屈曲，檢查者以左拇指置于患者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩擊左拇指可使肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。膝反射：坐位檢查時，受檢者小腿完全松弛下垂，仰臥時檢查者以左手把起其膝關節使之屈曲約120度，用叩診錘叩擊膝蓋骨下方骨四頭肌腱，可引起小腿伸展。跟腱反射：取仰臥位，髖及膝關節稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者左手將受檢者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。神經系統常規檢查方法深反射通常分為下列幾級，應準確記錄檢查結果：（-）：反射消失（+）：反射存在，但無相應關節活動，為反射減弱，可為正常或病理狀況（++）：肌肉收縮并導致關節活動，為正常反射（+++）：反射增強，可為正常或病理狀態（++++）；反射亢進并伴有非持續性的陣攣（+++++）：反射明顯亢進并伴有持續性的陣攣

神經系統常規檢查方法病理反射Babinski征：用竹簽沿受檢者足底外側緣由后向前至小趾跟部并轉向內側，陽性反應為拇趾背伸、余趾呈扇形展開。Oppenheim征：檢查者用拇指及示指沿受檢者脛骨前緣方向由上向下滑壓，陽性表現同Babinski征Gordon征：檢查者用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽性表現同Babinski征。相關專科的常規檢查眼科常規檢查遠視力檢查外眼檢查遠距離視力檢查受檢者距視力表5m遠，表上照明度為400—1000Lux；檢查時先右眼后左眼，用干凈的卡片或遮眼板蓋于未受檢的眼睛，但不要使眼球受壓；遠距離視力檢查檢查時可從上到下令受檢者辨識字形視標開口的方向，看清最小一行的全部字形開口的方向時，記錄該讀數為該眼的遠視力。若該行只能部分看清，例如遠視力“0.8”行只能認出三個標記，則記錄視力時為“0.7+3”，如僅有兩個標記不清，則記錄為“0.8-2”，余類推。遠距離視力檢查能看清“1.0”行視標者為正常視力如在5m出不能辨認0.1行視標者，受檢者可走進視力表，直至認出0.1視標為止，此時的視力計算時以實測距離（m）除以正常人能看清該行視標的距離（5m），乘以0.1，如距離為4m，其視力為0.08（4/5×0.1=0.08）。辨色力的檢查（色光檢查）檢查時環境的光線要適宜，如能用自然光后日光燈的光線更好；常用石原忍氏、司狄林氏、拉布金或俞自萍色盲表（本）檢查，遇有疑問，可互相對照；讓受檢者在距離色盲表50—70cm讀數字或圖像，要求5—10秒讀出，如超過10秒讀不出數字或圖像，則按色盲表的說明判斷為色盲或色弱。外眼及晶體的檢查利用暗室，受檢者下頜擱在托架上，前額與托架上橫檔貼緊，調節托架使眼裂和顯微鏡相一致；雙眼要自然睜開平視，光源投射與觀察方向呈30-50度角；翻轉眼瞼時，示指和拇指捏住上瞼中外1/3交界處的邊緣，囑受檢者向下看，輕輕向前下方牽拉，示指向下壓迫眼瞼板上緣，并與拇指配合將眼瞼向上捻轉即可將眼瞼翻開；外眼及晶體的檢查依次觀察和記錄眼瞼、睫毛、結膜、淚囊、角膜、前房、虹膜、瞳孔、晶體情況；檢查后，輕輕向下牽拉上眼瞼，囑受檢者往上看，即可使眼瞼恢復正常位置；如無暗室條件檢查，則在普通條件下，用射燈或手電筒照射檢查。眼底檢查一般應在暗室內用眼底鏡進行檢查，常規情況下不擴瞳受檢者取坐或臥位，雙眼前視檢查右眼時，檢查者右手拿鏡，站在被檢者右側，以右眼觀察；眼底檢查通過觀察孔，旋轉正、負球面透鏡轉盤直到能看清眼底眼底檢查主要觀察神經乳頭、視網膜血管、黃斑區、視網膜各象限。注意觀察顏色、邊緣、大小、形狀、視網膜有無出血和滲出物、動脈有無硬化等。口腔檢查如不是在口腔科專科出有牙椅設備檢查時，受檢者可取坐位；在自然光線下或用電筒照明進行檢查；檢查牙齒時，應按標準格式標明異常牙齒部分檢查時要包括口腔異味、口唇和口腔內器官。口腔有金屬味或牙齦的游離緣出現藍灰色點線可能為鉛線，可能與接觸鉛有關，口腔黏膜常發生潰瘍可與接觸汞有關。耳科檢查受檢者取坐位，配合醫師的檢查進行頭部轉動；檢查者使用耳鏡或電筒照射，檢查時，必須注意外耳（含耳廓、外耳道）、中耳乳突的狀況，尤其是檢查中耳觀察鼓膜狀態。耳科檢查進行聽力檢查時，應在安靜室內進行。囑患者閉目，并用手指堵塞一側耳道，檢查者用手表或以拇指與示指相互摩擦，自1米以外逐漸移近受檢者耳部，直到受檢者聽到聲音為止，測量其距離，同樣方法檢查另一耳。噪聲接觸者的職業健康檢查必須采用精確的聽力測試專科檢查，不作為常規檢查。鼻科檢查受檢者取坐位，配合醫師檢查時進行頭部轉動；檢查者應帶額鏡和鵝眼燈照射；鼻部的檢查在職業性體檢中比較重要，許多化學物質可通過鼻部吸入，檢查時注意包括鼻的外形、鼻中隔、鼻腔黏膜，如接觸鉻的電鍍工人可能引起鼻黏膜糜爛；鼻科檢查鼻竇區壓痛檢查時，檢查者雙手固定在病人兩側耳后，將拇指分別置于左右顴部壓按，檢查上額竇壓痛，置于鼻跟部與眼內眥之間向后按壓為檢查篩竇壓痛，檢查額竇時則一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上緣內側適當用力向后向上按壓；咽部檢查包括咽部、扁桃體、口咽部。受檢者取坐位，頭略后仰，口張大并發“啊”音；檢查者應帶額鏡和用鵝眼燈照射；檢查咽部時要帶喉鏡；檢查黏膜有無急性或慢性炎癥，有無潰瘍及新生物。肺功能檢查肺功能檢查內容包括肺容積、通氣、換氣、血流和呼吸動力等項目。通過肺功能檢查可對受檢者呼吸生理功能的基本狀況作出質和量的評價，明確肺功能障礙的程度和類型。肺功能檢查對勞動能力的鑒定有重要意義。肺功能檢查肺功能檢查包括肺通氣和肺換氣功能的檢查。肺通氣功能檢查是呼吸功能檢查中最基本的檢查項目。這項檢查包括肺泡的含氣量、氣流在氣道中的流速及其影響。肺功能檢查前的準備工作檢查前必須作好儀器的準備，對已經清潔好的肺活量計進行安裝和校正，檢查各種物品是否已經準備妥當，記錄室內溫度。核對受檢者，并在肺功能檢查表格上登記個人相關信息。詢問受檢者在過去3個月是否有大的腹部和胸部手術或者心臟疾病，如果有，不應做肺功能檢查。肺功能檢查前的準備工作詢問受檢者在過去1小時是否曾吸煙或吸入支氣管擴張劑，如果有，應推后檢查最少1小時。提醒受檢者該項檢查的目的是檢查他們的肺通氣功能，囑受檢者應根據測試人員的口令，盡最大努力盡可能配合。開始檢查前，要說明測試過程，認真地做測試動作示范，務使受檢者完全理解并掌握全部測試過程中應如何和測試人員配合（測試人員必須親自示范，尤其強調須用最大力和最快速度）。肺功能的測試令受檢者解開緊身衣服，若不能保證假牙安全可靠要求取出。把吹筒放在口腔內，其前口應含到牙齒內，并保證在吹氣時不漏氣要求受檢者站立做肺通氣功能檢測，如果不能站立，在表格上填上說明受檢者是坐著檢測的編號。要求受檢者下巴微抬和脖子微伸，夾住鼻子（測試與測試之間鼻夾可移開）肺功能的測試準備好后令受檢者平靜呼吸3-5次后，盡最大努力深吸氣到最飽滿狀態（不能再吸氣為止），要求受檢者以最快速度、最大力的把氣吹進氣筒。鼓勵受檢者持續用力，直至呼氣完全為止。呼氣完全的定義是6秒或以上或時間容積曲線顯示呼氣容積出現平臺并持續大于1秒。測試結果和記錄：檢查每次測試記錄圖形的可接受性，判定是否最大用力，有無停頓、換氣、漏氣或其他影響測試結果的異常，并應記錄下來；對測試結果應給予評價，如滿意、不滿意、不能合作或拒絕合作等。可接受的測試是指測試過程中沒有以下6種錯誤：測試結果和記錄：猶豫：指受檢者沒有在一開始時以最大力吹氣.咳嗽：吹氣首秒或較早時間不能咳嗽，但在接近結束時的咳嗽不在此限。用力異常：受檢者可能換氣或未能全程用力吹氣。聲門關閉：受檢者的聲門不自主的關閉，使吹氣中斷提早結束：受檢者在時間容積曲線顯示呼氣容積出現平臺前停止吹氣漏氣：受檢者未含緊吹筒，或肺活量計接觸不良。測試結果和記錄：每位受檢者的檢查結果至少有三次可接受的測試，以測定值最大的兩次評估可重復性，最大或第二最大的FVC和FEV1值相差不能大于200ml，若未能達到標準，應重復測試，測試人員須留意有通氣功能障礙的受檢者可能會有較大的誤差，故可稍微放松可重復性的標準，但不能忽視可接受性的標準。