國壽保險江蘇分公司

車險人傷醫療核損培訓李漓沄2006年×月×日序言

保險市場的競爭，歸根到底是服務的競爭。評價一個保險公司服務水平的重要指標就是理賠。車險案件里最為復雜也最容易引起理賠糾紛的就是人傷案件。因此，提高公司的人傷理賠服務質量及專業水平，可以提高整體理賠服務質量。現狀：

人傷案件一般理賠項目容易有虛假水分存在，其中尤以檢查、藥品費為甚，而護理費、誤工費是難題。統計數據表明：涉及車險人傷案件第三者責任險和司乘險的賠款在車險總賠款中比例已經超過1/3，人傷案件賠付的水份也是遠遠超過人傷總賠付的20%。國內保險公司每一年在車險人傷案件付出約70億以上的賠付，而多付出的額外水份賠款也達到了15億元之巨！這不僅增加了保險公司的賠付，更重要的是嚴重地影響了國內車險的健康發展。普遍問題人傷案件的復雜性涉及面廣醫學專業特殊法律知識的欠缺虛假案件增多糾紛案件增多訴訟案件增多以往的理賠方法：被保險人先賠付給受害人

向保險公司索賠

被保險人賠款得不到保險公司認可

解釋被保險人心理上難于接受

糾紛

2006年7月1日交強險的施行，以及相關法律法規的出臺，交通事故損害賠償將逐步走向規范化。

對于交通事故中受害人員搶救費用的支付（墊付）以及醫療費用的賠付將按照國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準進行核實。培訓內容一、處理車險人傷案件的總原則二、人傷理賠材料的初審三、病歷審核四、門診費用的審核五、住院費用的審核六、治療項目費用計算標準及參考依據七、后期醫療費八、護理費九、誤工費十、住院伙食補助費十一、死亡、傷殘補助費十二、常見案例、典型案例的分析討論

一、處理車險人傷醫療案件的總

原則

法律依據：

《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件使用法律若干問題的解釋》第十七條受害人遭受人身損害，因就醫治療支出的各項費用以及因誤工減少的收入，包括醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費，賠償義務人應當給予賠償。

《機動車交通事故責任強制保險條例》第二十一條被保險機動車發生道路交通事故造成本車人員、被保險人以外的受害人人身傷亡，財產損失的，由保險公司依法在機動車交通事故責任強制保險責任限額范圍內給予賠償。

蘇高法審委［2006］23號文件關于參照《機動車交通事故責任強制保險條例》審理交通事故損害賠償案件若干問題的通知第二條在《強制保險條例》施行后，如果發生交通事故的機動車沒有投保交強險，但投保了機動車第三者責任險且該保險合同尚未到期的，應當依照該保險合同的約定確定保險公司承擔的賠償責任。指導思想及要求

規范、專業、合理，按保險條例及合同約定，在保險責任范圍、限額范圍內進行賠付，該賠的不惜賠，不該賠的不錯賠。總原則發生交通事故后受害人的各項損失及需要支付或墊付的搶救費用必須符合現行法律法規，符合保險合同約定的范圍；在保險責任范圍，在相應的限額范圍內；按照國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準進行核實。二、人傷理賠材料的初審理賠材料是否齊全？人傷案件索賠時需要提供的材料：病歷原件原始發票特殊器械檢查報告診斷證明休息、護理證明一般情況下診斷證明上已經注明休息及護理情況交通事故認定書及調解書

傷殘鑒定書工資證明交通費用票據其它

（如保險單、身份證、行駛證、駕駛證等）

補交材料注：門診治療的要求提供門診病歷，住院治療的要求提供出院記錄；當在審核過程中發現有重大疑問的，可要求提供入院記錄、手術記錄或親赴醫院調查真實情況。特殊器械檢查報告指：X線、CT、B超、核磁共振等檢查報告，當有骨折、臟器破裂、顱腦外傷等較嚴重的損傷時，要求提供此類報告以核實受傷情況及嚴重程度。住院期間可以不須提供護理證明，但根據病情需要增加護理人員的必須提供醫院或鑒定機構的相關證明；出院后仍需要護理的，必須提供醫療機構的護理證明。工資證明中，要求1200元以上提供受傷前所發工資的工資條，1600以上的提供完稅證明。交通費用票據的時間要與就醫地點、時間、人數、次數相吻合。在案件審理過程中，當發現所提供材料與病情不符，需要提供相關證明材料時，要求被保險人補交證明材料。三、病歷審核門診病歷審核要點：日期是否與出險日期相吻合主訴經主訴可以大致了解受傷機制診斷是否跟本次事故造成的損害有關診療記錄要求每一次治療或復診都要有對應的診療記錄，審核診療記錄中治療情況是否均與本次事故有關

門診病歷樣本門診病歷樣本主訴處理意見查體所見現病史診斷門診病歷樣本住院病歷審核目的：通過住院病歷的審核，了解入院、出院時間與保險事故的關系；傷者的診斷、治療情況，進一步確認傷情及所做的檢查、治療是否與本次事故有關，是否符合創傷診療規范。住院病歷審核要點：住院時間是否與出險日期相符合；入院診斷、出院診斷是否與交通事故所致的損傷相符；主訴經主訴可以大致了解受傷機制；治療經過了解檢查、治療措施，有無合并癥、并發癥，有無舊病兼治。住院病歷樣本四、門診費用的審核

注釋

醫療費用包括：急救費、掛號費、檢查費、化驗費、手術費、診治費、住院費、藥費等，可以是住院也可以是門診治療產生的費用。

提示：掛號費不屬于醫保范圍時間是否與出險時間相符合，每一張票據的時間是否與病歷記錄上的治療時間相吻合；姓名因情況緊急，有時姓名輸入有誤，或有同音（諧音）等錯誤，須結合具體情況審核確定；檢查項目是否與傷情相符，與本次事故有關（一般為X線、CT、B超、核磁共振，少數情況下有血液、體液常規檢查）；相關藥品病歷中是否有記錄，是否外科用藥（與本次損傷有關）審核要點常見案例只有發票，無病歷

原則上不予賠付，只有少數案例根據人傷調查報告，結合器械檢查報，所作的治療項目與病情相吻合，醫療費用金額小，并且只要求賠付醫療費的情況下可以酌情賠付。無正式發票，只有普通收據

不予賠付。票據上只標明總費用，無費用明細

病歷上又無相應的記錄的，加扣30％。★五、住院費用的審核

防止

一人住院全家看病一次住院全身治療一個處方全家帶藥審核參考依據：交通事故人員創傷臨床診療指南國家基本醫療保險政策注：不同地區醫療保險政策不完全相同，醫療費用的審核以當地的醫療保險政策為準。審核項目分類床位費護理費檢查費化驗費治療費材料費藥品費手術費其它床位費

按照南京地區標準，基本醫療保險統籌基金支付的住院床位費為每床日30元，即超出部分自負。各地以當地醫保為準。

提示：A.特殊適應癥、重癥監護病房按實際金額計算；B.高干病房、層流病房、家庭病房等自理；C.租床費自理。護理費醫囑中的護理與護工護理（陪護）的區別；醫囑中的一、二、三級護理支付比例為100％；家屬或護工護理的，參照不同地區、不同等級的醫院從事護理工作人員的勞務報酬（參照第八節護理費）。檢查費檢查的項目常見的包括：X線、CT、B超（彩超）、腦電圖、心電圖、超生多普勒、核磁共振等，核定檢查的次數、部位，所做檢查的必要性及合理性。體檢化驗費住院常規檢查項目：血、尿、糞便規術前檢查：血型、血糖、甲乙丙肝、HIV、肝腎功能、凝血功能、電解質等其他免疫類：

E抗原，E抗體；C反蛋白，補體，免疫蛋白的測定，梅毒血清學檢查，CEA（癌胚抗原）、AFP（甲胎蛋白）等所做的化驗項目必須是與損傷治療有密切關系且是必要的治療費治療項目包括：靜脈注射、加藥、傷口換藥、導尿、灌腸、穿刺、手法復位、擦洗、監測……等對癥治療如生命體征監測、高壓氧療

要點：審核治療的項目、次數，是否有治療的適應癥（如高壓氧療）材料費醫用衛生材料紗布、繃帶、石膏、棉墊、輸液器（管）、引流帶、三通管、胃管、吸痰管、水封瓶、留置針、頭皮針、麻醉包、導尿包……等內固定材料包括鋼板、螺釘、髓內針等

此類材料價格昂貴，注意分清國產或進口材料，一般費用清單中有注明，從價格上看國產內固定材料價格一般在6000元以下，進口材料從6000到2萬不等。手術器械包括進口手術刀、電動手術床、進口監測儀、進口敷貼……等此類材料均不屬于醫療保險范圍內。藥品費是否使用了與本次疾病無關的藥品鑒別方法：各系統疾病用藥的簡單識別是否醫療保險范圍內藥品查詢方法：參見《江蘇省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄庫》以及各地區醫療保險藥品目錄藥物查詢，商品名與化學名的鑒別《藥物化學名與商品名速查手冊》同一種藥品的商品名繁多，變化快，最簡單、快捷的查詢方法——網絡查詢。甲類、乙類藥品區分（1）《國家基本醫療保險藥品目錄》明確納入目錄的藥品應是臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應的藥品。

不包括：主要起營養滋補作用的藥品；部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類；用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制品；各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；血液制品、蛋白類制品（特殊適應癥與急救、搶救除外）。甲類、乙類藥品區分（2）甲類目錄的藥品除了符合上述條件外，應具備臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格低等特點。乙類藥品是可供臨床選擇使用，療效好，同類藥品中比甲類價格略高的藥品。其它費用生活用品、用具電視、電話、空調費，健康教育咨詢費等各種自用保健、按摩、檢查和治療器械各種美容、保健、功能鍛煉、中醫氣功療法等損壞公物賠償費

以上均屬于自費項目六、診療項目費用計算

標準及參考依據

參考依據交強險保險條例、商業第三者責任險合同《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》交通事故人員創傷臨床診療指南《關于印發江蘇省基本醫療保險診療項目、服務設施范圍和支付標準的通知》

《江蘇省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄庫》車險人傷案件醫療核損項目參考項目扣除比列甲類藥品0乙類藥品10％丙類（醫保外）100％特殊檢查如CT、MRI、彩超等20％免疫類項目：乙型肝炎，E抗原，E抗體；C反蛋白，補體，免疫蛋白的測定，梅毒血清學檢查，CEA、AFP、HIV檢測等根據具體情況，一般不予以報銷，屬于自費部分，且與交通事故受傷關聯性不大。特殊國產醫用材料20％特殊進口醫用材料40％動態監測項目、高壓氧艙治療10％價格在200元以上的醫技、臨床診療項目（不含手術費）10％車險人傷案件醫療核損項目參考床位費最高30元/天，多余部分扣除生活用品、用具100％電視、電話、空調費，健康教育費等100％各種自用保健、按摩、檢查和治療器械100％各種美容、保健、功能鍛煉、中醫氣功療法等100％損壞公物賠償費100%膳食費