內蒙古自治區三級醫院醫院

評審標準實施細則解讀王彩聲提要實施細則內容解讀評審方法與流程2.1.3.1建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。【C】 1.與基層醫療機構合作開展預約轉診服務，有規范，有流程。

2.有與基層醫療機構預約轉診協議?！綛】符合“C”，并

1.有提高轉診治療的相關培訓和指導。

2.信息系統支持病歷資料協同傳輸?！続】符合“B”，并對預約轉診情況進行分析評價，持續改進轉診工作。讀懂標準標準之間的內在邏輯關系標準的重點內容（如何準備）全面質量管理的基本工具：PDCA

循環（戴明環）計劃Plan檢查Check處理Action實施DoPDCAPDCPDPABCD有持續改進措施落實有監督、檢查、結果能有執行有制度、規章、流程優秀一般水平以上一般水平低于國家規定、行業標準起點PDCA重點1執行檢查再執行問題原因計劃重點2重點1：計劃（P）→執行（D）計劃（P）：法律法規、規章制度、治療指南、技術規范、操作流程、實施方案、預案等（循證醫學、下發存在形式、院科兩級）；培訓：計劃、內容、記錄、簽到、考核；考核：標準、辦法、記錄；評價：評價指標體系、效果評價；演練：培訓、演練、分析（歸因）、整改；執行（D）：記錄；重點2：檢查（C）→再執行（A）檢查、督導：記錄、發現問題；分析：怎么分析、原因、措施？再執行（如何落實）：責任部門、責 任人等。分析問題的基本工具因果分析圖流程圖控制圖因果分析圖因果分析圖（簡稱因果圖），又稱為魚骨圖（Fishbone）。因果圖是一種由結果找原因的方法，即根據反映出來的質量問題（結果）來尋找原因，然后有針對性采取措施，解決質量問題的方法。探討一個問題產生的原因要從主要原因到原因，從大到小，從粗到細，尋根究底，直至能具體采取措施為止。原因4：設備原因3：財力魚骨頭原因2：環境原因1：人力質量結果繪制因果分析圖時注意事項1、原因分析應當細到能采取措施為止。2、主要原因又包括許多具體原因，因此，必須層層深入，找到具體關鍵環節。3、畫出因果分析圖，找出主要原因后，再定出措施去解決。Analyze診斷方法人魚骨圖流失率設備材料環境X-變量C-常量N-噪音病人不需要用藥C病人診斷不明C隔天取藥C手工處方X溝通X員工態度X3藥價高C醫生處方X4初診/復診病人X1病人沒時間 C病人沒時間X2電腦故障C軟件C特殊檢查C藥品缺貨X18檢驗材料按批購買C排隊等候長X5等候環境嘈雜N標識不清X6病人秩序N高峰時間段X7收費劃價地點分離X分析羅列出所有影響的因素等待時間醫師病人CT設備資料方法環境醫師的在崗人數醫師的操作水平醫師的讀片出報告的速度病人的類型病人到達的時間病人的自我準備情況病人的藥物過敏反映CT掃描的速度圖像的處理速度圖像重建及后處理掃描流程介紹與CT檢查相關科室的分布情況介紹CT檢查的注意事項及準備掃描部位增強掃描預約登記的方法高峰時段工作量設備開機時間及使用率與CT相關科室的分布流程圖流程圖：1、明確和細化過程，指導行動

2、尋找問題或不足手段。流程圖DMAIC門診檢查申請CT掃描病人到CT室登記、繳費選擇Protocol進行掃描治療結束手術或病理學印證醫生選擇治療方案胸科醫生診斷影像診斷報告三名醫生判斷圖像質量定義框架型流行圖病人到達登記室病人進入掃描室掃描開始檢查結束病人離開CT檢查所花費的總的時間登記時間準備時間真正掃描的時間流程中的每一步都會影響到檢查所花費的總的時間現狀測量影響的因素有哪些呢？——通過流程圖分析開檢驗單劃價付款采血樣將血清注入檢驗孔溫箱放置30分鐘添加顯色劑分離血清放置半小時判定陰陽性溫箱放置20分鐘和參照孔對比觀察如何優化流程：某些操作和審核能否被省略或合并？某些操作能否由其他人員執行（在有適當的陪訓前提下）？操作地點、操作人員、設備儀器或其他資源能否變動？是什么原因引起工作或服務延誤，如何減少或消除？目前流程中的“瓶頸”有哪些？它們是如何發生的？發生的時間和地點？完成各項服務營運程序所花費的平均時間是多少？其變異程度（標準差）有多大？是否存在時間、材料或步驟的浪費？質量控制圖控制圖是把數理統計學原理應用于質量管理，反映醫療過程中質量的中心趨勢與離散的變化，以便及時發現超限的異常狀態，從而起到質量控制作用。質量控制圖

平均住院日、出入院診斷不符合率、X光片廢片率、處方不合格率、漏診和誤診率、交叉感染率、無菌手術感染率、醫療差錯事故發生率等影響醫院管理質量的指標。內容框架第一章堅持醫院公益性（新增）第二章醫院服務第三章患者安全第四章醫療質量管理與持續改進第五章護理質量管理與持續改進（單設）第六章醫院管理第七章醫院服務能力評價（新增）第八章醫院日常統計學評價指標（新增）第一章至第七章各章節的條款分布章節條款核心條款（★）第一章堅持醫院公益性631334第二章醫院服務833385第三章患者安全1025264第四章醫療質量安全管理與持續改進2716337927第五章護理管理與質量持續改進530532第六章醫院管理11601076第七章醫院評價及技術指標3387合計7042963648第一章至第六章獲得通過的要求項目類別第一章至第六章標準條款其中：50條核心條目C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%各級醫院評審結論分為甲等、乙等、不及格結果判定的依據判定原則是要待到“B—良好”檔者，必須先符合“C—合格”檔的要求；到“A—優秀”，必須先符合“B—良好”檔的要求。C合格檔A優秀檔B良好檔第一章堅持醫院公益性核心條款4條（★）1.3.1.1將對口支援縣醫院和鄉鎮衛生院（以下簡稱受援醫院）及支援社區衛生服務工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1.4.2.1建立健全醫院應急管理組織和應急指揮系統，負責醫院應急管理工作。1.4.3.1開展災害脆弱性分析，明確醫院需要應對的主要突發時間及應對策略。1.4.3.2編制各類應急預案內容：六節一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求：強調規模適宜，不鼓勵盲目擴張床位；急診體系建設對臨床科室一、二級診療科目有明確規定；醫技科室設置有明確規定；二、科學規范的醫院內部管理機制：【落實點】堅持醫院公立性，把維護人民群眾權益放在第一位；規范地開展住院醫師規范化培訓，做好基地建設；【落實點】推進規范診療、臨床路徑和單病種質量控制優化服務系統與流程：體現在平均住院日、診療等待時間系統調研找到瓶頸問題措施整改執行《國家基本藥物應用指南》《國家基本藥物處方集》三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作

等政府指令性任務：（★）【落實點】

對口支援、人才培養、傳染病防治、院前院內綠色通道管理、健康教育、雙向轉診、統計工作的執行力四、應急管理：（★）【落實點】

各種應急預案、組織體系、演練、停電時間對策、應急物質的儲備。五、臨床醫學【落實點】

教學、培養縣級骨干、指導下級醫院、推廣適宜的技術六、科研及其成果：【落實點】

制度、措施、條件

重點學科建設

科研項目與成果

成果轉化

藥物研究第二章患者安全強調突出各種服務流程的科學設計與優化（重點3前面）內容：八項服務一、預約診療服務【落實點】多種形式的預約診療、分時段預約、中長期預約逐步實現慢性病的管理系統制度與規范二、門診流程管理【落實點】優化門診布局結構，改善患者就醫體驗；公開出診信息，保障醫務人員按時出診；突發時間預警機制和處理預案；調配醫療資源，做好協調配合；開展多學科綜合門診；晚間門診和節假日門診；三、急診綠色通道管理【落實點】布局、設備設施符合要求，實行7×24小時服務；配備醫護人員；檢診、分診、首診負責制，救治急危重癥患者：（★）重點病種的急診服務流程與規范：（★）應急醫療救援預案，搶救工作流程，保障綠色通道暢通；四、住院、轉診、轉科服務流程管理【落實點】改進服務流程，方便患者；危重患者應先搶救并及時辦理入院手續；個性化服務和幫助（如：分時段結帳、床邊辦理出院手續）；為患者提供連續醫療服務；五、基本醫療保障服務管理【落實點】嚴格收費服務管理，減少患者預付，方便患者就醫；公開醫療價格收費標準和基本醫療保障支付；保障人員的權益，強化參?；颊咧橥?；七、投訴管理【落實點】實行“首訴負責制”，設立或制定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人；（★）妥善處理醫療糾紛；（★）公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案；根據患者和員工的投訴，持續改進醫療服務；對員工進行糾紛防范及處理的部門培訓；八、就診環境管理【落實點】就診接待、引導’咨詢服務；明顯、易懂的標識；環境情節、舒適、安全；執行《無煙醫療機構標準（試行）》；落實創建“平安醫院”九點要求；第三章患者安全強調： 患者安全十大目標、確保患者安全4條核心標準（★）3.1.2.1在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3.3.3.1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。3.6.2.1嚴格執行“危機值”報告制度與流程。3.9.1.1有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。一、嚴格執行查對制度，準確識別患者身份【落實點】對患者施行唯一標識（醫?？?、新農合卡、身歷號）管理★嚴格執行查對制度，應同時使用2種方法核對患者實施有創診療活動前，實施者親自對患者或家屬告知善關鍵流程的患者識別措施，健全交接制度（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）★使用“腕帶”作為辨識患者的有效手段（手術患者、重癥患者、意識神志不清患者）二、建立醫務人員之間有效溝通程序正確執行醫囑【落實點】在常規診療活動中，醫師是以書面形式下達醫囑★在重癥患者實施緊急搶救時，可以口頭方式下達臨時醫囑對醫師下達的口頭醫囑，護士應完整復述以獲得確認，經雙人核查后執行，事后再及時補記書面醫囑三、執行手術安全核查，防止手術患者、部位及術式發生錯誤【落實點】★制定“手術安全核查”“手術風險評估”制度與可執行工作流程（手術醫師、麻醉師、巡回護士共同實施再次核對）★制定“手術部位識別標示制度”與可執行工作流程針對：雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術

四、執行手衛生規范，

落實醫院感染控制基本要求【落實點】正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施；嚴格遵循手衛生“六步法”程序洗手；★院感部門加強手衛生設備和洗手依從性監測五、規范特殊藥物的管理，提高用藥安全【落實點】嚴格執行麻醉、精神、放射性、毒性等藥品的使用與管理制度：（藥房、病區、麻醉、放射、檢驗、病理等科室）高危藥品—單獨存放，毒麻精放—上鎖保管、警示標識；嚴格執行高濃度電解質、聽似（看似）藥品的儲存；處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認；六、建立臨床“危急值”報告制度【落實點】★建立臨床“危急值”報告制度與可執行工作流程（檢驗人員→科室醫護人→主管醫生）建立醫院“危急值”項目，包括：血鈣、鉀、糖、血氣、白細胞、血小板計數、血紅蛋白、凝血酶原時間、肌酐、尿素氮、心肌酶譜等指標七、八：防范與減少患者跌倒/墜床、壓瘡發生【落實點】★建立患者跌倒/墜床、壓瘡管理的相關制度、預案和處理流程；★對有跌倒/墜床風險的患者（如兒童、老年人、神志不清等患者），使用警示標識和防范措施；制訂壓瘡診療及護理規范：九、主動報告醫療安全（不良）事件【落實點】★制定“醫護人員主動報告醫療安全不良事件的”制度、逐級上報的流程：（個人→科室負責人→職能部門→院部領導→中國醫院協會網站）制定“鼓勵醫務人員主動報告醫療安全不良事件”的激勵措施（提倡不以懲罰為手段）；十、鼓勵患者參與醫療安全活動 【落實點】★為患者及其家屬提供針對性的疾病與健康知識，協助患者對診療方案做出正確理解與選擇；主動邀請患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等；第四章醫療質量管理與持續改進質量管理的章節權重占三分之二以上質量的縱向評價一、醫療質量管理組織二、醫療質量管理與持續改進三、醫療技術管理四、臨床路徑和單病種質量管理與持續改進五、住院診療管理與持續改進六、手術治療管理與持續改進二十六、其他特殊診療管理與持續改進二十七、病歷（案）管理與持續改進臨床科室塊狀評價七、麻醉管理與持續改進八、重癥醫學管理與持續改進九、感染性疾病管理與持續改進十、中醫管理與持續改進十一、康復治療管理與持續改進十二、疼痛治療管理與持續改進十三、精神科疾病的管理與持續改進（可選）醫技科室質量塊狀評價十四、藥事和藥物使用管理與持續改進十五、臨床檢驗管理與持續改進十六、病理管理與持續改進十八、輸血管理與持續改進二十、介入診療管理與持續改進二十一、血液凈化管理與持續改進二十二、醫用氧艙管理與持續改進（可選）二十三、臨床營養管理與持續改進二十四、放射治療管理與持續改進（可選）二十五、其他特殊診療管理與持續改進關注點醫院與科室兩級質量管理的作用；質量檢測指標數據的應用；持續質量改進的機制

組織框架圖

（醫療質量問責制）

院長—質量管理第一責任人↓院辦公專題會議2次/年各質量委員會—質量、倫理、藥事、院感↓病案輸血和護理等；質量管理部門↓職能部門—年度計劃、協調機制、定期評價；↓科主任—科室醫療質量第一責任人；↓科室質量與安全小組—科主任、護士長、骨干等年度計劃、定期上報；改進計劃制度規范科室質量與安全小結檢查指標培訓規范制定質量管理計劃完善制度和流程嚴格遵守臨床診療指南和技術操作能夠運用質量管理方法與工具進行持續質量改進對本科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施組織科室人員參加質量與安全培訓對本科室質量與安全指標進行資料收集和分析醫院質量數據庫重點感染手術治療臨床路徑與單病種醫院感染患者安全各?？浦笜酸t院質量數據庫臨床路徑統計工作：定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發癥、死亡率等指標的統計分析。醫院質量數據庫

數據庫除一般常規數據外，至少應包括下列有關數據：合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術期管理與手術分級管理、各類手術與介入操作及并發癥、麻醉操作、醫院感染、病歷質量、急危重癥管理、醫療護理缺陷與糾紛、患者滿意度等。職能部門能夠運用數據庫開展質量管理活動。住院科室質量監控指標住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數等；患者安全類指標；單病種質量檢測指標；合理用藥監測指標；醫院感染控制質量監測指標；甲級病例率；平均住院日；手術科室質量監控指標住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數；手術后并發癥例數；手術后感染例數（按“手術風險評估表”的要求分類）；圍術期預防性抗菌藥的使用；單病種過程（核心）質量管理的病種。麻醉科麻醉與疼痛質量數據庫（6項指標）麻醉工作量：個中麻醉例數、心肺復蘇例數、麻醉復蘇室例數等；嚴重麻醉并發癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發梗阻、出麻醉復蘇室全身麻醉患者Steward評分大于4分的例數等。急診科接受急診診療總例數與死亡的例數。進入急診搶救室總人數與死亡例數。急診分診與急診就診患者例數之比。急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性胸、腹腔內出血、開放性骨關節損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時間（即：自到達急診科至獲得專業性治療的時間，door-to-needletime）急診高危患者收住院比例（%）。急診創傷患者實施“嚴重程度評估”進入急診搶救室總人數與死亡例數。重癥醫學科（9）包括：

菌藥物臨床應用相關指標、非預期的24/48小時重返重癥醫學科率、呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生率、中心靜脈導管相關性血行性感染率、導尿管相關的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發生率、各類導管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數等。中醫與康復：質量與安全指標病理：切片質量、診斷質量等臨床檢驗：室內質控、室間質控、POCT等藥事管理：藥品質控、高危藥物、特殊藥物、急救藥物、處方審核等精神科：約束、隔離、聯合治療等持續改進1、怎樣體現：質量指標數據質量檢查結果

2、怎樣改進：運用質量管理工具和方法開展

CQI（持續質量改進）項目；

PDCA第五章護理管理與質量持續改進第六章醫院管理

內容：十一部分一、依法執業：核心條款按登記診療科目執業，醫院及科室命名規范，無院中院遵章守法，規范執業（★）開展法律法規教育衛生技術人員全部具有執業資格（★）醫療機構校驗與醫療廣告規章制度和崗位職責二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制：落實三重一大；醫院管理組織機構設置，崗位職責和決策執行機制，管理問責制；工作制度和流程；效能建設，實行目標管理責任制；信息傳達和溝通協調機制；管理技能培訓，掌握管理技能；醫院運行與醫療業務指標體系；三、依據醫院的功能任務，確認醫院的發展目標和中長期發展規劃：明確醫院的功能任務與目標制定醫院中長期規劃與年度計劃醫院總體發展建設規劃醫院減租符合國家建設標準和消防規范四、人力資源管理與人才隊伍建設：人力資源管理部門，人事管理制度人力資源發展規劃、配制方案、人力梯隊建設計劃衛生專業技術人員配置及其結構專業技術人員具備相應崗位的任職資格人員緊急替代機制專業技術人員資質的認定與聘用外來短期工作人員的技術資質管理專業技術人員崗前培訓制度住院醫師規范化培訓專業技術人員繼續教育制度重點?？频膶W科建設和人才培養重點?？茙ь^人執業安全防護五、醫院信息化建設（重點4）是醫院現代化管理的主要內容一把手工程直接相關：指明確要求利用信息系統的內容；間接相關：分為“統計”和“輔助”兩類；統計：可以利用信息系統統計相關數據指標的內容；輔助：利用建設相應信息系統可以幫助醫院提高相應指標的通過概率；堅持醫院公益性直接相關1、明確提出需要有信息化支持臨床路徑管理；間接相關 統計

1、醫療資源的配比，如病房護士與開放床位之比， 科室主任正高職稱之比、患者平均住院天數與床位使 用率等；

2、對重癥醫學床位占比有嚴格的考核要求；

3、對于門診和住院特需醫療資源有嚴格的限制；

輔助

1、縮短平均住院日和保持適宜的床位使用率；

2、通過各種措施實現優化各種流程、實現流程再 造；醫院服務直接相關

1、信息系統實現預約及門診的管理和流程優化；

2、信息系統支持病歷資料的協同傳輸間接相關

統計 要求預約就診比例達到一定比例； 輔助

1、對優化預約及門診可以通過信息化方式提供輔助 手段；

2、可以對門診資源優化及協調提供信息化管理方 式；患者安全直接相關 要求信息系統能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有相應的提示方式；間接相關

輔助

1、對不同患者有相應唯一標識的身份識別方式可以 通過信息方式來實現；

2、對科室有轉科交界登記可以通過信息化方式記；

3、對醫囑的轉抄、執行核對、配伍禁忌檢查等都可 以通過信息化方式輔助提高效率和質量；

4、要求醫院不良事件直報系統與衛生部《醫療安全 （不良）時間報告系統》建立網絡對接；醫療質量管理與質量持續改進直接相關

1、要求數據庫包含各種主題的管理與統計分析

2、要求有臨床路徑與單病種質量管理與檢測手段

3、要求有住院病歷質量監控與評價的信息化系統；

4、要求有縮短平均住院日的具體措施，利用信息化手段合理配置醫療資源；

5、要求有功能全面的檢驗、影像、血庫、供應室和病案管理系統；間接相關

統計

1、對臨床路徑的入組率和完成率有明確要求；

2、對手術麻醉的麻醉醫師、手術臺、護理人員、復 蘇室等之比有明確要求；

3、對急診的醫師、護理人員及結構有明確要求；

4、對重癥醫學的醫療資源配備有明確要求；

5、對抗菌藥物合理使用率、門診住院患者使用率有 明確要求；

6、對中醫專業、中醫病區床位數、中醫病床使用 率、中醫治療率等多個指標有明確要求；

7、對醫療質量與安全監控相關指標有明確要求；

8、對藥師的配比有明確要求；

輔助1、要求對提供臨床診療指南等知識庫；2、要求有醫療質量控制和安全管理信息數據庫；3、要求單病種指標信息能從醫院信息系統中自動提?。?、要求抗菌藥物使用符合相關規定；5、要求甲級病歷率達到一定標準，無丙級病案；6、要求有縮短平均住院日的具體措施，達到控制目標；7、對手術的過程及管理有相應要求；8、對麻醉分級授權及知情同意書有相應要求；9、要求對各類藥品管理和使用應符合相應指標；10、特別提出要對抗菌藥物臨床應用的管理、監測和分析；11、完善病歷病案管理，使病案信息準確全面；護理管理與質量持續改進間接相關

統計 對護理人力資源的配備有明確要求醫院管理直接相關

1、要求醫院有HIS、HRP、DSS、CIS、EMR、LIS、 CP、預約掛號等系統；

2、醫院信息系統需符合國家醫療管理相關規范、 實現信息共享和信息交換；

3、信息系統需要實現權限分級管理，符合安全保 護等級要求；間接相關 統計 要求各級各類衛生技術人員配比合理；熱點系統抗菌藥物管理系統臨床路徑管理系統合理用藥與處方點評系統檢驗管理系統及影像管理系統電子病歷與質量控制管理預約及一卡通LISPACS決策支持系統血庫管理系統六、財務與價格管理“統一領導，集中