母兒血型不合新生兒溶血癥

新生兒溶血癥原因感染性溶血宮內感染、新生兒感染、敗血癥微血管病性溶血產科因素（血腫、產傷、窒息）酸中毒、RDS、低血容量、低體溫免疫性溶血母兒血型不合遺傳性溶血G6PD缺乏、地中海貧血等低出生體重兒消化道梗阻母乳喂養原因不明

母兒血型不合溶血癥發病率

Rh陰性人群在歐美人中較多，白人占15%，黑人占5%。我國的Rh陰性人群主要分布在西北、西南等地的少數民族地區，約占5%，漢人占0.26-0.4%。Rh溶血癥占母兒血型不合溶血癥的16%ABO溶血癥在我國是常見病，約占新生兒疾病之3%左右，占新生兒溶血癥的比率各家報道不一,多數報道占第三位。占母兒血型不合溶血癥的86%發病機理

母子間血型不合而產生同種免疫性溶血

當胎兒由父親方面遺傳來的血型顯性抗原恰為母親所缺少，此抗原通過胎盤絨毛進入母體，使母親產生免疫抗體，再通過胎盤絨毛進入胎兒血循，在胎兒體內引起特異性抗原抗體反應，導致胎兒紅細胞破壞而出現溶血、貧血、水腫、紅細胞增多癥、膽汁淤積、含鐵血黃素沉積、心臟肥大、心力衰竭、死胎、新生兒溶血、核黃疽、死亡和腦性癱瘓等一系列癥狀。血型抗原的遺傳機理血型是人體一種遺傳性狀，受基因控制。血型抗原是由紅細胞膜上的特異性蛋白抗原所決定?？乖疵系聽柗蛛x及自由組合遺傳定律進行遺傳目前人類有400多種血型抗原，分為26個血型系統，每個血型系統在遺傳上彼此是獨立的，每一種血型抗原都只與其相應的抗體起免疫反應

常見的血型系統ABO血型系統Rh血型系統其他KiddDuffzMNKell等ABO血型遺傳以A、B、0三個復等位基因存在于第9對染色體上每個人都具有三個基因中的兩個，A、B為顯性基因，0為隱性基因子代由雙親各得一個遺傳因子，就可以產生6種不同的基因組合(AA、AO、BB、BO、AB、OO)。

血型表現型指其本身的顯性基因，如A、B、AB、O血型遺傳型指其親代雙方的基因（顯性+隱性）,如:表現型為AB，則遺傳型為AO/BO、或AB/BO、或AO/AB或AB/AB

Rh血型遺傳

由第一對染色體上3對等位基因所決定，即C與c、E與e、D與d(d為隱性基因）每條Rh染色體上的3個基因作為一個整體傳給下一代每3個基因連鎖在一起稱為Rh基因組合體。三對基因組合成8種不同形式的基因組合體：CDe、cDE、cDe、CDE、Cde、CdE、cde、CdERh血型的檢查只能測出其表現型如CcDEe，但不能測出基因組合體的遺傳型如CDe/cDE，需經家系調查來確定，可出現36種Rh血型遺傳型。。

免疫反應免疫是機體的一種保護性生理反應，作用是識別自己和非己，排除抗原異物，維持肌體內環境平衡和穩定

功能抗原正常免疫反應異常免疫反應過高過低防御感染外源性抗感染或防止變態反應免疫缺陷其他抗原入侵自我穩定內源性清除衰老、死自身免疫-外源性亡、損傷的細胞免疫監視內源性消滅突變的細胞-腫瘤形成外源性

抗原一種能刺激機體的免疫系統發生特異性免疫反應的物質。抗原有兩種特性：1.免疫原性-刺激機體產生抗體或/和致敏淋巴細胞的性能。2.反應原性-和相應的抗體和致敏淋巴細胞發生特異性結合性能。血型物質一種由多糖和多肽組成的雙糖結構的物質，血型物質→H物質→A、B抗原血型物質及H物質是構成A、B抗原的底物血型物質存在于紅細胞、組織細胞及體液中，如血清、唾液、羊水、汗、尿、乳汁、絨毛細胞等，在胎兒37天即可檢出也存在于自然界某些動植物中。血型物質可中和抗A、BIgG抗體是肌體受到抗原刺激后在血漿或體液中產生的一種抵抗血型抗原的物質，即血清中的免疫球蛋白。人體中的免疫球蛋白有五種：IgG、IgM、IgAIgE、IgD，只有IgG能通過胎盤。與圍產期溶血癥發病有關的主要是IgG抗原抗體反應方式沉淀反應溶血反應在補體參與下產生溶血凝集反應分為兩個步驟:一致敏，抗體附著在紅細胞膜上二凝集，致敏紅細胞之間凝集成塊。

ABO血型抗原及抗體由多肽及多糖組成的糖蛋白復合物，前者發揮免疫原性，后者決定其反應原性。每個紅細胞膜上都含有大量的A型或B型抗原ABO系統有“天然抗體”和“免疫抗體”，前者主要由自然界存在的血型物質刺激產生，主要是IgM，后者主要是由輸血和妊娠刺激產生，主要為IgG，ABO血型的抗體往往混有IgM及IgG兩種抗體Rh血型抗原及抗體

抗原屬脂蛋白，每個紅細胞膜上有抗原結合點2-20萬個。5種抗原分別有其相應的抗體。如被檢紅細胞分別與5種抗體血清發生凝集，說明該細胞上有5種相應的抗原即CcDEe，其他表現型依此類推在等位基因上只有一個基因顯示凝集時則為純合子如CC，但由于d抗原為隱性基因，故當被檢紅細胞與相應抗D血清發生凝集時只用l個D表示，而不產生凝集時以dd表示。一般正常人血清中無Rh抗體，是抗原通過免疫反應產生在缺乏該抗原的人血清中

胎一母出血正常妊娠期胎兒及胎盤生長發育過程中胎兒紅細胞經胎盤進入母體血循環現象妊娠期母、子循環僅為單層合體細胞所分開，隨著胎盤的生長擴大，合體細胞變簿，絨毛毛細血管擴張，有少量血液漏出至母血循環。研究資料顯示自妊娠2個月時約有5-15%孕婦血中可找到胎兒紅細胞。妊娠中約10-20%孕婦血中可發現胎兒紅細胞0.1一30m1。影響胎—母出血因素主要發生在胎兒娩出或胎盤剝離時流產、宮外孕、妊高征、外倒轉術、產前出血、羊水穿刺(刺入胎盤)等都可增加胎一母出血的發生率及出血量。實驗證明lmlRh陽性血即可使Rh陰性孕婦致敏，致敏后，再次抗體產生只需0.1-0.2m1Rh陽性血。1

ABO溶血癥的免疫特點

1.ABO溶血癥約50%發生在第一胎的新生兒，這是由于A(B)抗原物質在天然動植物中存在，母親孕前已接觸（微生物感染、注射疫苗、抗毒素等）產生抗體。2.多見于0型產婦所生的A型或B型新生兒。原因是O型婦女的天然抗體中主要含IgM和IgG，而A型、B型產婦的天然抗體中主要含IgM。

0型產婦是發生溶血癥的獨立危險因子。

3.同樣是含高免疫抗體的母親，有的嬰兒發病，有的不發病，這與新生兒血型抗原的強度及血漿中血型物質多少有關。血型物質能中和抗體，減輕病情。4.母兒血型不合者多見，占孕婦的15%。但造成溶血癥的相對較少，黃疸出現較晚，多在生后2-3天，多數不嚴重，因為抗體進入胎兒體內后，可被胎兒體內血型物質中和，其次胎兒紅細胞抗原位點少，抗原性弱。5.少數發病嚴重，與抗體的多少、IgG亞群和吞噬細胞的黏附功能有關。Rh溶血癥的免疫特點

1.與抗原的強弱有關Rh系統的5種抗原的強弱順序：D＞E＞C＞c＞e,所以臨床上以有無D抗原來劃分，有D抗原者為Rh陽性，無D抗原者為Rh陰性其他抗原也可以刺激產生相應抗體，所以Rh陽性母親也可以因為缺乏E、C、e、c抗原而發生圍產兒溶血，如抗E溶血。一些Rh陰性婦女接受過Rh抗原免疫后，血清中可出現2種或2種以上的抗體，其胎兒的溶血病亦比單一抗體嚴重的多。

2.多出現于第二胎所生的胎兒，當Rh抗原第一次進入母體，所產生的初次免疫反應緩慢，常需數月之久。故第一胎所生的新生兒往往還未接觸到抗體，再次妊娠時，相同抗原與抗體在此接觸，可產生大量的IgG。實驗證明lmlRh陽性血即可使Rh陰性孕婦致敏，致敏后，再次抗體產生只需0.1-0.2m1Rh陽性血。3.Rh抗體的產生有三個來源：輸血血型不合的妊娠“外祖母學說”:個別Rh溶血癥發生于第一胎的新生兒，其母親并未接受血型不合的輸血。目前認為可能由于母親接受從外祖母來的Rh陽性紅細胞，因此體內早已產生了抗Rh抗體，因此她所生的第一胎兒即可得病。4.與產婦的敏感性有關。臨床上有時見到Rh陰性婦女多次分娩Rh陽性兒但其血中無Rh抗體。Rh陰性母親懷有Rh陽性胎兒者只有1/20的胎兒發病。據Bowman統計在Rh陰性的1061名孕婦中發生致敏的只占13%。只有那些比較敏感的或胎盤組織不致密的孕婦，受了抗原刺激后才產生抗體。5.ABO血型不合的保護作用Rh血型不合在并發出現ABO血型不合時，往往不發生或少發生圍產兒溶血癥。推理認為是由于胎兒紅細胞進入母循環后，首先與抗A、BIgM結合，發生溶血，并被帶到肝臟內處理，肝臟內免疫細胞少，故降低了Rh免疫的發生。6.病情較ABO溶血嚴重，黃疸發生早1-2天內，容易出現死胎、水腫胎兒。圍產兒膽紅素的代謝能力與遺傳因素、種族差異、環境因素有關黃種人新生兒的膽紅素水平明顯高于白種人和黑種人母乳喂養兒膽紅素水平高于人工喂養兒溶血兒膽紅素代謝的特點

膽紅素產生增加←被破壞的紅細胞顯著增多。肝功能成熟不夠→Y蛋白含量低，酶系統不成熟，不能很好的攝取和形成結合膽紅素。肝臟排泄膽紅素能力不足→肝內淤膽肝腸循環負荷增加←初生時腸內無細菌,沒有尿膽原形成從腸道排出，新生兒小腸腔內β-葡萄糖醛酸苷酶將結合膽紅素分解，從腸道重吸收過多膽紅素重吸收←胎便膽紅素100mg左右，排出不及時。診斷

常用方法少用方法夫婦血型鑒定孕婦外周血胎兒細胞富集孕婦血型抗體效價測定臍血穿刺B超診斷胎兒鏡檢查絨毛羊水中血型物質測定

羊水膽紅素測定新生兒檢查

ABO抗體效價測定

妊娠20-24周測抗體效價無不良產史，抗體效價（-）不作處理有不良產史，抗體效價（-）32-34周復查抗體效價（+）治療中動態監測1次/月ABO抗體效價臨床意義由于ABO血型有天然抗體，故母親血中的抗體效價需很高才對新生兒溶血癥的診斷有意義一般抗體效價在1：128-1：256要警惕胎兒可能有溶血，抗體效價≥1：512說明胎兒有溶血危險有學者報告觀察幾例抗體效價≥1：512的孕婦產后無新生兒溶血發生。所以母體血中有ABO抗體臨床意義較小，但結合其它檢驗結果綜合分析，仍有一定的臨床意義。Rh抗體效價測定

妊娠20周測抗體效價無不良產史，抗體效價（-）32-34周復查分娩后10天復查有不良產史，抗體效價（-）28周復查1次/月分娩后10天復查抗體效價（+）治療中動態監測1次/月分娩后10天復查Rh抗體效價臨床意義

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由于Rh血型抗體只能由人類紅細胞產生，故測定Rh抗體對診斷圍產兒溶血癥意義較大?一般抗體效價在1：32-1：64說明胎兒有溶血危險B超診斷

可顯示部分由于重度溶血造成的組織病理形態的改變：水腫胎兒巨大胎盤心臟擴大心包積液心力衰竭肝脾腫大死胎絨毛和羊水中血型物質的測定羊水ABO血型測定早孕絨毛血型測定都可得到完全符合遺傳規律的血型。采用基因分型技術測羊水中胎兒ABO血型基因及其亞型。臨床意義：及早診斷胎兒血型，才能及早正確診斷母兒血型不合溶血癥，避免一些不必要的干預。

羊水膽紅素測定

羊水膽紅素吸光度分析：＞0.06為危險值，0.03-0.06為警戒值＜0.03為安全值。血球、胎糞污染可影響化驗的準確性。羊水膽紅素含量測定：妊娠36周后，羊水膽紅素含量正常值為：0.51-1.03μmol/L,≥3.42μmol/L為危險值。新生兒檢查

膽紅素測定(TSB)新生兒血常規新生兒血清學檢查膽紅素測定(TSB)

1）臍血膽紅素測定：正常＜54μmol/L(3mg/dl),≥4mg/dl提示病情嚴重2）皮測膽紅素3）血清總膽紅素病理性黃疸指標（北美）足月兒≥220μmol/L(13mg/dl）早產兒≥257μmol/L(15mg/dl)（歐洲）足月兒≥239μmol/L(14mg/dl