1抗菌藥物臨床應用管理

與藥物應用評價2加強醫療機構抗菌藥物

臨床應用管理3醫院減少或避免不合理使用抗感染藥物的對策《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛生部、國家中醫藥管理局、總后衛生部

衛醫發【2004】285號42008年3月19日衛辦醫發〔2008〕48號

《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》

加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理加強對氟喹諾酮類藥物臨床應用的管理嚴格按照抗菌藥物的分級管理制度規定，加強抗菌藥物臨床應用的管理加強對抗菌藥物臨床應用的指導和監管

52009年3月25日衛辦醫發〔2009〕38號

《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》

以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用嚴格執行抗菌藥物分級管理制度加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制

6（一）加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理

---糾正當前過度依賴抗菌藥物預防手術感染的現象

7加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理（1）嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》中關于預防用藥指導原則的有關規定。（2）圍手術期的預防用藥，參照《常見手術預防用抗菌藥物表》選擇用藥。8圍手術期抗菌藥物應用究竟有無作用?圍手術期應用抗菌藥物是預防什么感染？哪些情況需要抗菌藥物預防？怎樣選擇抗菌藥物？什么時候開始用藥？抗菌藥物要用多長時間？外科圍手術期抗菌藥物使用問題全球權威性循征醫學GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）全球權威性循征醫學GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）11外科手術預防用藥目的預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發生的全身性感染。

整個手術期間（從切開皮膚到關閉切口）保持血和組織中有效抗菌藥物濃度，充分覆蓋手術造成的高危污染期,此時手術部位流出的血液和組織液有強大的殺菌活性，能把造成污染的細菌殺滅于立足未穩之際（定植以前）。12切口分類是決定是否需要進行抗菌藥物預防的重要依據,但手術切口的確切分類一般在手術后作出，外科醫生在術前應進行預測，作為決定是否需要預防性使用抗菌藥物的依據。13

類別標準Ⅰ類（清潔）切口手術未進入炎癥區，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創傷手術符合上述條件者Ⅱ類（清潔-污染）手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但

切口無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創傷手術；手術進入急性炎癥但未化膿區域；胃腸道內容有明顯溢出污染；術中無菌技術有明顯缺陷(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）有失活組織的陳舊創傷手術；

切口已有臨床感染或臟器穿孔的手術

手術切口分類14預防性應用抗菌藥物的適應證Ⅰ類切口手術時間較短者盡量不用抗菌藥物一般清潔切口手術即手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染，注意嚴格的無菌技術及細致的手術操作，常不需預防用抗菌藥物。頭頸、四肢的體表手術，無人工植入物的腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切除術、乳腺纖維腺瘤切除術等，大多無須使用抗菌藥物。15預防性應用抗菌藥物的適應證Ⅰ類切口清潔手術，手術范圍大、手術時間長、創傷大、污染機會增加涉及重要器官，一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、骨關節、眼內手術、門體靜脈分流術、脾切除術等）Ⅰ類切口清潔手術病人有感染高危因素（糖尿病，營養不良、免疫低下，高齡）Ⅰ類切口清潔手術使用人工材料或人工裝置的手術16預防性應用抗菌藥物的適應證Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術：上、下呼吸道,上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，如經口咽部大手術、經陰道子宮切除術、經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創傷手術。由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。嚴重污染的Ⅲ類切口及Ⅳ類切口，應治療性使用抗菌藥物，不屬于預防用藥。17怎樣選擇預防用抗菌藥物？18圍手術期選藥的原則臨床圍術期選藥要結合手術部位常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素，原則上應選擇相對廣譜，效果肯定，(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價格相對低廉的抗菌藥物頭孢菌素類抗菌藥物為首選頭孢2代對G+球菌和G-桿菌都具有強的殺菌活性，特別適用于清潔-污染手術的預防19圍手術期預防用藥的選擇應注意：氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇應特別注意一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術大環內酯類藥屬抑菌劑,一般不作為預防用藥20圍手術期預防用藥的選擇應注意：病人對β-內酰胺類藥物類過敏

G+球菌（葡萄球菌、鏈球菌）→克林霉素

G-桿菌→氨曲南萬古霉素一般不做為預防用藥耐甲氧西林葡萄球菌發生率高的醫療機構，如進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。什么時候開始用藥？抗生素給藥時機與手術感染率的關系給藥時間定義與描述SSI發生率早期手術前2-24小時3.8%術前手術前2小時內0.6%術中手術開始后0-3小時1.4%術后手術開始后3-24小時3.3%抗生素應該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導開始時使用2847例選擇性清潔或清潔污染切口ClassenDC,etal.NEJM1992;326(5):281~286

細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥48

72h數小時從10余小時到數10小時用藥時機不同，用藥期限也應有不同

首劑用藥時機極為關鍵應在手術開始前20～30min開始給藥，保證在發生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度(>MIC90)

在手術室給藥而不是在病房給藥應靜脈給藥,20～30min內滴完,不宜放在大瓶液體內慢慢滴入,否則達不到有效濃度。肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用圍手術期抗菌藥物應用方法25抗菌藥物用多長時間？26圍手術期抗菌藥物應用方法手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時常用

-內酰胺類抗生素半衰期為1～2h，若手術超過３～４h，或失血量大(>1500ml)，應給第２個劑量，必要時還可用第３次，如選用半衰期長達7～8h的頭孢曲松,則無需追加劑量27圍手術期抗菌藥物應用方法接受清潔-污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據患者情況酌量延長，原則上最多不超過72小時，延長用藥并不能進一步提高預防效果。結直腸手術除術中預防用藥外，術前1d分次口服不被吸收的腸道抗菌藥物(新霉素、慶大霉素、紅霉素等)3～4次,便能在手術日將腸道細菌濃度降到最低，不宜連用3天。28短時間預防性應用抗菌藥物的優點

減少毒副作用不易產生耐藥菌株不易引起微生態紊亂減輕病人負擔減少護理工作量29預防用藥易犯的錯誤

適應證的掌握時機不當時間太長選藥不當缺乏針對性起點高用法用量不當30如何評價圍手術期病人抗菌藥物使用合理性？31增加手術部位感染的因素病人因素老年人肥胖營養不良糖尿病免疫系統損害疾病其他因素皮膚病手術因素皮膚未充分消毒緊急情況人工植入手術時間拖延手術技術欠佳未預見的污染術前原因術前過長的準備時間備皮預防用抗菌藥物用量不足環境因素金黃色葡萄球菌在手術室過度活動防腐劑受污染通風不足手術設備消毒不充分

圍手術期病人抗菌藥物使用合理性評價標準合理不合理適應證有無術前給藥時間術前2h內術前>2h或術后術中追加手術時間≥3h即追加手術時間＞4h未追加術后用藥Ⅰ類切口＊不用或24h內停藥時間＞24hⅡ類切口用藥48h內停藥時間＞48hⅢ類切口＊＊用藥3～7天時間＞7天藥物選擇正確不正確單劑量正確不正確每日給藥次數正確不正確溶媒正確不正確聯合用藥有指征，二種有協同作用無指征或使用不正確用藥途經、更換藥品正確不正確＊Ⅰ類切口為清潔手術,通常無須預防用抗菌藥物,須預防用抗菌藥物的病歷可參考此表評價＊＊輕度污染的Ⅲ類切口手術,預防用抗菌藥物的病歷可參考此表評價；嚴重污染或已有感染的Ⅲ類切口手術，按治療性應用抗菌藥物原則進行評價。33應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見（草案）Ⅰ-----概述Ⅱ-----預防手術部位感染Ⅲ-----治療腹腔感染Ⅳ-----肝移植細菌感染的預防與治療Ⅴ-----胃腸科感染的治療Ⅵ-----防治燒傷后感染Ⅶ-----肝臟外科感染Ⅷ-----膽道系統感染的抗菌藥物防治34應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見（草案）Ⅸ------四肢及軟組織感染Ⅹ------急性胰腺炎感染的防治Ⅺ------腎移植感染的預防與治療Ⅻ------神經外科感染ⅩⅢ----胰腎聯合移植術后感染的防治ⅩⅣ----手術后抗生素相關腸炎ⅩⅤ----小腸移植術后感染的防治ⅩⅥ----外科患者呼吸機相關肺炎35應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見（草案）ⅩⅦ-------骨和關節感染ⅩⅨ-------泌尿系統感染ⅩⅩ-------外科患者深部真菌感染的防治ⅩⅪ------手術后肺炎ⅩⅫ------胰腸聯合移植術后感染的防治ⅩⅩⅢ-------心胸大血管外科感染的防治ⅩⅩⅣ--------血管內導管相關感染36抗菌藥物的“局部預防”應用局部抗菌藥物沖洗創腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應將全身性應用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導高耐藥）37內科領域抗菌藥物的預防應用已感染但尚處在潛伏期，以圖阻止其發生防止原有感染的復發（如風濕熱）預防潛伏感染激活高危人群與易感病原體密切接觸后免疫抑制患者機會性感染38預防性應用指征或特定人群高危狀況下的病原體感染

內、兒科１－２種特定菌感染■■霍亂、鼠疫、腦流、結核、風濕熱39以下不應常規預防性應用抗菌藥物：1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者40內科抗菌藥物預防用藥指征綜合病癥或易發感染

預防用藥指征

昏迷1、體溫>38℃2、周圍血象WBC>12×109/L，N>80%3、呼吸道分泌物明顯增加（喉頭痰鳴）4、有多器官功能衰竭5、糖尿病酮癥酸中毒6、心肺復蘇后中性粒細胞減少中性粒細胞<1×109/L重癥肝炎1、肝性腦病2、重度腹水3、使用激素

上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一項者：1、疑有繼發細菌感染2、年齡<3歲或>60歲3、周圍血象WBC>10×109/L,N>80%41（二）加強對氟喹諾酮類藥物臨床應用的管理42

2007年121所醫院喹諾酮類抗菌藥物使用情況品名使用金額（萬元）累積DDD數（萬）強度左氧氟沙星20888.62327.14707.92加替沙星7590.19104.76206.11