自鎖托槽在臨床中的應用

自吸汗槽不需要傳統的不銹鋼繃帶或彈性橡膠環。可以通過將夾芯螺釘、彈簧夾或托槽本身的彈性結構來將環境線的治療方法限制到卡箍的槽溝中。自1935年美國的正畸醫生Stolzenberg發明的方絲弓自鎖托槽矯治器——RussellLock矯治器問世后,這種自鎖托槽已經在正畸界存在了數十年,然而由于各種原因,這種矯治器并沒有得到發展。1972年,美國醫師Wildman設計出第一個滑道式自鎖托槽——Edgelok托槽,并取得商業成功,但其并沒有得到廣泛應用。直到1980年加拿大口腔醫師HerbertHanson設計出SPEED(spring-loaded,precision,edgewise,energy,delivery)自鎖托槽矯治器后,自鎖托槽在正畸臨床中的應用進入了新的時代,此后相繼出現了多種類型的自鎖托槽,表1列舉了臨床應用的各種類型的自鎖托槽矯治器。本文將對自鎖托槽矯治器的特點、分類及臨床常用的幾種自鎖托槽作一綜合概述。1牙固結構的研究眾所周知,牙齒移動主要依靠正畸弓絲的作用力,而弓絲與托槽有多種結扎方式,Harradine指出理想的結扎方式應該具備以下特點:①安全且牢固。金屬結扎絲在這方面有其突出的優勢,而彈力結扎圈在復診間隔時間過長時往往出現力量衰減從而影響結扎效果。②確保弓絲完全入槽且維持穩定狀態。金屬結扎絲由于其不會變形,一旦弓絲完全入槽,其可以實現弓絲力量的表達,而彈力結扎圈由于其力量較弱且容易衰減,所以無法實現弓絲完全入槽并維持穩定狀態。③弓絲與托槽之間低摩擦力。大多數牙齒移動例如整平排齊扭轉、傾斜、頰舌向錯位牙齒,開辟間隙,滑動機制關閉間隙等依賴于弓絲與托槽間的相對運動,所以矯治力必須克服弓絲與托槽間的摩擦力才能實現牙齒移動;而傳統的結扎式托槽,結扎絲或圈對弓絲的結扎壓力會使摩擦力增加,因此必須施加更大的矯治力,而這個矯治力很難控制,往往高于可以引起牙槽骨改建的最適矯治力。過大的矯治力將使牙周膜毛細血管血流阻斷而影響牙齒移動,甚至引起牙根吸收。④結扎方便且迅速。Shivapuja等的研究證實利用金屬結扎絲的結扎速度明顯低于彈力結扎圈,而且結扎絲拆除和安放2根弓絲的時間比使用結扎圈平均延長12min,這就無疑降低了結扎絲的使用率。⑤易于安放彈力鏈。傳統托槽的結扎翼易于安放彈力鏈,而一些自鎖托槽沒有相似的結扎翼不便于安放彈力鏈。⑥能夠維持良好的口腔衛生。有研究證實結扎圈比結扎絲更容易引起菌斑附著,引起牙齦增生。⑦患者感覺的舒適度。結扎圈比結扎絲舒適。由此,總結傳統結扎方式的局限如下:①摩擦力較大;②結扎圈力量易衰減;③結扎絲和結扎圈有時會脫落;④口腔衛生狀況不良;⑤結扎絲臨床操作時間較長。以往很多學者致力于研究如何來降低弓絲與托槽間的摩擦力,如Begg托槽通過圓絲和窄托槽的松弛結扎來降低摩擦力,其代價是對牙齒的控制力降低;傳統托槽可以增強對牙齒的控制力,卻無疑增大了摩擦力;再如磨牙頰面管實質上是滑蓋永久關閉的自鎖托槽,一旦將頰面管掀蓋后,用結扎圈或結扎絲結扎,我們很容易看到磨牙沿著弓絲移動或進行頜間牽引時磨牙很容易旋轉。所以如果能夠同時實現弓絲完全入槽并降低摩擦力,那么僅施加較輕的正畸力即可以使牙齒沿著弓絲移動,并能較好地控制牙齒。顯而易見自鎖托槽通過其獨特的結構可以同時實現弓絲完全入槽并降低摩擦力,這就為臨床帶來不可忽視的效果:①節省支抗。Rajcich等的臨床研究證明,拉尖牙向后可以節省支抗,然而使用傳統結扎式托槽會引起尖牙旋轉從而需要重新排齊。Srinivas的研究中,2個上頜尖牙分別使用傳統結扎式托槽和DamonSL自鎖托槽,利用滑動機制在0.46mm×0.64mm方絲上拉尖牙向后,使用自鎖托槽一側尖牙遠移速度明顯高于傳統結扎式托槽,遠移3mm由16周縮短至12周,同時支抗喪失比傳統托槽少0.3mm,而且尖牙旋轉度從12°減小到8°。拉尖牙向遠中完成后,采用滑動法內收前牙時,雖然弓絲需要在間隙遠中的3個托槽中滑動,低摩擦力的自鎖托槽同樣節省了前牙支抗。②牙齒排齊速度較快。Koenig等的研究證實,低摩擦力保證了嚴重擁擠牙列的快速排齊及間隙關閉,同時弓絲可以完全入槽保證了嚴重錯位牙齒及牙齒沿弓絲滑動時的良好控制。③提高臨床效率。Harradine對比了使用自鎖托槽和傳統結扎式托槽的臨床效果發現,使用自鎖托槽安放或拆除單頜弓絲時可以節省24s,平均療程從23.5個月減少至19.4個月,平均復診時間從16次減少至12次,而2組病例的PAR指數無顯著差異。可見由于自鎖托槽可以實現弓絲完全入槽、摩擦力較低、椅旁操作時間短等優勢受到廣大正畸醫師的歡迎,這些優勢已經通過臨床及實驗研究證實。2被動型自鎖托槽關于自鎖托槽的分類是正畸醫師爭議的話題。根據弓絲對托槽的加力方式,可以將自鎖托槽分為3類:①被動自結扎系統(passiveself-ligating):弓絲納入槽溝后成為一個類似隧道的管腔,托槽本身不會對其內的弓絲主動施力,主要通過高彈性的合金弓絲的形變控制牙齒的三維位置,槽溝與弓絲間的摩擦力極低。此類自鎖托槽包括:Activa,Twinlock,Mobillock,Edgelock,PraxisGlide,CarrièreLX,Damon,SmartClip等。②主動自結扎系統(activeself-ligating):弓絲納入槽溝后,弓絲與槽溝唇方的彈性或非彈性滑蓋接觸,弓絲會受到來自托槽彈性部件持續輕柔的向槽溝底部的推力,此推力可幫助牙齒實現轉矩、正軸,但此時托槽與弓絲間的摩擦力相對比被動自結扎托槽大,但仍小于傳統的結扎絲(圈)結扎托槽。此類自鎖托槽包括SPEED,Quick等。③聯合自結扎系統(interactiveself-ligating):弓絲與托槽之間的作用方式隨著弓絲尺寸及牙齒錯位情況可以在主動與被動間轉換。治療初期矯治器為被動態,矯治力和摩擦力低,治療中后期矯治器為主動態,可以很好的控制牙齒轉矩及角度。此類自鎖托槽的代表是Time,T3和SystemR(In-Ovation)自鎖托槽。關于三種類型自鎖托槽哪一種更有利于臨床矯治,目前學術界尚無一致的結論。3臨床常用的自鎖托槽康復3.1基礎矯治力的測定作為被動式自鎖托槽矯治器代表的發明者Damon描述了這種矯治器的技術理論,其理論基礎是牙齒移動的最適矯治力應該是足以激活細胞活性而不至于大到將牙周膜內血管壓迫閉塞。被動自鎖托槽是各種矯治器中摩擦力最低的矯治系統,因此弓絲無需克服額外的摩擦阻力將較低的矯治力施加到牙齒上,從而減少了額外支抗、輔助擴弓裝置以及拔牙矯治的需要。3.2齒輪三維控制系統這是一種預調試小型化的主動式自鎖托槽矯治器,托槽唇側面附超彈性鎳鈦彈簧夾將弓絲固定在槽溝內,并通過彈簧夾與弓絲間的相互作用提供持續、輕柔的矯正力量及精確的牙齒三維控制。同時為了充分體現這種矯治器的優勢,學者們還研制出與其相適用的弓絲包括Supercable(7根絲編成的多股麻花超彈鎳鈦絲)、Hills弓絲(前牙段為方絲后牙段為圓絲,便于滑動并控制前牙轉矩)和SPEED結束弓絲(方型弓絲唇齦方為斜面,便于安放并很好的控制牙齒轉矩)。3.3弓絲與托槽唇方的作用力托槽寬度小,其表面的彈簧夾易于開閉,僅需要一根類似探針的器械插入彈簧夾表面的孔齦向旋轉即可實現。當使用0.41mm或更細的弓絲時,弓絲與托槽唇方的彈力片無接觸,此時加力方式為被動式,弓絲與槽溝間摩擦力很低,矯治力輕柔;當使用0.43mm×0.64mm以上的弓絲時,弓絲與托槽唇方的彈力片接觸,加力方式為主動式,可以實現牙齒轉矩及角度的精細調整。Thomas等的研究結果表明,Time自鎖托槽在使用方絲時的摩擦力遠遠小于傳統結扎式托槽如TipEdge托槽、預調式直絲弓托槽,卻大于被動自鎖托槽。3.4動態對弓絲不施力的控制此托槽表面的彈力片對弓絲的作用方式也有主動和被動2種。若弓絲不能完全入槽,彈力片可以向頰側彎曲并向弓絲施力使其向托槽槽溝底移動;當彈力片達到其息止位時,變為被動態對弓絲不施力,通過這種主動與被動施力間的轉換,使牙齒沿著弓絲移動到理想位置。此矯治器最大的設計特點是與之匹配的BioForce弓絲,治療始終均為方絲,可以在三維方向控制牙齒。弓絲更換不按其直徑大小,而是通過改變其合金成分,從鎳鈦絲、beta鈦絲到不銹鋼絲,弓絲力值逐漸增大,并保證了其對牙齒的有效控制和最小的摩擦力。3.5傳統粘結翼這種托槽的兩端分別為可以形變的鎳鈦彈力片,弓絲對其施力使其開閉,從而使弓絲納入槽溝。此托槽還包括可以施加傳統結扎方式的結扎翼,所以當牙齒嚴重錯位時,弓絲僅能納入其中一端的彈力片,可以在另一端采取傳統結扎方式使弓絲對牙齒施力,同時便于安放彈力鏈。當牙齒完全排齊整平后,弓絲完全納入槽溝,實現理想的被動自鎖狀態,有利于滑動法移動牙齒。3.6動式自鎖托槽通過以上對自鎖托槽的優勢的描述,我們看到將自鎖托槽應用到舌側矯治技術無疑可以減小摩擦力、加快排齊階段,改善口腔衛生,提高臨床效率、縮短椅旁操作時間等。在2006威尼斯ESLO(Europeansocietyoflingualorthodontics)會議上,最新的2種舌側自鎖托槽矯治器分別為In-Ovation-L(GACInternationalInc,355KnickerbockerAve,Bohemia,NY11716,圖6)和Phantom(GestencoInternationalAB,POBox24067,SE-40022Gothenburg,Sweden,圖7)。綜上所述,自鎖托槽以其較低的摩擦力、便利的臨床操作、患者的舒適度等優勢,得到了廣大正畸醫師的青睞,然而由此帶來的缺點也不容忽視,比如被動式自鎖托槽雖然摩擦力很低,但相應的牙齒控制力不足;一些自鎖托槽設計結構精細,自鎖裝置有可能損壞或變形;一些自鎖托槽使用鏈狀圈不方便;費用較