糖尿病

（diabetesmellitus）定義

多種原因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性紊亂。由于胰島素分泌缺陷和/或胰島素生物作用障礙或二者同時存在致血糖水平升高。慢性高血糖可導致各種組織損傷，特別是眼睛、腎臟、神經系統、心臟及血管的長期損傷、功能缺陷和衰竭。一、糖尿病分類包括臨床分期及病因分類（一）臨床分期指無論病因類型，糖尿病自然病程中血糖控制狀態可能經過的階段：正常血糖:正常糖耐量;高血糖:IGT及/或IFG及/或DM糖尿病發展中的三個過程：不需胰島素治療為代謝控制而需胰島素為生存而需要胰島素

糖尿病病因學分類和臨床分期分期正常血糖高血糖糖尿病分型正常OGTT

IGT／IFG

noInsInsLife

1型自身免疫特發性

2型

IRIns

其他特殊類型妊娠糖尿病（二）糖尿病的病因學分類1型糖尿病:自身免疫/特發性2型糖尿病:胰島素抵抗/胰島素分泌減少其他特殊類型（包括8個亞型）妊娠糖尿病

糖尿病病因分類(WHO,1999)

1、1型糖尿病(胰島β細胞破壞，胰島素絕對缺乏)A．免疫介導性B．特發性（特發性指病因不明、無自身免疫依據、INS可用可不用）2、2型糖尿病：以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足或以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗。3、其他特殊類型糖尿病

A.β細胞功能的遺傳缺陷染色體12肝細胞核因子1α(HNF-1α)基因，即MODY3

染色體7葡萄糖激酶(GCK)基因，即MODY2基因染色體20肝細胞核因子4α(HNF-4α)基因，即MODY1

線粒體DNA常見為tRNAlLeu(UUR)基因nt3243A→G突變其他MODY的病因有遺傳異質性。已定位6種突變基因：MODY1~6MODY1:肝細胞核因子-4aMODY2:葡萄糖激酶MODY3:肝細胞核因子-1aMODY4:胰島素促進子因子-1MODY5:肝細胞核因子-1bMODY6?:NeuroD?

為B細胞功能缺陷糖尿病之一,常染色體顯性遺傳特點,即單基因突變至胰島B細胞功能遺傳缺陷引起的糖尿病。

特點:1.有2型糖尿病表現，診斷糖尿病時<25歲。

2.至少5年內不用胰島素治療。

3.無酮癥傾向。

4.FCP≥0.3nmol/L,Glu刺激后≥0.6nmol/L。5.有3代或3代以上常染色體顯性遺傳史。

B.胰島素作用的遺傳缺陷A型胰島素抵抗、小精靈樣綜合征、Rabson—Mendenhall綜合征：胰島素受體基因的不同類型突變、脂肪萎縮性糖尿病、其他

C.胰腺外分泌病變：胰腺炎、創傷/胰腺切除術后、胰腺腫瘤腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他D.內分泌疾病：肢端肥大癥、Cushing綜合征、胰升糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺機能亢進癥、生長抑素瘤、醛固酮瘤及其他E.藥物或化學物誘導：

Vacor(殺鼠劑)、戊脘瞇、煙酸、糖皮質激素、甲狀腺激素、二氮嗪、腎上腺素能激動劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、α干擾素F.感染：先天性風疹、巨細胞病毒感染及其他G.免疫介導的罕見類型：僵人綜合征、抗胰島素受體抗體及其他H.伴糖尿病的其他遺傳綜合征

Down、Turner、Klinefelter、Wolfram綜合征、

Friedrich共濟失調、Huntington舞蹈病、

Laurence—Moon—Biedl綜合征強直性肌營養不良、卟啉病、Pader—Willi綜合征及其他4、妊娠糖尿病新分型特點：1.取消IDDM/NIDDM;2.用1、2代替I、II;3.取消營養不良相關性糖尿病;4.取消以往2型糖尿病中肥胖與非肥胖分型;5.保留妊娠糖尿病但含義不同,

新分型包含妊娠糖尿病及妊娠糖耐量降低兩部分。

病因和發病機制（一）免疫介導1型糖尿病由于胰腺B細胞發生細胞介導的自身免疫反應損傷引起。本型起病緩急不一，兒童多較急。成人多緩起。自身免疫標志：胰島細胞自身抗體(ICA)

胰島素自身抗體(IAAs)

谷氨脫羧酶自身抗體(GAD65)

酪氨酸磷酸酶IA-2和IA-2β自身抗體與HIA-ⅡDQ/DR基因連鎖B-細胞破壞的速度快慢有個體差異多數為非肥胖，也可有肥胖自身免疫疾病，如GD、HT、白癜風、Addison病。

（1）分期第一期：遺傳學易感性染色體6p21HLA-DQ/DR編碼基因易感基因(T1D中80-90%)：DQA–52Arg(+)DQB–57ASP(-)

保護基因：DQA–52Arg(-)DQB–57ASP(+)第二期：啟動自身免疫反應病毒感染第三期：免疫學異常①ICA：新診斷T1D：ICA80%(+)6個月~3年后下降。新診斷T2D：ICA(+)者1.5%~8.3%。其中1/2成發展為T1D。②GAD65：新診斷T1D：GAD6560％~96%(+)

敏感性高、特異性強、出現早、持續時間長。③IAA：新診斷DM：IAA（+）40%~50%。④GAD65和ICA皆陽性者:10年后T1D的發生率達50~70%。第四期：胰島B細胞功能破壞。早期Ins分泌的第1相受損，后期Ins的分泌減少。第五期：臨床糖尿病第六期：晚期糖尿病

(2)T1D的臨床特點：①年齡小于30歲②發病較急、癥狀明顯③體型偏瘦④易發生酮癥或酮癥酸中毒⑤空腹及餐后C肽低⑥免疫指標陽性（二）特發性1型糖尿病指在某些人種如美國黑種人跡南亞印度人所見特殊類型研究尚不多，其他種族是否存在也不明

呈1型糖尿病表現而無明顯病因學發現，有胰島素缺乏，無自身免疫的證據；遺傳性強，與HLA無關聯。（二）2型糖尿病糖尿病人群主要部分,分類定義不明確,提示2型糖尿病具有遺傳異質性。今后仍可能不斷地從中分出其他類型糖尿病.(1)遺傳易感性：遺傳傾向已明確。多基因疾病。家族發病傾向。遺傳異質性(geneticHeterogeneity)(表型相同而基因型不同)。同卵雙生的雙胞胎中，2型糖尿病有較高的相同發病機率。(2)、胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：胰島素抵抗(InsulinResistance)：胰島素介導的周圍組織攝取和清除葡萄糖的作用減低。胰島素抵抗：血漿胰島素濃度≈100μU/ml時，維持血糖所需要的外源性葡萄糖量（<150mg/m2/min）。PLASMAGLUCOSE(mg/dl)PLASMAINSULIN(μu/ml)120

100

80

60

40

20

0PlasmaInsulin“INSULINCLAMP”FOR

EVALUATIONOFINSULINSENSITIVITY

8

6

4

2

0TIME（minutes）Plasma

Glucose-60-40-20020406080100120GLUCOSEINFUSION“M”(mg/kg,min)“M”“M”=GlucoseInfusionRate=GlucoseMetabolized

胰島素（分泌）缺陷

正常人：

5~10`早期分泌峰

90`第二分泌峰T2D：早期相缺失或減弱第二時相分泌延緩高峰延遲臨床表現：①第一階段：相對不足分泌量可正常或高于正常；②第二階段：絕對不足分泌量低于正常；③由部分代償轉為失代償狀態。(3)糖耐量異常（IGT）(4)臨床糖尿病

由于Ins生物活性或其效應絕對或相對不足引起。Insulin的生物效應：介導Glucose的攝取、氧化、貯存。抑制糖異生。促進蛋白質合成。促進脂肪合成，抑制脂肪分解及酮體生成。主要效應器官：肝臟、腎骼肌、脂肪組織病理生理三、早期代償性胰島素過多（為代謝綜合征主要病因）代謝綜合征(MetabolicSyndrome)：指多種代謝異常集簇發生在某一個體異常病理生理現象。包括：胰島素抵抗、高胰島素血癥、IFG及/或IGT、高血壓、高TG血癥、低HDL-C血癥、肥胖、MAU、高尿酸血癥及高PAI-1等。胰島素分泌不足肝、肌肉、脂肪組織攝取利用葡萄糖障礙糖原異生增多、肝糖輸出增多蛋白質合成減少，脂肪合成減少，脂肪分解及酮體生成

1、代謝紊亂癥候群：多尿（滲透性利尿）、口渴、多飲、多食、消瘦、生長發育受阻、皮膚瘙癢、視力模糊。2、并發癥或伴發病3、反應性低血糖4、圍手術期高血糖5、無明顯癥狀四、臨床表現

（一）急性并發癥

1、糖尿病酮癥酸中毒(DKA)DiabeticKetoacidosis2、高糖高滲狀態(HHS)Hyperglycemic

Hyperosmolarstatus3、乳酸中毒

4、低血糖

5、感染：皮膚化膿性真菌DM合并肺結核、腎盂腎炎、膀胱炎五、并發癥（二）慢性并發癥：

1.大血管病變：動脈粥樣硬化(Atherosclerosis)

易患因素：肥胖、高血壓、Ins、GH、CALDL-ch↑、VLDL-ch↑、HDL-ch↓器官損害：腦血管病、冠心病、糖尿病性心肌病、高血壓、周圍血管病變

2.微血管病變微血管：微小動脈-靜脈之間(<100um)毛細血管及微血管網。典型病變：微循環障礙；血管瘤形成；微血管基底膜增厚；機制：山梨醇旁路代謝↑

GH↑血液流度改變血小板功能異常凝血機制失調紅細胞2、3一二磷酸甘油酸（2、3-DPG）HbA1c增高(1)、糖尿病腎病：主要病理：毛細血管間腎小球硬化癥。病史>10年者常見。可見于T1D（為其主要死因）T2D（冠心病，腦As、DN）病理類型：①結節性腎小球硬化高度特異性②彌漫性硬化最常見腎損重特異性低③滲出性病變非特異性分期：

I期：腎臟體積增大、GFR升高、入球小動脈擴張、球內壓增加；II期：毛細血管基底膜增厚、AER間歇升高；III期：早期腎病，出現MAU：AER20~200ug/min(N<10ug/min)IV期：臨床腎病；GFR下降、浮腫、高血壓；

AER>200ug/min

尿Alb排出量>300mg/24h

尿蛋白總量>0.5g/24hV期：尿毒癥(2).神經病變：微血管病變及山梨醇旁路代謝增強引起。周圍神經病變運動神經病變單神經病變（動脈神經、外展神經麻痹）自主神經病變：瞳孔改變，排汗異常，胃輕癱，糖尿病腹瀉，體位性低血壓，持續心動過速，糖尿病性膀胱……(3).糖尿病足病因：末梢神經病變；下肢動脈供血不足；細菌感染。表現：足部疼痛；深潰瘍；肢端壞疽。

(4).糖尿病心肌病、營養不良性關節炎

(5).糖尿病視網膜病變病程>10年者：視網膜病、白內障、青光眼、黃斑病、屈光改變、虹膜睫狀體病變；糖尿病視網膜病變的分型單純型表現

I期微血管瘤少量出血點

II期

有硬性滲出(血漿滲出)III期

綿絮狀軟性滲出(纖維層小梗死灶)

增生型

IV期新生血管形成玻璃體出血

V期纖維化增生

VI期繼發性視網膜脫離正常靜脈充盈視盤顳上支視網膜動脈顳上支視網膜靜脈鼻上支視網膜動脈鼻上支視網膜靜脈顳下支視網膜靜脈顳下支視網膜動脈鼻下支視網膜靜脈顳下支視網膜動脈黃斑正常眼底單純型

I

微動脈瘤及出血點出血增多及黃白色硬性滲出增多單純型

II

單純型

III

黃白色棉絮樣軟性滲出增I新生血管增殖型

IV

新生血管及出血點增殖型

V

新生血管網玻璃體出血纖維增殖黃斑水腫

六、實驗室檢查

1、血糖測定：葡萄糖氧化酶法。靜脈血。正常范圍3.9~6.0mmol/L(70~108mg/dl)。

2、葡萄糖耐量試驗：①口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)：清晨8am，空腹及口服75gGlu后2h測靜脈血漿糖。②靜脈葡萄糖耐量試驗(IVGTT)：胃腸吸收功能不好或者臨床研究

注意事項：確診為DM者應急狀態、感染、使用了影響糖代謝藥物、進食過少（<250g/日碳水化合物），不宜作此試驗。3.糖化血紅蛋白和果糖胺測定糖化血紅蛋白(glycosylatedhemoglobinsA1)GHbA1(a,b,c)HbA1c：血紅蛋白β鏈N端頡氨酸—G非酶促反應正常值：HbA1c3%~6%。可反映4~12周前的血糖平均水平。果糖胺(fructosamine,FA)

血漿蛋白（Alb）—G非酶促反應正常值：FA1.7~2.8mmol/L

可反映2~3周前的血糖平均水平。

4.血漿胰島素和C肽測定方法：RIA,ELISA,化學發光法INS基礎值：5~20mU/LGlu刺激后30~60分上升5~10倍180~240分回到基礎水平C-P基礎值：0.4nmol/LGlu刺激后30~60分上升5~6倍C-p清除慢、肝攝取率低C/I>5不受外源胰島素影響七、診斷和鑒別診斷空腹血漿葡萄糖(FPG)FPG3.9~6.0mmol/L(70~108mg/dl)—NFGFPG6.1~6.9mmol/L(110~125mg/dl)—IFGFPG7.0mmol/L(126mg/dl)—DM(需另一天證實)空腹:8小時無熱量攝入。OGTT2小時血漿葡萄糖分類2hPG<7.7mmol/L(139mg/dl)—NGT2hPG7.8~11.1mmol/L(140~199mg/dl)—IGT2hPG≥11.1mmol/L(200mg/dl)—DM(需另一天證實)糖尿病診斷標準有糖尿病癥狀:隨機PBG≥200mg/dl(11.1mmol/L)FPG≥126mg/dl（7.0mmol/L）OGTT2hPG≥200mg/dl(11.1mmol/L)癥狀不典型者，需要在另一天再證實。鑒別診斷疾病：甲亢、應急狀態、慢性肝病;藥物：維生素C、水楊酸鹽、青霉素、DHCT、

Cortisol、避孕藥、抗憂郁藥內分泌疾病：肢端肥大癥、庫欣綜合癥八、治療（一）、一般治療：糖尿病教育（二）、飲食治療:1、制訂總熱量：計算理想體重(kg)=H(cm)–105

成人每日供熱量（千卡/公斤標準體重）體型勞動強度 體力臥床輕體力中體力重體力消瘦20~25354040~45正常15~2025~303540 肥胖1520~2530352、計算每日總熱量舉例：

170cm–105=65(kg)

休息狀態：25~30kcal

總熱量:65*25~30=1625~1950

食物成分交換表組別類別每份重量(克)熱量

(千卡)蛋白質

(克)脂肪

(克)碳水化合物谷薯組谷薯類25902.020.0菜果組蔬菜類500905.017.0水果類200901.021.0肉蛋組大豆類25909.04.04.0奶制類160905.05.06.0肉蛋類50909.06.0油脂類硬果類15901.07.02.0油脂類109010.03、合理分配：適度控制體重總熱量分配：碳水化合物55-65%脂肪和油20%-25%蛋白質15%每日三餐分配：1/31/31/3適度控制體重可溶性食用纖維：綠葉蔬菜限制飲酒可用非熱卡性而不是營養性甜味劑（山梨醇和果糖）食鹽<10克/天，尤其是高血壓患者（三）、糖尿病運動治療運動強度(心率/分)=170—年齡運動量=運動強度×時間注意事項：規律、強度合適、激烈、長時間運動要監測血糖并調整藥量、運動前血糖較低時先加餐、餐后1小時運動、血糖<14mmol/L。（四）、降糖藥治療口服藥物治療促胰島素分泌劑磺脲類藥物:格列吡嗪非磺脲類藥物:瑞格列奈增加胰島素敏感性雙胍類藥物:二甲雙呱胰島素增敏劑:羅格列酮葡萄糖苷酶抑制劑:阿卡波糖胰島素治療1、磺脲類口服降糖藥:(1)分類第一代磺脲類第二代磺脲類第三代磺脲類甲磺丁脲格列苯脲格列美脲

(tolbutamide)(glibenclamide)(glimepiride)

氯磺丙脲格列吡嗪

(chlorpropamide)(glipizide)

格列奇特

(gliclazide)

格列喹酮

(gliquidone)磺脲類藥物受體那格列奈瑞格列奈(36kD)磺脲類藥物受體磺脲類藥物受體去極化ATP格列美脲（65kD）格列本脲（140kD）Kir6.2(2)作用機理:

①與B細胞膜上SU受體特異性結合，關閉K+通道，膜電位改變開啟Ca++

通道，胞內Ca++升高，胰島素分泌②外周作用:

a．減輕肝臟胰島素抵抗

b．減輕肌肉組織胰島素抵抗

c.改善胰島素受體后缺陷

磺脲類藥物藥代動力學化學成份

格列本脲

格列齊特

格列吡嗪

格列吡嗪

控釋片

格列喹酮

達峰時間

3-4

3-4

1-2

6-12

2-3

半

衰

期

6-12

6-12

2-4

2-4

3

維持時間

16-24

10-20

8-12

8-12

清除途徑

50%－尿

50%－糞便

60-70%－尿

20%－糞便

90%－尿

10%－糞便

90%－尿

10%－糞便

5%－尿

95%－糞便

代謝物

代謝物有降糖作用

代謝物抑制

血小板聚集

降血脂

代謝物抑制

血小板聚集

降血脂

（3）藥代動力學

藥物劑量日次數代謝/排泄時間半衰期

(mg/d)(h)(h)格列本脲2.5~201~2肝、腎16~2410~16格列美脲1~81肝、腎格列吡嗪2.5~301-3肝腎12~143~6格列喹酮30~1801~3肝81~2格列齊特80~3201~2肝、腎10~2410~12甲磺丁脲500~3002~3肝、腎6~124~8（4）副作用：①主要副作用為低血糖。低血糖不容易早期察覺，且持續時間長，可導致永久性神經損害。②部分磺脲藥可能有心血管不良反應。認為磺脲類藥物能關閉心肌細胞膜上ATP敏感的鉀通道，妨礙心臟對缺血時的正常擴張反應。2.雙胍類藥物：種類:①苯乙雙胍②二甲雙胍作用機理①減少肝臟葡萄糖的輸出②促進外周葡萄糖利用，尤其是肌肉③降低脂肪和葡萄糖的氧化④增加小腸葡萄糖的轉換藥代動力學①攝取6小時內，從小腸吸收②達峰時間為1－2小時③半衰期為4－8小時④從腎臟中清除副作用①常見反應:惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉②乳酸性酸中毒：多發老人，腎功能不全3.α-葡萄糖苷酶抑制劑：機理：抑制小腸黏膜上皮細胞α-葡萄糖苷酶(麥芽糖酶,淀粉酶,蔗糖酶),延緩碳水化合物吸收。藥代動力學：達峰時間：1~1.5h；半衰期：2.7~9.6小時劑量：阿卡波糖:50mg；伏格列波糖:0.2mg副作用:消化道反應，結腸部位未被吸收的碳水化合物經細菌發酵導致腹脹、腹痛、腹瀉4.噻唑烷二酮類（thiazolidinedione，TZD）：胰島素增敏劑

5.服用口服降糖藥的要求:安全、有效；副作用小；依從性佳；同時降低空腹及餐后血糖；降低HbA1C；無嚴重低血糖。胰島素治療

1.適應癥：①1型DM;②DKA、高滲非酮癥昏迷(1、2型)、進行性視網膜病變③活動性肺結核、急性感染、手術；④妊娠、分娩、哺乳；⑤嚴重肝、腎、胰腺損害；⑥口服降糖藥治療血糖控制不良；

制劑類型及特點類別制劑開始高峰持續途徑短效胰島素RI0.52~46~8iv

中效胰島素NPH1~36~1218~26ih

長效胰島素PZI3~814~1228~36ih

混合胰島素：短效/中效按照一定比例配制人胰島素：重組DNA技術或半人工合成方法制作胰島素類似物使用原則和劑量調節一般治療和飲食治療1型糖尿病：基礎量+餐時量高度個體化；小劑量開始RI：0.5-1U/公斤(體重)/天；每3-4天逐漸調整2-4單位；運動前進餐，飲食、運動要定時定量；感染、應急時胰島素要加量；進食少時，適當減少胰島素劑量。2型糖尿病聯合用藥：磺酰脲類：B細胞有30%功能；二甲雙胍：肥胖或體重偏重；

α-葡萄糖苷酶抑制劑：餐后高血糖及胰島素抵抗；噻唑烷二酮類：胰島素抵抗中效Ins為主或混合型Ins胰島素副作用：低血糖反應；胰島素過敏；胰島素浮腫（五）、妊娠糖尿病指妊娠過程中初次發現的任何程度的糖耐量異常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）。要求產后6周以上重新按常規診斷標準確認。治療：監測血糖4次/日及尿酮體空腹血糖<5.8mmol/L(100mg/dl)餐后2小時血糖>6.7mmol/L(120mg/dl)胰島素（2次/日甚至多次）妊娠期間不用口服降糖藥九、糖尿病酮癥酸中毒誘因：感染、胰島素中斷、飲食不當、應急；病理生理：①脂肪動員大量酮體形成—

酸中毒；②嚴重失水；③電解質平衡紊亂；④攜帶氧系統失常；⑤周圍循環衰竭和腎功衰；⑥中樞神經功能障礙；臨床表現：多尿、煩渴、惡心、嗜睡、失水、血壓下降、意識障礙實驗室：尿糖++++尿酮+++、血糖16.7-33.3mmol/L血酮>4.8mmol/LpH<7.35、CO2-CP降低、BE>-2.3mmol/L血淀粉酶升高（出現率約為40%~75%）低鉀、低氯、BUN、Cr升高WBC、N上升診斷及鑒別診斷診斷：年青患者(<30歲)

起病急體重下降明顯癥狀重實驗檢查特點.鑒別診斷:①HNAD；②乳酸酸中毒；③低血糖昏迷;防治:1.補液:

失水10%；生理鹽水。

24h總量4000ml-5000ml-8000ml

開始2h:1000-2000ml,后2-6h:1000-2000mlBG<13.9mmol/L，5%葡萄糖液體。

2.胰