額篩竇骨瘤鼻內鏡徑路切除術的臨床應用

隨著成像技術的不斷進步，鼻節瘤易于診斷，鼻內鏡技術的不斷進步和成熟，為鼻節瘤的切除提供了一種安全性的手術方法。本文回顧性分析北京同仁醫院耳鼻咽喉頭頸外科2005-2008年共18例額篩竇骨瘤患者的病例資料,探討額篩竇骨瘤手術徑路的選擇和療效。1觀察方法與儀器18例患者中男10例,女8例;年齡21～52歲,平均38.5±3.6歲。主要癥狀表現為額部、內眥部局限性脹痛,上呼吸道感染后加重。術前檢查包括高分辨鼻竇CT掃描,窗技術為骨窗,層厚2mm,層間距5mm,判斷骨瘤起源部位和生長范圍,是否伴鼻竇炎、鼻中隔偏曲或鼻竇急性感染等,同時指導選擇手術入路。記錄觀察裝置為日本Olympus、Sony公司生產的A7801-OTV-S2、VO-7630、UP-3000P內鏡觀察系統。手術用器械為Storz公司及Explorent公司的內鏡手術器械。術中主要使用0°和70°鼻內鏡。動力系統使用Medsonic公司的XPS2000黏膜切割鉆(5000鉆速)和BIENAIR公司的OSSEPRO骨鉆系統(40000鉆速)。全部患者均在全身麻醉下手術,單純鼻內鏡徑路切除17例,鼻內鏡加鼻外眉弓切開輔助徑路切除1例,術中當骨瘤難以直接撼動時,需要使用耳科高速骨鉆磨除部分或大部分骨瘤后將殘余部分經鼻竇或外切口取出,術中注意保護前顱底、額竇后壁以及眶紙板(表1)。2結果2.1竇入額竇以不足術前鼻竇發現骨瘤位于額竇者8例,篩竇者6例,起源于篩竇突入額竇者4例。骨瘤大小為1cm×1cm×1cm～1.5cm×3.0cm×4.0cm。其中10例伴鼻中隔偏曲,6例伴慢性額竇炎,2例伴額竇黏液囊腫。2.2腫瘤表面粘連所有患者均完整切除骨瘤,術中無腦脊液鼻漏,1例因腫瘤與眶紙板粘連,切除部分眶紙板,但眶筋膜完整。術后隨訪6個月～3年,術前癥狀消失,其中眉弓切口的患者術后3個月切口處未見明顯瘢痕。3骨瘤的切除例1,女,34歲,因“間斷左側額部脹痛2年”入院。體檢發現鼻中隔略右偏,雙側中下甲肥大,未見明顯眼球突出,眼球活動好。鼻竇CT見左側額篩區骨性腫物,約2.5cm×1.4cm×1.9cm大小(圖1～4)。入院后在全身麻醉下采取鼻內鏡聯合鼻外眉弓內側切口徑路,手術分兩部分進行。首先鼻內鏡下經鼻開放篩竇,暴露骨瘤,以耳科高速骨鉆分步磨除篩竇及額竇底的骨瘤,磨薄后,用骨刮匙分塊去除部分骨瘤。突入額竇及部分位于篩頂的骨瘤通過鼻外進路:自左眉弓切口,切口長約1.5cm。用骨鉆磨開額竇1.0cm×0.6cm。導入內鏡,用骨鉆磨除部分骨瘤,斷橋后將越過中線突入對側的骨瘤分塊刮除。術中注意保護顱底和額竇后壁。將位于篩竇和額竇底的剩余骨瘤推入鼻腔,從前鼻孔取出。術中見左額竇外上部分黏性積液,黏膜水腫。吸除并沖洗術腔。術區用止血綾貼附,碘仿紗條填塞術腔。術后患者視力正常,無腦脊液鼻漏及眶部并發癥。3d撤除鼻腔填塞物,7d拆除縫線。術后3個月隨訪,眉弓切口愈合良好,無遺留瘢痕。篩竇及額竇術腔完全上皮化,竇口通暢。CT示:骨瘤未復發,左側額竇積液征消失。例2,女,36歲,主因“進行性鼻塞1年”以篩竇骨瘤收入院。體檢:右側鼻腔外側壁膨隆,中鼻道狹窄。CT顯示:篩竇新生物,1.0cm×1.5cm×1.5cm大小,骨密度影,邊緣清楚,橢圓形。入院確診后于全身麻醉下行鼻內鏡下經鼻骨瘤切除術。術中切除鉤突,開放篩竇,充分暴露骨瘤,用腦神經外科高速氣鉆磨除骨瘤,邊緣變薄的部分用刮匙刮除,手術經過順利,完整切除腫瘤的同時避免了并發癥的發生。高速電鉆的應用提高了磨骨的速度,明顯節省了手術時間。術后隨訪6個月,術腔上皮化,骨瘤無復發。4額竇骨瘤的切除鼻竇骨瘤的患病率為1/2000～70/1000000百萬,男性多于女性,國外報道為1.6～1.8∶1。發生部位以額竇最多,其次是篩竇,發生于上頜竇或蝶竇者很少見。術前高分辨率CT可很好地了解鼻竇的骨性解剖和相關的變異,腫瘤的大小、累及部位以及和周圍結構的關系。增強MRI可以分辨腫瘤阻塞造成的分泌物潴留。對于累及眶內的腫瘤,術前同時應當評價視功能,對于顱內侵犯的患者,術前應請神經外科醫師協同評估。針對額篩竇骨瘤的治療時機和方式一直存在爭論。首先需要決定的就是病變應當立即切除還是繼續觀察。如果額篩區域的骨瘤已經引起阻塞性額竇炎或者累及顱、眶內等并發癥時,其手術適應證是明確的;但當腫瘤比較小時,其適應證仍然存在著許多爭論。Smith等提出當額竇骨瘤占據竇腔容積的50%以上或阻塞額竇引流通道時就應當切除。目前常用的術式可以分為鼻內鏡術式、鼻外徑路和鼻內外聯合術式。選擇術式的主要依據是病變的確切位置和大小。Linch切口聯合環鉆術是切除額竇區域纖維骨性病變最常選用的方式。但是由于這種術式視野的限制,其通常適用于較小的、額竇內下位的病變。 Goodale等(1961)選擇使用骨成型瓣來治療額竇病變。骨成型瓣術式雖然具有術腔視野開闊,可以保護額隱窩正常解剖結構等優點,但同時存在著一些手術并發癥的代價,如失血、瘢痕、住院時間相對較長及前額部麻木、額肌薄弱、遲發性額部隆起的風險。對于特別大的、明顯突出竇腔的病變,可以選擇顱面聯合切除。Menezes等在1994年第1次報道了在鼻內鏡下切除蝶篩竇骨性腫瘤,切除過程中沒有出現并發癥,隨訪1年未發現復發。Seiden等隨后報道了經過眉弓切口的聯合環鉆術和鼻內鏡術式切除1例額竇骨瘤者。Kennedy采用鼻內鏡技術成功切除了累及顱內和眶內的骨性腫瘤。Senior等報道應用鼻內鏡技術單獨或聯合鼻外徑路切除額竇受累的腫瘤。鼻內鏡技術關鍵是強調術中出血的控制。如果腫瘤突入額隱窩,必要時可以通過帶角度的鼻內鏡和雙極電凝來電灼篩前動脈止血。及早辨別出眶紙板和顱底是安全識別開放額隱窩的關鍵。徹底切除腫瘤周邊的正常組織可以擴大術野。充分暴露腫瘤后,較小的腫瘤很容易切除。對于較大的腫瘤,通常采用磨鉆磨除部分腫瘤,當腫瘤被充分磨小后,可以通過額竇刮匙或探針來撬動腫瘤。如果出現腦脊液鼻漏,首先應行常規修補術。額篩區骨瘤的手術徑路選擇根據腫瘤生長的部位、大小及與周圍結構的關系綜合考慮。一般情況下篩竇骨瘤大多可以通過鼻內鏡術式切除。對于額竇骨瘤,如果骨瘤較小,局限于額竇口上方,多可以采取鼻內鏡下額竇開放切除腫瘤(DrafⅠ、Ⅱ);如果骨瘤較大,向額竇外側延伸,多可以采用鼻內鏡下改良的Lothrop術式(DrafⅢ)切除腫瘤;對于巨大的額竇骨瘤,接近或超過眉弓1/2,