真菌球型鼻竇炎的發(fā)病機(jī)制及診治

真菌菌絲存在于空氣中，呼吸可進(jìn)入鼻鼓和鼻前庭。此前，人們認(rèn)為鼻子和鼻鼓的真菌感染很少，但近年來，真菌性鼻鼓和鼻炎的發(fā)病率逐年增加。真菌球型鼻竇炎為目前臨床上最為常見的非侵襲性真菌性鼻竇炎。致病菌多為曲霉菌,多為單側(cè)、單竇發(fā)病,以上頜竇最為常見,其次可見于蝶竇及篩竇,但不乏雙側(cè)或多竇發(fā)病的病例。真菌球型鼻竇炎是非侵襲性真菌性鼻竇炎的一種,該文就真菌球型鼻竇炎的病因、發(fā)病、診斷及治療的進(jìn)展情況予以綜述。1真菌球蟲炎的發(fā)生和診斷1.1真菌球型私家車炎真菌球型鼻竇炎于1971年被首次報道,但20世紀(jì)80年代以前的真菌球型鼻竇炎術(shù)前診斷率幾乎為零。其發(fā)病機(jī)制是:真菌孢子長時間存在于鼻腔鼻竇中,若沒有被清除,則萌芽繁殖,并且菌絲纏繞,形成腫物———真菌球。真菌球型鼻竇炎屬于非侵襲性真菌性鼻竇炎,常見于免疫功能正常者。劉銘等報道,真菌性鼻竇炎的類型取決于患者的免疫狀態(tài)。1.1.1牙的嘴唇牙的制備據(jù)以往病例報道,發(fā)病患者中女性多于男性,以中青年患者居多,未見兒童病例報道。臨床癥狀多為涕中帶血、鼻塞、頭痛、患側(cè)面部或牙齒麻木等。真菌性鼻竇炎患者中女性明顯多于男性,據(jù)此于倩倩等推測真菌性鼻竇炎的發(fā)病可能與女性體內(nèi)雌激素水平有關(guān),但在病例報道中有3例行子宮肌瘤切除術(shù)后仍發(fā)病,其真正病因尚未確定,雌激素在真菌性鼻竇炎的發(fā)病中的作用尚待研究。1.1.2呼吸動力學(xué)研究Adelson等報道,真菌球型鼻竇炎多為單側(cè)、單竇發(fā)病,且多為單側(cè)上頜竇發(fā)病、其次為蝶竇、少見為篩竇,雙側(cè)、多竇同時受累十分罕見,但仍可見到少量的病例報道。李原等研究結(jié)果與國外報道一致。近年來鼻阻力計及鼻聲反射儀等一系列檢查手段應(yīng)用于臨床,特別是人鼻氣流動力學(xué)仿真模型的建立,使得鼻腔空氣動力學(xué)研究逐漸得到重視。既往認(rèn)為影響鼻腔通氣的重要通道為下鼻道,鼻腔空氣動力學(xué)的研究表明,中鼻道才是影響鼻腔通氣的重要通道,鼻腔氣流大部分經(jīng)由中鼻道進(jìn)入。中鼻道是上頜竇和后組篩竇的共同引流通道。汪廣理在所建立的人鼻氣流動力學(xué)仿真模型研究中發(fā)現(xiàn),呼吸時氣流可直接進(jìn)入上頜竇,上頜竇內(nèi)的氣流均形成漩渦。熊觀霞等建立的正常鼻腔模型的模擬研究發(fā)現(xiàn),在穩(wěn)態(tài)吸氣狀態(tài)下,鼻腔氣流主要通過中鼻道和總鼻道。據(jù)此推測,因吸入的空氣大部分流經(jīng)中鼻道,且在上頜竇內(nèi)形成漩渦,故真菌孢子存留于上頜竇內(nèi)的概率較大,且上頜竇自然孔易受周圍病變而發(fā)生狹窄,如中鼻甲肥大、中鼻道息肉、鼻中隔偏曲(特別是高位偏曲),這是真菌球型鼻竇炎多發(fā)于上頜竇的原因。1.1.3真菌性私家車性已感染時鼻竇內(nèi)真菌的生長和分離真菌孢子存在于空氣中,可隨呼吸運動而進(jìn)入鼻腔、鼻竇,但真菌為條件致病菌,加之正常鼻腔、鼻竇黏膜具有自潔功能,在正常人群中真菌性鼻竇炎難以發(fā)病。Dufour等建立的兔真菌性鼻-鼻竇炎實驗?zāi)Ｐ脱芯勘砻?非侵襲性真菌性鼻竇炎均發(fā)生在黏膜損傷和上頜竇竇口阻塞。Taxy根據(jù)Dufour等的實驗結(jié)果,推斷鼻腔阻塞是真菌性鼻-鼻竇炎發(fā)病的關(guān)鍵因素。鼻腔、鼻竇阻塞后,鼻竇內(nèi)缺氧、溫暖、濕潤的環(huán)境適宜真菌的生長,且阻塞的鼻竇內(nèi)易發(fā)生鼻竇炎,損傷鼻竇內(nèi)黏膜,使得鼻竇黏膜的自潔功能減弱或喪失,更使真菌易于生長、繁殖。張青俊等報道,慢性鼻竇炎與真菌性鼻竇炎發(fā)病密切相關(guān),在正常人與慢性鼻竇炎患者鼻竇內(nèi)均可檢出真菌,慢性鼻竇炎患者鼻竇內(nèi)真菌的檢出率更高,據(jù)此推測慢性鼻竇炎可誘發(fā)真菌性鼻竇炎。慢性鼻竇炎多與鼻腔、鼻竇阻塞有關(guān),鼻中隔彎曲、鼻息肉、竇口狹窄、鼻甲肥大等多可誘發(fā)鼻竇炎的發(fā)生,加之目前全身廣譜抗生素的不正確應(yīng)用和鼻腔局部糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,使鼻腔、鼻竇的菌群發(fā)生變化,在殺滅大部分細(xì)菌后,真菌成為優(yōu)勢菌群,狹窄的竇口妨礙鼻竇黏膜的正常引流,炎癥使鼻竇黏膜的自潔功能減弱或消失,另外,竇口阻塞后,竇腔內(nèi)處于乏氧狀態(tài),乏氧狀態(tài)有利于真菌的定植與存活。有研究認(rèn)為,“竇口鼻道復(fù)合體”阻塞導(dǎo)致的低氧環(huán)境有利于曲霉菌生長,過度使用牙根充填材料與真菌球的形成有密切關(guān)系。國內(nèi)有些學(xué)者認(rèn)為,真菌球型鼻竇炎的發(fā)病與目前臨床上抗生素的大量不合理應(yīng)用有關(guān),抗生素在殺滅鼻竇內(nèi)大量細(xì)菌后,真菌作為優(yōu)勢菌群存留,可在竇腔內(nèi)大量繁殖而發(fā)病,另外鼻腔內(nèi)不合理的局部激素噴劑使用也可誘發(fā)真菌球型鼻竇炎的發(fā)病。雖然大部分學(xué)者認(rèn)為鼻腔、鼻竇阻塞是真菌球型鼻竇炎的主要發(fā)病原因,但仍有部分學(xué)者提出質(zhì)疑。中鼻道是上頜竇、額竇及前組篩竇的共同引流通道,若認(rèn)為阻塞是真菌球型鼻竇炎發(fā)病的主要原因,很難解釋為什么大部分病例多見于上頜竇,而少見于額竇及篩竇,僅用竇口鼻道復(fù)合體阻塞難以完全說明發(fā)病的原因,其真正的發(fā)病原因還待進(jìn)一步研究。目前普遍的觀點認(rèn)為機(jī)體內(nèi)環(huán)境的改變,包括全身因素和局部因素是鼻竇真菌致病的必須條件。1.1.4語言帶血治療真菌球型鼻竇炎發(fā)病女性多于男性,多為中青年,臨床癥狀與慢性鼻竇炎相似。臨床上多數(shù)患者以涕中帶血而就診,亦可出現(xiàn)鼻塞、頭痛、面部及牙齒麻木等癥狀。分析患者涕中帶血原因,可能是由于真菌感染可引起鼻腔、竇腔內(nèi)黏膜血管炎性反應(yīng),真菌血栓形成,真菌內(nèi)含有溶血性毒素可破壞血管引起出血,從而導(dǎo)致患者涕中帶血。1.2對真菌性胃炎的檢查1.2.1真菌球型私家車性充填的影像學(xué)特征水平位和(或)冠狀位鼻竇CT是目前臨床上術(shù)前診斷真菌性鼻竇炎較為準(zhǔn)確、常用的方法。CT檢查多能發(fā)現(xiàn)竇腔內(nèi)密度不均一團(tuán)塊影或點狀、斑片狀密度增高影,有時CT骨窗掃描可發(fā)現(xiàn)竇壁骨質(zhì)破壞影,與鼻竇惡性腫瘤所致的竇腔骨質(zhì)破壞相比,非侵襲性真菌性鼻竇炎所引起的竇腔骨質(zhì)破壞較局限,多呈膨脹性骨質(zhì)吸收,鼻竇惡性腫瘤所引起的骨質(zhì)破壞較為廣泛。國內(nèi)病例報道發(fā)現(xiàn),上頜竇內(nèi)骨質(zhì)破壞均位于上頜竇內(nèi)側(cè)壁,據(jù)此認(rèn)為,此特點可作為診斷真菌球型鼻竇炎的特征性表現(xiàn)。CT檢查發(fā)現(xiàn)單竇病變、特別是上頜竇內(nèi)病變,并可見高密度影或鈣化影,或密度近似于金屬密度影則高度懷疑為真菌球型鼻竇炎,術(shù)中大多能于術(shù)腔發(fā)現(xiàn)黑褐色樣團(tuán)塊物,即為真菌球。胡建妙報道,真菌性鼻竇炎CT掃描具有較典型特點,可以在大部分病例中見到單竇內(nèi)密度不均一的高密度影,軟骨窗內(nèi)可見到團(tuán)塊狀或斑點樣鈣化點,高密度鈣化影是磷酸鈣沉積在壞死的霉菌絲所致。這是真菌性鼻竇炎的特點,也是與細(xì)菌性鼻竇炎的鑒別點,具有較高的診斷價值。分析真菌球型鼻竇炎竇腔內(nèi)表現(xiàn)高密度影原因,可能是由于真菌菌絲中含有較高濃度的鐵元素,另外磷酸鈣、碳酸鈣等一些重金屬鹽可在壞死組織中沉積,至竇腔內(nèi)于CT下顯示高密度影。病變鼻竇以上頜竇最常見,蝶竇、篩竇少見,且常與上頜竇同時發(fā)病,而額竇罕見。CT對真菌球型真菌性鼻竇炎的術(shù)前篩選及診斷有著十分重要的作用,但最終確診仍需依據(jù)組織病理學(xué)檢查。1.2.2組織病理檢查部分病例行鼻內(nèi)鏡檢查于鼻腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)真菌團(tuán)塊送檢而確定診斷。戴如立等在進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療真菌球性鼻竇炎發(fā)現(xiàn),術(shù)后病理診斷率為100%,相關(guān)報道在真菌性鼻竇炎組織病理學(xué)中檢出菌絲率高達(dá)93.6%,據(jù)此認(rèn)為,組織病理檢查可作為診斷真菌性鼻竇炎的金標(biāo)準(zhǔn),其一般用于術(shù)后診斷。蘇俊等在55例真菌球型鼻竇炎的研究中認(rèn)為,組織病理學(xué)結(jié)果可作為診斷真菌球型鼻竇炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”。1.2.3真菌球型瞳內(nèi)提物石化學(xué)成分檢測真菌球型鼻竇炎發(fā)病率逐年增高,已引起臨床醫(yī)師的重視,早期診斷、治療與患者的預(yù)后有密切關(guān)系。類型不同,治療方法不同,故正確分類診斷尤為重要。術(shù)前CT檢查對于真菌球型鼻竇炎有較高的檢出率。真菌球型鼻竇炎在影像上有較明顯的特征。但蘇俊等研究表明,真菌球型鼻竇炎需要與上頜竇出血性息肉相鑒別。上頜竇出血性息肉多發(fā)病于單側(cè),可累及篩竇等,其臨床癥狀與真菌球型鼻竇炎相似,可表現(xiàn)為涕中帶血、鼻出血、患側(cè)鼻塞、頭痛等癥狀。CT主要表現(xiàn)為單側(cè)上頜竇腔不均勻混雜密度塊狀影。但其CT表現(xiàn)仍與真菌球型鼻竇炎有所區(qū)別,真菌球型鼻竇炎上頜竇內(nèi)高密度影較為集中,密度較高,可為金屬密度影,術(shù)后病理檢查可最終確診。楊旭等研究發(fā)現(xiàn),竇腔內(nèi)密度均一的高密度影亦不能完全排除真菌球型鼻竇炎,在某些竇腔內(nèi)密度均一高密度影病例中可見骨質(zhì)破壞,據(jù)此推測竇腔內(nèi)密度均一可能是無法通過CT診斷出真菌球型鼻竇炎的重要原因。真菌球型鼻竇炎某些病例可見到竇腔骨質(zhì)破壞,這一點需于鼻竇惡性腫瘤所鑒別,真菌球型鼻竇炎CT檢查如有竇壁骨質(zhì)吸收破壞全部位于上頜竇內(nèi)側(cè)壁及竇口區(qū),此與惡性腫瘤形成的對竇腔呈侵蝕性、邊緣模糊、包括除內(nèi)側(cè)壁外其他各壁均可破壞有本質(zhì)區(qū)別。其臨床確診亦需術(shù)后組織病理學(xué)檢查。2真菌球蟲炎的治療2.1術(shù)中真菌球型浚膠菌膜的清洗手術(shù)是治療真菌球型鼻竇炎的首選治療方案。鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療是目前被廣泛認(rèn)可的手術(shù)方式,特別是功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù),具有微創(chuàng)、視野清楚,在完整清除病灶的同時,解除鼻腔、鼻竇的阻塞因素,重建鼻腔、鼻竇正常解剖結(jié)構(gòu),同時盡量保護(hù)竇腔黏膜,達(dá)到恢復(fù)鼻腔、鼻竇正常生理功能的目的。傳統(tǒng)柯-路氏手術(shù)鼻外進(jìn)路的蝶篩竇根治手術(shù)由于破壞性較大,特別是竇腔黏膜的破壞對于鼻腔、鼻竇正常生理功能的恢復(fù)是毀滅性的,已被大多學(xué)者所棄用。許庚研究表明,“黏膜保留是功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的靈魂!是重中之重!”。黏膜保留的意義:黏膜是鼻-鼻竇最基本功能單位;黏膜損傷不能再生;炎性水腫增生的黏膜都有機(jī)會發(fā)生良性轉(zhuǎn)歸;術(shù)后持續(xù)的遷延性炎癥、膿性引流均與黏膜形態(tài)和功能損傷有關(guān)。真菌球型鼻竇炎多為曲霉菌感染,相關(guān)研究表明,真菌并不定植于黏膜表面,故術(shù)中取出大部分真菌球后,可給予竇腔加壓生理鹽水沖洗,可清洗出絕大部分真菌菌絲或孢子,術(shù)后繼續(xù)給予患者鼻腔、鼻竇生理鹽水沖洗可進(jìn)一步清洗出少量殘余真菌,竇腔黏膜生理功能的恢復(fù)亦可對清除病灶有幫助。由于真菌球型鼻竇炎大部分多發(fā)生于單側(cè)上頜竇內(nèi),且多見于鼻中隔彎曲、鼻甲肥大、鼻息肉、竇口狹窄的病例,故術(shù)中對于鼻腔、竇腔阻塞的處理,特別上頜竇自然孔的處理顯得尤為重要,一個較大的上頜竇自然孔對于術(shù)中病灶的清除及術(shù)后換藥較為有利,上頜竇自然孔大小視患者不同擴(kuò)大為1.5~2.5cm,重建上頜竇引流暢通途徑。近年來的研究表明了鉤突在鼻竇中的重要作用:鉤突是竇口鼻道復(fù)合體的重要組成;鉤突頂端決定額竇引流的位置;鉤突前端是暴露篩泡的途徑;鉤突尾端后下方是上頜竇自然開口;鉤突切除是順利進(jìn)行鼻竇手術(shù)的前提。鼻竇手術(shù)常規(guī)均應(yīng)行鉤突切除術(shù)。通過功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)解除了鼻腔、鼻竇阻塞因素,主要是解除了竇口阻塞,使得竇腔引流通暢,重建竇腔黏膜正常生理功能,解除竇腔內(nèi)的乏氧狀態(tài),富氧環(huán)境不利于真菌的生長。同時受損的竇腔黏膜逐漸得到修復(fù),竇腔內(nèi)吸入的真菌孢子可及時被清除,難以定植。手術(shù)應(yīng)至少達(dá)到以下目的:(1)手術(shù)應(yīng)完整清除鼻腔、竇腔內(nèi)的病變組織,包括息肉、真菌團(tuán)塊、炎性組織,使用不同角度鼻內(nèi)鏡徹底觀察竇腔,生理鹽水反復(fù)沖洗竇腔,力求徹底清除病變;(2)應(yīng)建立永久的竇腔引流,解除鼻腔、竇腔阻塞情況,獲得一個較大的上頜竇自然開口有利于竇腔的引流及術(shù)后觀察、換藥;(3)術(shù)中竇腔黏膜應(yīng)完整保留,在解除阻塞癥狀后,水腫的竇腔黏膜都有恢復(fù)正常的可能,且竇腔黏膜功能的恢復(fù)對于疾病的愈后是至關(guān)重要的;(4)較小的菌絲可能殘留于竇腔內(nèi),術(shù)后鼻腔、竇腔內(nèi)存留有分泌物、血痂等,故術(shù)后定期復(fù)查、鼻腔沖洗十分重要。另外,圍術(shù)期的處理十分重要,術(shù)前給予患者抗感染、抗炎、抗黏膜水腫,可以有效地減少術(shù)中出血,對于竇腔病變黏膜的區(qū)分及保留也有幫助。真菌球型鼻竇炎的患者術(shù)后是否使用抗真菌藥物尚存在分歧,既往觀點認(rèn)為術(shù)后給予患者抗真菌藥物能夠降低復(fù)發(fā)率,但王穎等在行鼻內(nèi)鏡治療真菌球型鼻竇炎體會中認(rèn)為,真菌球型鼻竇炎術(shù)后不必使用抗真菌藥物,手術(shù)和術(shù)后鼻腔內(nèi)沖洗可以達(dá)到治愈的目的。術(shù)后定期復(fù)查亦同樣重要,戴如立等認(rèn)為,術(shù)后復(fù)查、清理鼻腔分泌物、清理粘連,可以達(dá)到治愈真菌球型鼻竇炎的目的,而不必使用抗真菌藥物。2.2鼻竇內(nèi)固定術(shù)張金玲等報道,若手術(shù)致黏膜及鼻竇骨質(zhì)缺損后,天然屏障缺失,必然會造成機(jī)體發(fā)生針對于真菌的免疫反應(yīng),這可能是非侵襲性鼻竇炎向侵襲性鼻竇炎轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵,另外再行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù),鉤突切除后,篩竇、上頜竇、額竇等鼻竇開放,使得原受鼻腔外側(cè)壁保護(hù)的鼻竇暴露于氣流的直接沖擊之下,空氣中的多重致病因素可直接進(jìn)入鼻竇,這