幼兒急性鼻竇炎的課堂診治

兒童急性胃炎是兒童常見的上呼吸道感染疾病。一般認為,急性鼻竇炎是一種鼻腔和鼻竇黏膜急性感染性炎癥反應性疾病,由于鼻竇與眼眶解剖關系密切,眼眶壁的上壁、內壁和下壁三壁僅以菲薄的骨板與鼻竇相隔,故鼻竇炎癥會侵及眼眶,感染先從損傷骨壁或自然孔道達眼眶骨膜,形成眶骨膜炎或眶骨膜下膿腫,繼而穿透眶骨膜至眶內,引起鼻源性眶內并發癥。由于兒童的解剖發育特點更易發病。兒童急性鼻竇炎中年齡<3歲的幼兒急性鼻竇炎的眶內并發癥的處理更加棘手,若采用不當的治療方式,可能造成較嚴重的并發癥,預后差。為了探討幼兒急性鼻竇炎眶內并發癥的治療方式,本文回顧性分析2008年5月~2011年1月就診于我院耳鼻咽喉頭頸外科及兒科的年齡≤3歲的急性鼻竇炎眶內并發癥的患兒8例,對不同治療方式的效果和預后進行比較。1數據和方法1.1患側門齒溢充血病變回顧性分析2008年11月~2011年1月,就診于北京同仁醫院耳鼻咽喉頭頸外科和兒科年齡均≤14歲的鼻竇炎患者117例,其中患急性鼻竇炎合并眶內并發癥的患者14例,年齡≤3歲嬰幼兒患者8例,占57.1%(8/14),納入本文分析(表1)。8例患者的臨床表現主要為眼瞼紅腫、眼球突出、發熱,伴鼻塞、流膿涕,眼部溢膿、畏光等,無視力下降。其中1例2歲患兒以患側門齒溢膿為首發癥狀。查體:鼻腔黏膜充血腫脹,可伴或不伴鼻中隔偏曲,鼻腔內可見白色黏涕或黃白色膿性分泌物。眼部表現:眼瞼充血、腫脹、壓痛、眼瞼上抬困難,眼球突出,無眼球活動障礙、無視力下降表現,均為單側發病,左側5例(62.5%),右側3例(37.5%)。急性鼻竇炎發病至出現眼部癥狀的時間:2~10d。鼻竇CT及MRI檢查:均表現為雙側鼻腔鼻竇內大量軟組織密度影,根據眶內病變性質的不同,CT/MRI各有特點:眶內蜂窩織炎CT可見眶內軟組織腫脹和輕度密度增高,伴內直肌或下直肌腫脹、增粗,伴或不伴患側眼球外凸;增強MRI病變區域可見中度強化,與周圍組織分界不清。眶骨膜下膿腫CT可見眶骨膜下為條形、梭形軟組織密度影;增強MRI可見軟組織影周邊強化而中心不強化,提示不強化區為蓄積的膿性分泌物,眶內病變通常與鼻竇內病變相連。其中2例病程為1周和10d的患兒鼻竇CT顯示患側篩竇骨質欠完整。所有患兒均行眶內分泌物細菌培養,培養均為陰性。其中手術治療的2例患兒還行鼻竇分泌物細菌培養,其中一例為咽峽炎鏈球菌G+球菌陽性,真菌培養、涂片陰性,另一例細菌、真菌培養為陰性。1.2治療組采用藥物治療方案8例患兒均采用全身藥物治療及鼻腔滴用0.25%地塞米松+麻黃堿滴鼻液局部治療,其中2例合并眶骨膜下膿腫患兒接受功能性鼻內鏡手術。藥物治療方案:夫西地酸165mg靜脈滴注,1次/12h,倍能0.4g靜脈滴注,1次/12h,同時監測肝腎功能變化。鼻腔局部采用滴0.25%地塞米松+麻黃堿滴鼻液,口服仙露貝滴劑促進分泌物排出治療。5例患兒(4例眶骨膜下膿腫,1例眶內蜂窩織炎)采用該藥物治療方案,于用藥后1周,患兒的眼部病變明顯減輕,未再出現眼痛、發熱等癥狀,眼瞼紅腫逐漸消退。治療2周后,停止靜脈用藥,改用口服廣譜抗生素及仙露貝滴劑治療。繼續用藥1月,門診隨診復查。手術治療方案:采用直徑2.7mm的0°鼻內鏡在全麻下進行手術。病例2患兒為右側篩上頜竇炎,右側眶骨膜下膿腫。全身麻醉下行鼻內鏡下右側篩上頜竇開放術。術中見右篩竇內大量膿性分泌物,切除篩竇膿腫壁后見眶紙板骨質破壞消失,眶骨膜不完整。術中充分引流膿液,保護眶內容物。術腔填塞可吸收止血材料。病例3患兒為雙側篩上頜竇炎,左側眶骨膜下膿腫。全身麻醉下行鼻內鏡下雙側篩上頜竇開放術,術中見左側眶紙板局部缺如,但眶筋膜完整,眶筋膜及眶內容物均未處理。術腔填塞可吸收止血材料。兩例手術治療的患兒術前、術后予以頭孢曲松鈉靜脈滴注,1次/d,共6d。2急性麻黃性炎急性鼻竇炎合并眶內并發癥的幼兒患者共8例,其中男性7例,女性1例。平均年齡1歲9個月(1~3歲)。急性鼻竇炎受累鼻竇。雙側上頜竇6例(75%),單側上頜竇2例(25%),雙側篩竇3例(37.5%),單側篩竇5例(62.5%)。同時累及雙側篩、上頜竇者6例(75%)。急性鼻竇炎合并眶內并發癥:眶蜂窩織炎2例(25%),眶骨膜下膿腫6例(75%)。治療效果及隨訪。手術治療的2例眶骨膜下膿腫患兒,膿腫大小約8~9mm,術后1周出院,出院后隨訪6個月及2年5個月,患兒未出現復發癥狀。藥物治療的6例患者,其中4例為眶骨膜下膿腫,膿腫大小平均為7~12mm(圖1)。予2周的倍能聯合夫西地酸抗炎治療后眶內膿腫吸收(圖2),鼻腔鼻竇黏膜逐漸恢復正常。出院后隨訪3個月~2年3個月,藥物治療組患兒治愈后均未出現眼部、鼻部癥狀復發,兩組患者的治療效果,從臨床觀察中未發現明顯差異。另外一例眶內蜂窩織炎的患兒采用頭孢曲松鈉1.0g靜滴,1次/d,共6d,術后隨訪2年3個月,患側眼遺留上視功能障礙。3急性充炎的臨床治療方法兒童鼻竇炎是一種臨床常見病,其發病率約占上呼吸道炎癥的5%~10%,因兒童鼻竇發育的解剖特點,急性鼻竇炎易合并眼部并發癥,常見原因有:(1)兒童鼻竇骨壁較薄,甚至呈先天性缺損,且額篩縫、頜篩縫多未封閉,故感染易于擴散;(2)幼兒鼻腔較成人狹窄,抵抗力差,易受細菌侵犯;(3)幼兒鼻腔鼻竇血管、淋巴組織豐富,篩竇發育較早,毗鄰眼眶,故患急性上呼吸道感染或急性傳染病時,感染易侵犯篩竇進而蔓延至眶內。雖然近年來,廣譜抗生素的早期應用使得眶內并發癥的發生率大大降低,但是該疾病若未采取及時、準確的診治,可能會產生較嚴重后果,因此臨床醫師仍需提高對這類疾病診治的認識。對于兒童急性鼻竇炎合并眶內并發癥的治療目前還存在爭議。多數學者認為,炎性水腫的治療主要為足量抗生素,并保持鼻腔鼻竇引流通暢。眶骨膜下膿腫、眶蜂窩織炎及眶內膿腫,應早期積極進行手術干預,以避免更嚴重的不可逆的并發癥發生,同時全身應用抗生素。尤其對于眶骨膜下膿腫的病例,可同時采用鼻內鏡手術聯合面部切開引流的方法,對膿腫進行充分引流。本文研究的對象都是年齡≤3歲的幼兒患者,因為額竇、蝶竇尚開始發育或未發育,故未統計患額竇蝶竇炎患者。而因為篩竇、上頜竇發育較早且與眼眶毗鄰,故當有持續炎癥累及鼻竇時易合并出現眼眶的并發癥。本研究中5例患者都沒有典型的急性鼻竇炎病史而首發癥狀是眼部癥狀,如突眼、溢淚、眼瞼紅腫等,故起病時首診科室往往是眼科或兒科,明確診斷往往依靠影像學檢查,并進一步明確病變性質和范圍。根據本組患兒鼻竇CT/MRI可見,幼兒急性鼻竇炎發病特點常同時累及雙側篩上頜竇,表現為鼻竇黏膜肥厚腫脹(75%),若病變時間較長可合并部分骨質破壞吸收,因此局部用藥應雙側用藥。關于治療目前認為,對于影像診斷為眶內膿腫或更嚴重并發癥,如視神經炎、海綿竇血栓性靜脈炎、顱內并發癥等都需要積極對癥治療及手術治療。而對于眶骨膜下膿腫的治療,大多數文獻都報道建議積極手術治療,并可聯合行眶外切開引流手術。本研究中4例眶骨膜下膿腫的患兒采用了全身廣譜強效抗生素進行2周藥物治療,治療后復查鼻竇或眼眶MRI提示膿腫吸收,治療效果明顯。隨訪3個月~2年3個月,患者無復發,無明顯眼部或鼻部癥狀。治療效果與鼻內鏡手術治療的2例患者無明顯差別。此外,對于年齡≤3歲的幼兒患者,是否選擇手術治療除病情需要外,對生活質量的影響也是手術指征之一。進行鼻內鏡手術首先需要特殊的內鏡及配套器械,其次要求術者有較高的手術技巧,在減小損傷的前提下,開放鼻竇,保護正常黏膜,達到促進引流的目的,盡可能減少對患兒鼻竇發育的影響。對于眶內病變組織一般不予處理,開放篩竇、上頜竇后就創建眶內膿腫的引流通道,可不行眶壁的切開引流。另外,因為患兒年齡小,術后換藥及隨訪等檢查都無法配合,往往造成鼻內鏡術后術腔不能及時清理、復查,導致手術效果欠佳,遺留鼻部的并發癥,如術腔粘連、慢性感染等。因此,對于年齡較小的患者行鼻內鏡手術應該慎重。以上分析可以看出,急性鼻竇炎眶骨膜下膿腫的治療,對于年齡較小的幼兒患者可采用強有效的全身抗感染治療替代手術治療,可達到同樣的治療效果,從而減少手術并發癥及對患兒鼻竇及顱面部發育的影響,是一種臨床觀察有效的治療手段。一項對兒童急性細菌性鼻竇炎并發癥的回顧性研究顯示,339例急性鼻竇炎患兒中出現并發癥的157例,其中男性占54.8%,好發年齡為3~6歲。鼻竇中最易受累的是上頜竇。150例患者出現眼部并發癥,其中126例為眶隔前蜂窩織炎,9例眶蜂窩織炎,4例眶骨膜下膿腫,11例眶內膿腫。3例為顱內并發癥,其中2例為眶內并發癥合并顱內并發癥,1例腦膿腫。其余4例為鼻竇炎合并骨髓炎。肺炎鏈球菌是最常見的致病菌。該研究認為,對于急性鼻竇炎合并眶內并發癥,推薦的治療方案是:所有患者全身應用抗生素,局部應用減充血劑,黏液稀化劑,必要時可用抗組胺類藥物。手術治療的指征:(1)眶骨膜炎和眶