關于組建醫療共同體的思考

1醫院聯合體的內涵醫療社區是由三所綜合醫院組成的區域醫療社區，由三所醫院、兩所醫院和市衛生服務中心組成。但問題的關鍵是三個級別醫院之間的關系有待研究。目前以資產為紐帶形成一個獨立法人單位的看法比較普遍。醫療聯合體改革是現有醫療組織體制的重大改革,體制改革在我國衛生改革中成功的例子并不多見。2000年的“三醫”改革就是將醫療、藥品、醫保分設成不同部門,由于部門利益追求造成不協調,進而要求推進“三醫”聯動改革,帶來病人看病貴、看病難的強烈反響。綜觀國際上絕大多數國家和地區,醫院形成聯合體的并不多見。香港地區是醫院管理局下設7個醫院聯網,新加坡是以地理劃分的東和西兩個醫療集團。香港與我們的最大差別是香港醫院管理局是醫療服務提供與醫療費用支付合為一體的組織,與新加坡一樣,他們的基層醫療機構和上級醫療機構的整體醫療技術水平并沒有很明顯的差異。一個地區的醫療體制往往與一定社會的人文、傳統、習慣、理念等密切相關,根本無法照搬照抄,否則肯定水土不服。建立聯合體的目的:一是分流病人,解決大醫院人滿為患、小醫院利用不足的問題;二是帶動和提高小醫院醫療水平與質量。通過拉開不同等級醫院的醫療收費標準與醫療保險的報銷比例可以在一定程度上達到分流病人的目的,通過加強社區衛生服務中心醫生的繼續教育可以逐步提高醫療水平。實施醫療聯合體也可能會出現新的問題,還可能造成新的問題。因為醫療聯合體實際上就是醫療托拉斯,在其區域內處于壟斷地位,往往會挫傷其提高效率與質量的積極性;其次,各級醫院間的利益分配問題難以協調,如果采取資金跟著病人走的分配方法,社區衛生服務中心往往不愿將病人轉向上級醫院,存在截留病人的沖動。如果資金不跟病人走,社區衛生服務中心往往存在過多轉診病人到上級醫院的沖動。醫院間人員分配、設備購置、維護費用由誰負責等等一連串的問題無法妥善解決。第三,由于病人沒有實行定點醫療,醫療保險總額如何合理地在各聯合體之間進行分配也存在很大困難。第四,目前分級財政與人員管理體制下,實行聯合體后區級財政投入積極性如何保護?聯合體內人員如何流動?總而言之,在現有的外環境下,建立醫療聯合體的條件還有待于創造。2“管辦分離”的職能定位公立醫院是由政府舉辦的。目前很多人將公立醫院的管辦分離理解成政府“只管不辦”是徹底錯誤的,那就不叫公立醫院。但也有人所謂創新思維,再建立一個政府機構具體進行“辦”公立醫療機構,原有的政府(衛生行政部門)管醫療機構,這完全是無視醫療事業的特殊性,照搬企業改革一套做法的結果。醫療衛生事業有別于其他機構的最大特殊性在于它是公益事業,醫療衛生服務的價格彈性很小,醫療的供需雙方分別有誘導需求和追求最好醫療的愿望(因有保險支付,醫療價格對病人來說是有很大折扣的)。另外我們溯源“管辦分離”的真正目的無非是想加強醫院管理,提高醫院運行效率。而要達到這個目的一定要建立新的獨立的政府機構專司辦的職能嗎?筆者認為,管辦分離應該是政府與辦醫主體公立醫院間的職能清晰,公立醫院院長全權負責醫院日常運行,設立由政府相關部門人員和社會人士組成公立醫院理事會負責重大投資和決策。政府將影響公立醫院日常運行的有關職能和權限歸還醫院院長,如人事編制權等。政府負責對醫院基本建設投資和大型設備購置。只要劃清政府與醫院之間的職能邊界,筆者認為就做好了公立醫院的管辦分離。從大衛生部門管理體制出發,目前迫切需要的不是從衛生行政部門分離職能,而是應該將分散在政府各部門的管理醫療衛生的職能集中在衛生行政一個部門,比如財政投入、基本建設規模審批、醫療保險經辦、人事機構審批、醫療價格管理等等。讓衛生行政部門真正“化自己的錢、管自己的事”,才能提高有限醫療衛生資源的效率。3醫療保險問題近10年來醫療保險在擴大覆蓋面上取得了有目共睹的成就。換句話說,近10年醫療衛生改革的最大成就可能就是包括新農合制度在內的各種醫療保險覆蓋面的不斷擴大。但醫療保險在機制上還有不斷完善的地方,比如片面注重自身資金平衡,而在代表病人利益、監控醫療服務提供者行為方面還是非常薄弱的。在不同等級醫療機構之間的報銷比例差距不明顯,造成各級醫療機構間病人沒有合理分流。因此,在醫療保險基本全覆蓋前提下,醫療保險要適時逐步向健康保險模式轉變,逐步覆蓋成本效果好的公共衛生服務項目,積極探索按病種付費制度,控制醫療服務提供者行為。醫療保險中“一卡通”問題是大家對醫療保險議論最多的問題,指責“一卡通”、放開定點醫療是醫療保險現有問題的根源。但筆者認為就醫“一卡通”的正面意義大家似乎注意太少,“一卡通”解放了很多人的就醫自由,不必固定在某一醫院或只能在某等級醫院就醫,這是非常了不起的成績。當然“一卡通”帶來就醫過分向三級醫院集中的問題完全可以通過上面提及的拉開不同等級醫院的報銷比例來解決。醫療保險中還有一個重要問題是應該取消個人帳戶。截至2008年底,全國基本醫療保險參保人數達到3.17億,占到非農戶籍人口的73.4%。有2279個縣開展了新農合,參合人數約有8.15億人,參合比例達到91.5%。2007年全國城鎮職工基本醫療統籌基金,當期的結余率是34.8%,2008年是32.8%,這個比例遠高于發達國家控制在10%以下的水平。2007年城鎮職工的醫保、城鎮居民的基本醫保和農村人口住院費用的報銷比例分別是70%、50%和30%?，F在醫?；痖L期大量結余和低標準的醫保待遇形成矛盾,也是造成老百姓看病難看病貴的主要原因之一。醫療保險本來就是要把個人的醫療經濟風險通過大家共同來分擔。而設立個人帳戶實際上削弱了風險分擔的能力,醫療保險基金結余過多也妨礙了提高被保險者待遇,提高了社會用工成本。4當前醫療衛生機構的財政補助分析公立醫院補償主要三大渠道:政府補助、醫療服務收費和藥品收入。筆者認為醫院醫療服務收費標準原則上應該在醫療服務社會平均成本的基礎上進行確定,要著重體現醫生的勞務價值。本輪醫療改革中如果沒有滿意的醫生,就很難有滿意的患者,醫改就無法成功。但醫療服務存在醫生誘導服務的可能,為了克服醫生和醫院誘導服務、過度提供服務的沖動,在具體醫療服務價格上,我們對哪些容易誘導的服務,如各類檢驗、檢查應制定低于社會平均成本的醫療服務價格;相反哪些很難誘導的服務,如手術費、床位費可以制定高于社會平均成本的醫療服務價格。所以,醫療服務價格政策有別于一般服務價格政策,它有很強的導向功能,有待通過醫療服務的價格杠桿作用充分發揮出來,可部分克服或糾正醫療領域中的“市場失效問題”。其次,藥品收入問題,一是藥品價格,二是用藥結構,三是藥品用量。藥品價格虛高現象必須得到徹底的根治,大大壓縮流通環節及其發生的費用,只有降低藥品價格才能壓縮流通環節的利潤空間,根本上消滅回扣等現象,真正讓利于民,也才能克服大處方、貴藥好賣等逆市場基本規律的現象。藥品問題的源頭就是藥品價格問題,只要這個問題處理好了,醫院門診藥房改制為零售藥店等所謂醫藥分離改革根本沒有必要。政府財政補助不單是純粹資金投入的問題,它有一個導向的作用,有一個激勵機制的問題。所以,筆者認為本輪醫療改革成功與否不是增加政府投入就可以解決的,關鍵是要認真研究政府財政的投入方式與投入機制問題。政府財政投入必須首先體現政府意志,那就是公立醫院要體現公益性,并且要高效率地提供醫療服務,而不是單純地為公立醫院搞基建或者按人頭、床位撥款,應該重點補助那些費用低而醫療質量和醫療服務好的醫院。因此,醫改中各類醫療衛生機構的財政補助政策設計可能是影響醫改成功與否的非常關鍵的因素。最后,公立醫院公益性回歸的目標很好,但具體措施特別是可行的措施鮮有人提及,筆者認為在對目前公立醫院包括人員費用支出標準適當規定的前提下,對醫院收支結余的一定比例上交上級主管部門,專款用于醫療衛生事業的發展,不失為一條目前條件下比較具操作性的途徑。5大力關閉處于特需服務市場的高端醫療服務上海曾專門發文吸引社會資金實行多元化辦醫,但幾年下來除低端的、小規模的社會辦醫療機構、個人診所有所發展外,上海市社會舉辦的成規模、有品牌的醫療機構鳳毛麟角,這與上海國際大都市和亞洲醫學中心的地位極不般配。事實上要想真正吸引社會資金舉辦高端醫療服務業,必須逐步關閉現在公立醫療機構開辦的特需服務并且明確今后公立醫院不得開展特需醫療服務,使公立醫院讓出其目前占有的特需醫療服務市場。只有這樣才能形成吸引社會資金舉辦高端醫療服務業。否則,公立醫院擁有國家財政投入(包括場所和設備)、醫療人才集聚、免稅等優勢,社會舉辦高端醫療服務根本沒有這些優勢是無法競爭的。另外公立醫院不開展特需醫療服務也符合其辦院方向。6全科醫生的概念很多國家由全科醫師擔任居民健康“守門人”的職責,特別是英國。但在一些國家,特別是特大型城市沒有很明確的全科醫師概念,有的只是個人診所的概念。為什么?第一因為培養全科醫師的目的是因為一定區域范圍內(特別人口稀少的農村、邊遠地區)一個醫師要負責所在區域所有居民的醫療問題,他必須通曉醫學所有學科的知識,那就形成了全科的概念;第二,醫師由于是個體開業,他也必須是個全科醫生以應對不同病人的不同疾病。而這兩個基本條件與上海的實際情況是不一致的。上海最基層的社區衛生服務中心,實際上是一個相當規模的醫療機構,擁有大量的醫生且大都是坐等病人來就醫的,根本沒有必要不分大科(內、外、婦兒等)而采取劃一的全科這樣的診療模式。國外全科醫生一般起分診的作用,而上海社區衛生服務中心起分診的同時,主要還是直接診療的。從診療的水平來看,總體上分科必定比全科高。因此,筆者認為上海社區衛生服務中心沒有必要將所有醫師培養成全科醫師,如果說需要的話,只是社區衛生站和農村村衛生室的醫生。7基本公共衛生服務包的內容本輪醫療改革國家方案中目標非常明確。筆者認為在上海只要認真落實“三包一線”,即建立上海市公共衛生服務包、基本醫療服務包、基本藥品包及個人自負封頂線,醫療衛生改革就成功了70%。對于公共衛生服務包要在現有社區預防保健經費不低于40元所提供的公共衛生保健內容基礎上,再整合各級疾病控制中心、衛生監督所等公共衛生機構目前所提供的基本公共衛生服務內容,根據成本效果原則梳理出上海市公共衛生服務包的具體內容,政府向全體居民免費提供這些公共衛生服務;對于基本醫療服務包可以在現在4000多種醫療服務項目中挑選常用但價格低的服務項目(如化驗項目中使用國產試劑的項目)進入基本醫療服務包,實行低收費甚至個人零自負的辦法,鼓勵病人使用基本醫療服務包中的項目,這樣既可以降低醫療衛生總費用,減輕醫療保險費用支出,