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創建“全省百鎮千村示范衛生機構”實施方案的

通知

各村衛生室、分院、院內各科室：

現將《雙臺鄉衛生院創建全省百鎮千村示范衛生機構實施方案》印發給你們，請認真組織落實。

2010年8月28日

雙臺鄉衛生院

創建“全省百鎮千村示范衛生機構”實施方案

鄉鎮衛生院是農村三級醫療衛生服務網的樞紐，在建設社會主義新農村，保護和增進農民健康方面具有重要作用。開展創建“全省百鎮千村示范衛生機構”活動，將會提升鄉鎮衛生院綜合衛生服務能力，促進鄉鎮衛生院又好又快發展。我院根據《XX省示范鄉鎮衛生院標準》，積極開展創建活動。為確保創建工作穩步推進并富有成效，特制訂本實施方案。

一、目標任務

通過創建活動，實現基本設備、設施齊全，人員配置合理，服務功能完善，監督管理規范的一級甲等鄉鎮衛生院目標。

二、創建內容及標準：

按照《XX省示范鄉鎮衛生院評審標準》執行。

三、主要措施

（一）加強依法執業的管理：

1、為改變我院年輕同志多、無執業資質多的現狀，根據縣衛生局有關規定，從2010年起，我院對依法執業工作的管理作如下要求。

（1）凡工作已滿三年、并在醫療業務科室工作的同志，要求取得相關執業資質；未取得執業資質的，每月扣發檔案工資50元，直至取得執業資質為止。

（2）新參加工作的臨時聘用人員必需積極參加國家組織的執業資格考試，對連續聘用兩年后仍然沒有取得相應執業資質者單位將自

2動予以解聘。

（3）執業資質考試的往返路費、住宿費等只核銷一次。沒有通過考試的，相關費用不予以核銷。

2、力爭全年不出現醫療事故，盡量減少醫療糾紛的發生。一是加強培訓學習。嚴格貫徹執行醫療衛生管理法律、法規、規章以及診療護理規范、常規，做到依法執業，行為規范。二是加強醫療急救體系建設，全面提高應急救治能力。三是加強藥事管理，合理使用抗菌藥物。四是加強醫院感染管理。五是加強對臨床實驗室的管理。六是強化醫療安全防范意識，切實加強醫療安全管理。

（二）規范設置職能科室：

1、鄉衛生院。設7個醫療業務科室，5個管理職能科室。即，綜合科（含中西結合及康復理療科）、婦產科、護理部、中西藥房、影像科、檢驗科、消毒供應室；院辦公室、財務后勤科、藥庫辦、防疫組（含預防接種門診、健康教育與慢性病防治、鄉村衛生組織一體化管理）、保健組。

2、茅塔分院。設綜合科（門診部、住院部）、婦產科、康復理療科、輔檢、消毒供應室、護理部、藥房等七個醫療業務科室和分院辦公室、后勤財務兩個職能科室。

（三）建立健全各項管理制度，并認真抓好落實。

1、各項管理制度統一制成匾牌懸掛于相應位置，并印制成冊，做到醫務人員人手一份，人人應知應會。

2、落實工作制度，實行崗位職責制;特別要加強對關鍵環節，重點

3部門，重點崗位的管理。實行獎懲兌現制度。

（四）全面推進公共衛生工作任務的完成。

1、開展轄區疾病譜調查，掌握主要健康信息，建立居民健康檔案，建檔率≥20%，并提出干預措施。

2、開展健康教育。免費提供健康教育咨詢服務及宣傳材料;設置健康教育宣傳欄并每月更新。每月針對健康素養基本知識，技能及轄區重點健康問題開展一次健康知識講座等活動。大力普及衛生知識，居民衛生核心知識知曉率≥85%。

3、兒童保健。⑴執行《XX省兒童保健管理實施細則》，建立《兒童保健手冊》。⑵開展新生兒保健，對新生兒至少進行2次新生兒訪視，包括健康檢查，母乳喂養和新生兒護理指導;對高危新生兒增加隨訪次數并及時轉診。

⑶開展嬰幼兒保健，對1歲以內的嬰兒進行4次，1～3歲幼兒每年進行2次健康檢查和保健指導，包括生長發育監測及評價，輔食指導，心理行為發育咨詢指導，五官保健，出生缺陷的發現和轉診，嬰幼兒常見疾病防治，意外傷害預防指導等。

⑷對體弱兒，高危嬰幼兒進行轉診及管理。

⑸開展新生兒疾病篩查，并實行告知簽字登記制度，告知簽字率達100%。

⑹收集，匯總，上報兒童保健統計監測信息。

4、孕產婦保健：

4⑴執行《XX省孕產婦保健系統管理實施細則》，對來本院孕檢的孕婦100%建立《孕產婦保健手冊》，并對其孕期內進行至少5次體格檢查，產科檢查和孕期指導。

⑵進行高危孕婦初步篩查，轉診，隨訪，不得為超過高危評分30分的孕婦進行接生，必須轉診到縣級以上醫療機構。

⑶執行農村孕產婦住院分娩平產限價并免費政策;對剖宮產實行限價收費;剖宮產率不得高于25%。

⑷開展產后訪視，計劃生育技術指導與咨詢，指導產后避孕。⑸收集，匯總，上報婦女保健統計監測信息。

5、老年人保健。⑴將高危人群，慢性病患者納入健康檔案管理。

⑵對65歲以上人口至少每兩年進行一次體格檢查，健康指導。

6、慢性病管理。⑴對35歲以上確認高血壓病和糖尿病的患者進行登記管理。⑵對高血壓病患者每月隨訪一次;對糖尿病患者每季度隨訪一次。

⑶對高血壓病，糖尿病患者每半年進行并發癥檢測。

7、重性精神病病例管理。⑴對轄區重性精神病患者進行登記管理，建檔率達100%。⑵在專業機構指導下對在家居住的重性精神病患者進行治療隨訪和康復指導。

8、兒童預防接種：

5⑴接種門診達到省衛生廳規定的標準（設有規范化的預防接種門診，計劃免疫冷鏈裝備齊全，運轉正常。

⑵0～6歲兒童的國家免疫規劃疫苗單苗接種率≥90%，并為15歲以下人群補種乙肝疫苗。

⑶發現、報告預防接種中的疑似異常反應，并協助調查處理。⑷兒童預防接種信息報告系統和疫苗管理系統完善。

9、傳染病防治。⑴對轄區內發現的傳染病進行登記并及時報告，有專用傳染病登記本，傳染病登記合格率≥98%，并實行傳染病疫情網絡直報，不得瞞報，遲報，漏報;同時要參與現場疫點處理。

⑵開展結核病人群防治指導服務;疑似肺結核病人轉診推薦率≥2.5～3‰，追蹤率達100%。

⑶設立艾滋病自愿咨詢門診，對孕產婦免費實行hiv初篩，送檢率達100%（疾控核實）。

⑷開展血吸蟲等地方病的防治健康知識宣傳和咨詢服務。

10、衛生監督管理：

貫徹執行國家衛生法律法規，在上級衛生監督機構指導下，對轄區內有關行業實行監督管理，衛生監督覆蓋率≥98%，違法案件查處率達100%。

11、愛國衛生活動：

配合鎮政府動員組織群眾開展愛國衛生活動，逐步改善轄區衛生狀況;協助督導完成改水改廁任務，改水改廁率分別100%和80%。

（五）做好基本醫療服務工作。

1、醫療質量管理。⑴承擔并完成轄區內常見病，多發病基本醫療保健與適宜康復醫療任務;所開展診療項目基本滿足農民就醫需求。

⑵依法開展新技術，新業務，并建立相關管理制度;不得開展未經批準或安全性、有效性未經臨床實踐證明的技術。

⑶制定并執行首診負責制度，會診制度，危重患者搶救制度，術前討論制度，死亡病例討論制度，查對制度，病歷書寫基本規范與管理制度，交接班制度，臨床用血審核制度等核心制度。

⑷有醫療質量檢查評價標準，考核方案及獎懲措施;管理職能部門每月對全院進行一次醫療質量考核，并有考核評價記錄;考核結果與分配掛鉤兌現。

⑸嚴格執行轉診制度，對疑難，復雜病例應按規定和程序及時轉診，不得滯留病人。

2、護理質量管理。⑴實行業務副院長領導下的護士長質量管理負責制;有護理質量控制指標，有改進措施。

⑵制定并落實基礎護理質量考核標準，基礎護理合格率≥90%。⑶建立健全各科疾病護理常規和技術操作規程;嚴格執行"三查八對"，交接班等核心制度及技術操作規程。

⑷護理人員熟悉護理常規和搶救程序，并掌握常用護理技術實施護理工作。

7⑸基礎護理措施到位。①病人床鋪清潔干燥、平整、無渣屑、無異味、無污跡;床頭柜清潔、物品擺放整齊;床下便器、臉盆、鞋子等物品規范放置。

②急危重癥病人實施特級護理，每15～30分鐘巡視一次，實施一級護理每1～2小時巡視一次，其他病人根據病情需要隨時巡視，密切觀察、記錄病情變化，及時解決病人的問題，主動為病人更換液體。

③落實病人生活護理，保持"三短九潔"。

④病人臥位舒適、安全，保持肢體功能位置，保持各種引流管，導管位置正確、引流通暢、定時更換。

⑹密切觀察患者病情變化，正確實施各項護理措施，提供康復和健康指導，保障護理安全，提高護理工作質量。

3、藥事質量管理。⑴貫徹落實《藥品管理法》、《麻醉和精神藥品管理條例》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關規定，加強藥品管理。

⑵嚴格執行藥品招標采購有關規定，進行藥品采購。⑶全部配備，使用《基本藥品目錄》的藥品;中草藥飲片不少于100種，無偽劣，過期失效藥品。

⑷處方劃價準確率≥99%;逐步實施藥品零差價銷。⑸建立并落實藥品不良反應的檢測、登記、報告制度。

4、醫技科室質量管理：⑴臨床檢驗質量管理

8①嚴格執行衛生部《臨床檢驗操作規程》，建立完善規章制度及質量保證體系，實驗室管理實行統一標準，統一質控，保證質量。

②實驗室布局與流程安全、合理，清潔區、半污染區、污染區劃分明確，具備良好工作環境，并符合院內感染控制和生物安全要求。

③臨床檢驗項目滿足臨床需要，開展檢驗項目≥100項（中心衛生院檢驗項目≥120項），并能提供24小時急診檢驗服務。

④檢驗報告及時，準確，急診常規檢驗項目，自檢查開始到出具結果不超過30分鐘。平診檢驗結果回報時間：臨檢，生化≤24小時；免疫≤48小時；細菌培養按不同病原體規定相應時限，應有臨時或初步報告的制度。

⑤各種檢驗報告內容規范，齊全，以中文形式出具，并注明正常參考范圍，一般應有異常結果標識;有報告審核制度并落實。

⑥按照規定開展臨床檢驗室內質控，參加市級臨床檢驗中心組織的室間質量評價活動，并獲良好以上成績。

⑵醫學影像質量管理。

①醫學影像服務項目能滿足衛生院日常臨床診療需求，能提供24小時急診服務。

②醫學影像資料質量符合臨床工作要求，普通x片甲片率≥60%，廢片率≤5%，臨床陽性率≥70%，有對質量失控的處理與改進措施，并有記錄。

③報告及時、準確、規范，有審核制度。急診報告時間≤30分鐘，一般平診報告時間≤4小時。

9⑶心電圖、超聲波等質量管理

①心電圖、超聲波等服務項目能滿足衛生院日常臨床診療需求，能提供24小時急診服務。

②報告及時、準確、規范，有審核制度。

5、病案質量管理。⑴有貫徹執行《病歷書寫基本規范（試行）》和《醫療機構病歷管理規定》文件的具體考核辦法及持續改進措施。

⑵對醫護人員進行《病歷書寫基本規范（試行）》和《XX省病歷書寫基本規范》的知識培訓，有培訓計劃及培訓記錄。

⑶醫療文書書寫及時、準確、完整、規范。甲級病歷率≥90%，無丙級病歷;處方合格率≥90%。

6、醫院感染控制。⑴根據《醫院感染管理辦法》建立全院性控制感染方案及院內感染控制教育制度;有合理使用抗生素管理方案。

⑵醫護人員樹立無菌觀念，實施正確的無菌技術操作，院感控制率≤6%。

⑶手術室、產房應自成一區，并臨近外科。婦產科病室，布局符合功能流程和潔污分區要求。

⑷注射室室內布局合理，潔污分區明確，指示牌，標志清楚，并設有流動水洗手設施。

⑸一次性醫療用品管理規范，"三證"齊全，使用后要嚴格按照規定毀形、浸泡、消毒、回收，并做好醫療廢棄物處理相關記錄。

10⑹消毒供應室相對獨立，功能流程，潔污分區合理，均達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準（試行）》，符合預防和控制院內感染要求。滅菌物品合格率達100%。

⑺下收下送符合無菌配送與污染回收原則;保證24小時物品供應。

7、醫療安全管理：⑴牢固樹立職工質量和安全意識：①定期修訂，嚴格執行各科醫療技術診療常規和操作規程。②對職工進行質量安全教育和培訓，培訓率≥95%。

③對醫務人員進行"三基三嚴"考核（如徒手心肺復蘇，無菌技術，包扎換藥等基本操作），考核合格率≥95%。

⑵及時發現醫療質量安全隱患，并有醫療質量安全隱患的檢查，整改記錄;出現醫療質量問題后，有完善的整改措施和責任追究記錄。

⑶按規定實施危險化學藥品管理。

8、設備管理。⑴根據《XX省鄉鎮衛生院醫療設備配置表》的標準配置設備。⑵必須依法采購醫療設備。

⑶醫療設備應有專人管理，定期維護保養，保持完好狀態，并建立完善醫療設備檔案;不得使用國家明令淘汰的設備。

（六）合理配置人力資源。

1、人員配備以精簡、高效、滿足需求為原則。各類衛技人數要達到以下規定的比例：

11（1）衛生技術人員占全院總人數比例≥90%;行政管理及財務后勤人員比例≤10%。

（2）公共衛生人員占轄區總人口數比例≥3/萬，至少不得低于3人。

（3）在崗職工與編制病床比例不得低于1.2。1，醫生配置不少于0.22名/床，護士配置不少于0.4名/床，均能滿足臨床醫療需求。

（4）衛生技術人員大專以上學歷比例≥30%，中級衛生技術職稱比例≥30%。

2、制定在職衛生技術人員培訓考核、學歷教育、繼續醫學教育和學分管理制度，并建立衛技人員技術檔案。

（七）加強醫德醫風建設。

1、貫徹執行《醫務人員醫德規范及實施辦法》。建立群眾監督制度，醫務人員恪守職業道德，廉潔行醫。

2、認真落實醫德醫風建設制度。⑴有接受投訴、信訪和調查、處理的嚴格程序，并實施獎懲。⑵衛生院公示舉報投訴電話，門診及住院部設有意見箱。⑶定期收集病人對衛生院服務意見，并針對患者合理意見采取整改措施。

⑷患者對衛生院醫療服務滿意度≥90%。

3、制定并落實廉潔行醫規定與制度：醫務人員不得索要、收受患者紅包、物品、有價證券及藥品、試劑、器械等銷售商任何名義和形式的回扣，統方費和開單提成費等，

12不得謀取其他不正當利益。

4、建立相應檔案。對投訴要有登記、有調查、有結果、有整改，并建立相應檔案。

5、強化責任追究制度。嚴禁推諉、拒診患者，注重樹立良好醫德，強化責任追究制度。

（八）加強行政、建設、財務和后勤服務的管理。

1、基本建設項目。按照《XX省鄉鎮衛生院建設暫行標準》實施基本建設項目，建筑布局應體現"以病人為中心"的服務理念，做到業務用房布局合理，工作區和生活區分開，滿足醫療服務流程需要;無危房。

2、財務管理。⑴嚴格執行《會計法》、《醫院會計制度》、《醫院財務制度》和醫療服務價格政策等國家有關規定，加強財務收支，核算統一管理。

⑵按照規定設置會計科目，建立賬簿，進行會計核算，編制會計報表。

⑶科學、合理、真實、完整地編制衛生院收支預算，并嚴格執行預算。

⑷建立院內財務管理、內部審計制度，加強成本核算，降低運行成本;實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制;不得設立賬外賬和"小金庫"。

⑸建立以服務質量和服務數量為核心，以崗位責任制與績效為基礎的考核激勵制度，完善獎金核算分配制度，按月實施綜合目標（包括

13質量、服務、經濟、效益等指標）考核，考核結果與獎金掛鉤。

⑹公示主要藥品價格及診療收費標準，嚴格執行國家價格政策。

3、網絡與信息化建設。⑴建立醫院信息系統，實現院內信息流通與共享;病案逐步按國際疾病分類（icd）進行管理。

⑵對藥庫、藥房、門診、住院收費及物質發放實行微機化管理。⑶建立傳染病疫情網絡直報系統。⑷建立新農合及醫保費用核算系統。⑸建立居民健康管理和慢性病管理信息系統。

⑹配備統計人員，掌握社區人口、生命、疾?。ǘ喟l病、慢性病、地方?。┑膭討B資料，及時分析和提出對策;按規定及時準確完成各種衛生統計報表。

4、后勤保障。⑴必須做到"三下"（下收，下送，下修），保證"三通"（水通，電通，氣通），不發生"三漏"（漏水，漏電，漏氣），滿足臨床工作和患者治療的需要。

⑵有健全的采購、驗收、入庫、發放、報廢等制度。⑶保證水電，被服，膳食供應和各種設施的及時維修。⑷加強安全管理（消防、保衛等），杜絕安全事故。⑸院內環境整潔，達到綠化、凈化、美化的要求。

⑹室內外干凈整齊，就醫秩序好，有導醫臺，茶水鋪等便民、利民設施。

14⑺強化糞便、污物、污水無害化處理，切實達到衛生學標準。

5、履行相應社會責任和義務。承擔并完成衛生行政部門指派的突發公共衛生事件和重大災害事故緊急救治任務。

6、村衛生室和鄉村醫生管理。實施鄉村一體化管理，每月召開1次村醫例會，每年至少組織1次鄉村醫生培訓，督導村衛生室和鄉村醫生完成衛生應急及重點疾病防治工作任務。

（九）規范使用衛生機構標識。

1、統一規范衛生院標牌及標識。⑴按照《XX省衛生廳鄉村醫療機構可視化識別系統》相關規定，規范衛生院標牌，科室分布平面示意圖，并有統一規范的院內科室標牌，引導標識，床位編號牌及工作人員胸牌等。

⑵有規范的床頭卡、輸液卡、病歷、處方、門診日志、傳染病登記本、轉診登記本等。

⑶按規定使用規范的工作服、床單元、窗簾等，工作服、床單、被套并加印醫療機構的名稱及圖標。

⑷服務設施有預防意外警示標識;醫療區域應設有禁煙警示標識。

2、統一規范公示欄和宣傳欄。⑴按規定制作統一樣式的公示欄和宣傳欄。

⑵每個衛生院公示欄不得少于1處；公示各種醫療收費及藥品價

15格，住院分娩免費補助經費包干項目，參合農民醫療費用補償報銷等。

⑶每個工作區間設宣傳欄1處，以健康教育，傳染病防治，衛生惠農政策等內容為主，并定期更新。

（十）通過示范衛生機構的創建，要達到或超過以下績效指標。

1、工作效率：⑴實施成本核算和工資分配制度改革，無經營性虧損，運轉良好。⑵年診療業務工作統計指標：衛生院年門診人次、急診人次、急診搶救人次、手術人次、入出院人次，在衛生行政部門統計同級衛生院平均數的合理范圍內（±10%）。

⑶年醫師工作量統計指標。衛生院醫師人均每日擔負診療人次、醫師年均出院人次、醫師人均每日擔負住院床日等各統計指標，均處在衛生行政部門統計同級衛生院平均數的合理范圍內（±10%）。

⑷年工作效率統計指標。門診患者次均醫療費用、門診次均診療費用、門診次均藥品費用、住院患者例均醫療費用、住院患者例均藥品費用、住院床日平均費用、門診處方人均費用等，均低于同期全省同級機構平均水平;與上年度比較為持平或下降，有增長也不超過當地gdp增長率。

⑸部分醫療質量統計指標。對照參考值自行統計，分析，評估，調整。

2、經濟運行狀態：

16⑴醫療服務收入占業務收入的百分比及與上年度的比較，呈上升趨勢。

⑵資產負債率≤40%。

四、措施與要求

（一）提高認識，加強領導。

創建“百鎮千村示范衛生機構”是進一步完善鄉鎮衛生院服務功能、增強和提升鄉鎮衛生機構綜合服務能力的重大舉措之一，全體職工要從踐行“三個代表”重要思想和落實科學發展觀的高度，充分認識開展創建活動的必要性和緊迫性，切實加強組織領導，把這項工作作為加強農村衛生工作的重要舉措，列入重要重點工作目標。

為確保創建工作順利開展，院成立以院長周兵為組長，副院長文明、黃海為副組長，各科室負責人為成員的“全省百鎮千村示范衛生機構創建領導小組”，具體負責創建活動的方案制訂、組織實施、督導檢查和獎懲兌現等工作。

領導小組下設兩個創建辦公室，即院本部創建辦公室和茅塔分院創建辦公室。文明同志兼任院本部創建辦公室主任，辦公人員由林夢秋、朱明欽、柯習娣組成，具體負責院本部的創建工作。羅顯朝同志任分院創建辦公室主任，辦公人員由譚會成、張遠香、紀小強組成，具體負責分院的創建工作。

形成主要領導親自抓、分管領導具體抓、全體成員共同參與的創建格局。

（二）制定創建目標內容，認真做好自查并落實整改。

17根據《XX省示范鄉鎮衛生院標準》結合我院實際，制定創建工作計劃和實施方案以及保證措施和檢查考核制度。要扎實工作，注重實效，防止形式主義，確保創建活動富有成效。目前我院設備、設施基本齊備，人員配置相對合理，服務功能基本完善，監督管理規范。能全面開展疾病控制、衛生監督、婦幼衛生、急診急救、全科醫療工作。但尚存在