汶川地震后野外條件下111例麻醉經驗總結【摘要】背景“”汶川大地震后，第二軍醫大學長征醫院醫療救護隊赴四川綿陽建立野戰醫院，展開醫療救治工作。期間共通過傷員2715例，在麻醉下實施緊急手術111例。方法回顧分析在野戰醫院條件下實施的111例麻醉資料，就患者傷情、麻醉方法和圍術期麻醉管理進行總結。結果在接受麻醉下手術的111例患者中，年齡最大者81歲，最小僅5個月。實施靜吸復合全身麻醉19例，椎管內麻醉40例，基礎麻醉41例，臂叢神經阻滯11例。所有患者均安全度過圍術期，包括成功實施2例新生兒復蘇，沒有出現嚴重麻醉并發癥。結論地震傷員傷情復雜，野戰醫院的醫療設備和資源有限，麻醉應以保證患者生命安全、減輕患者痛苦、簡單有效為原則，盡量避免出現麻醉并發癥。

【關鍵詞】地震；麻醉；圍術期管理；創傷

Abstract：ObjectiveTosummarizetheexperienceinanesthesiaforcasualtiesunderfieldconditionafterthe2008WenchuanEarthquakeinMedicalrecordsof111casualtieswhorequiredanesthesiawereretrospectivelyanalyzed,includinginjurycondition,anestheticmethodandperioperativemanagement.ResultsAmongthe111patients,theeldestonewaseightyoneyears,andtheyoungestonewasfivemonths.Thetypesofanesthesiaincludedgeneralanesthesia(19cases),intrathecalanesthesia(40cases),basalanesthesia(41cases)andbrachialplexusblock(11cases).Allthepatientsweresafeduringperioperativeperiod,includingtwoinfantswhoexperiencedsuccessfulresuscitation.NomajorcomplicationsTheearthquakerelatedinjuriesarecomplex.Asthemedicalfacilitiesandresourcesarelimitedinthefieldhospital,theprinciplesofanesthesiashouldbestressedoneffectivenessandsimplenessinadditiontoguaranteeofsafetyandreductionofpainsandcomplications.

Keywords：earthquake;anesthesia;perioperativecare;woundsandinjuries

“”汶川大地震后，第二軍醫大學長征醫院醫療救護隊赴四川綿陽安縣建立野戰醫院，開展醫療救治工作。期間共通過傷員2715例，在麻醉下實施緊急手術111例。現將這111例病人的圍術期麻醉相關資料作一回顧性分析，總結如下。

1資料和方法

一般資料

111例病人中男63例，女48例。年齡最大者81歲，最小者僅5個月。需要在麻醉下實施緊急手術的原因：四肢骨折47例(%)，腹部外傷3例，多發傷7例，擠壓傷23例(%)，撕脫傷18例(%)，剖宮產7例，急腹癥4例，頸椎骨折2例。

圍術期麻醉處理

分類和術前檢查

所有病人送抵醫院時均接受傷情鑒定和分類，具體分為需緊急手術者、可暫緩手術需要密切監護者、需要后送治療者和僅需簡單處理可就近留觀者。需緊急手術的傷員馬上送入手術室，手術指征術前檢查同時進行，主要包括血壓、心電圖、血常規和生化檢查，因條件有限，未能進行血氣分析。

術前準備

病人大多伴有失血和脫水，111例患者中，低血壓37例，其中失血性休克6例(SBP≤60mmHg)，需要馬上進行擴容和抗休克治療。常規開放兩路靜脈，輸入6％羥乙基淀粉和乳酸林格液，必要時靜脈給予麻黃堿去氧腎上腺素等升壓藥和5％碳酸氫鈉，待血壓平穩后再實施麻醉。對于擠壓傷病人，尤其注意擴容、堿化尿液和利尿治療。配置北京誼安Aeon7900D便攜式麻醉機和邁瑞PM9000監護儀，氧氣瓶供氧。

麻醉處理

實施氣管插管全身麻醉19例，麻醉誘導采用氯胺酮或丙泊酚、咪達唑侖、芬太尼和阿曲庫銨，氣管插管完成后，使用異氟烷維持麻醉，按需追加芬太尼和阿曲庫銨。椎管內麻醉40例，其中連續硬膜外麻醉31例，腰麻9例。硬膜外藥物選用2％利多卡因和％布比卡因1：1混合液，腰麻藥物選用%或%布比卡因?；A麻醉41例，采用氯胺酮和咪達唑侖麻醉，成人通過靜脈給藥，小兒病人主要通過肌注給藥。靜脈用藥時先給予咪達唑侖mg/kg體重，然后再給予氯胺酮～mg/kg體重，肌注時一次性給予mg/kg體重的咪達唑侖和4mg/kg體重的氯胺酮混合液，然后建立靜脈通路，術中通過靜脈按需追加氯胺酮mg/kg體重/次。因為大多數時候病人的體重無法精確獲得，往往需要麻醉醫生利用自己的經驗來進行估計和判斷麻醉深度。臂叢神經阻滯11例，其中肌間溝阻滯8例，腋路阻滯3例，藥物使用2％利多卡因和%布比卡因1：1混合液。具體手術處理和麻醉方法見表1。表1手術處理和麻醉方法注：多發傷病人的手術處理以主要方案進行統計，沒有重復計入。

術中管理

術中監測包括無創血壓、脈搏氧飽和度和EEG。術中發生低血壓29例，以氣管內全麻和腰麻病例多發，分別占13例和7例，基礎麻醉4例，硬膜外5例，未見于臂叢神經阻滯。3例腹部外傷和7例多發傷在全麻后全部出現低血壓，需通過快速輸入6％羥乙基淀粉擴容和使用升壓藥物維持血壓，直到手術醫生完成有效止血，血壓才逐漸平穩。接受氯胺酮聯合咪達唑侖基礎麻醉的41例患者中，有6例在首次靜脈注藥后出現SpO2下降(SpO2≤90%)，經托下頜面罩輔助通氣，均迅速得到改善，之后未再發生明顯的呼吸抑制。

2結果

沒有發生1例術中死亡，所有患者均安全度過手術期。1例肝脾破裂和2例多發傷患者發生全麻后蘇醒延遲；12例患者術后仍有低血壓，需要密切監護和使用多巴胺治療；接受基礎麻醉患者總體麻醉后恢復平穩。2例新生兒出現Apgar1min評分≤4分，存在明顯呼吸抑制和心率過慢，吸引后立即經面罩加壓給氧，行輔助呼吸和胸外按壓，Apgar5min評分明顯好轉，達到6～7分，繼續復蘇治療直到Apgar7分，患兒預后均良好。

3討論

地震后最常見傷情主要是軟組織挫傷、撕脫傷和骨折，往往占到傷員總人數的70％[1]。地震災區傷員常因創傷出血、饑餓、脫水而伴有血容量不足，麻醉前應注意補充血容量和糾正內環境紊亂(水、電解質紊亂，酸中毒，嚴重貧血等)，以保證麻醉安全和術中血流動力學穩定。我們收治的傷員中，術前低血壓37例(%)，其中失血性休克6例，經開放多路靜脈，快速輸入6％羥乙基淀粉和乳酸林格液，靜脈給予麻黃堿、去氧腎上腺素、多巴胺等升壓藥和5％碳酸氫鈉等擴容和抗休克治療后，血壓才趨于平穩。對出現擠壓綜合征(Crushsyndrome)的患者，尤其應注重及時擴容、堿化尿液和利尿治療，以減少后期并發癥[2～3]。

以往我軍的戰地醫療救治受條件和設備所限，通常以局麻為主，傷員需要忍受巨大的痛苦。隨著醫療設備的升級換代，主要是便攜式麻醉機和監護儀的配備，使得包括全身麻醉在內的麻醉處理能力大大增強，麻醉的安全性亦得以大幅提高。此次我們攜帶的2臺麻醉機和4臺監護儀在醫療救治中發揮了很大的作用。

麻醉方式的選擇主要取決于以下4個方面：傷情和生命體征；手術的部位和要求；所具備的施行麻醉的條件(包括麻醉醫生的經驗、藥物和儀器設備等)；綜合判斷各種藥物和方法的利弊，在有效的基礎上選用最安全的方式。對需要進行呼吸道管理和通氣支持的傷員、需進行多部位手術的傷員和循環不穩定的傷員應首選全身麻醉。我們共實施了19例氣管內全身麻醉，主要是多發傷、腹部外傷、頸椎手術病人。但全麻后往往再次出現低血壓，多見于從麻醉起效到手術有效止血這段時間，需要進一步的對癥處理和手術醫生的積極配合。3例病人出現全麻后蘇醒延遲，可能與失血過多導致嚴重貧血有關。氯胺酮聯合咪達唑侖基礎麻醉在這次救治過程中體現了其在創傷麻醉中的優勢，雖然41例病人中有6例在首次靜脈注藥后出現SpO2下降，但只需短時間的面罩輔助通氣即得以糾正，沒有嚴重的呼吸抑制發生，循環相對穩定，也沒有精神癥狀出現，病人麻醉后恢復良好，類似的結果見于Mulvey等的報道。地震傷員中小兒傷員比例較高，我們在小兒傷員的清創縫合和骨折復位中均使用了該方法，最小的僅5個月，接受頭皮撕脫傷清創縫合術，麻醉效果滿意。腰麻后低血壓多發，所以我們

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