缺血性腦卒中抗栓和溶栓治療規范缺血性腦卒中抗栓和溶栓治療規范1（優選）缺血性腦卒中抗栓和溶栓治療規范（優選）缺血性腦卒中抗栓和溶栓治療規范2.抗栓溶栓抗血小板抗凝.抗栓溶栓抗抗3大綱抗栓溶栓抗血小板抗凝大綱抗栓溶栓抗抗4抗血小板制劑血栓素A2抑制劑乙酰水楊酸(阿司匹林，ASA)磷酸二酯酶抑制劑潘生丁糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滯劑靜脈:阿昔單抗,eptifibatide,tirofibanADP受體拮抗劑氯吡格雷（波立維）噻氯匹定（抵克立得）抗血小板制劑血栓素A2抑制劑5卒中一級預防中的抗血小板藥物阿司匹林RR=+7%(5~+22%)心肌梗死后阿司匹林RR=36%(15~51%)NNT=400JAMA2002;288:1388-1395卒中一級預防中的抗血小板藥物阿司匹林心肌梗死后阿司匹林JAM6EUSI:2003盡管阿司匹林不能降低健康人的卒中危險，但確實能降低心肌梗死的危險，推薦存在一個或多個血管危險因素的個體使用阿司匹林(I級證據)。

EUSI:2003盡管阿司匹林不能降低健康人的卒中危險，但確7中國專家共識對大多數人來講，不主張使用阿司匹林作為卒中一級預防手段。對于已經有明確心肌梗死的病人來講，未了預防腦卒中，可以使用阿司匹林。中國專家共識對大多數人來講，不主張使用阿司匹林作為卒中一級預8卒中二級預防中的抗血小板藥物阿司匹林RR=28(1936%)NNT=77ThienopyridinesRR=13%(322%)NNT=64JAMA2002;288:1388-1395卒中二級預防中的抗血小板藥物阿司匹林Thienopyridi9建議非心源性卒中和TIA對于非心源性卒中和TIA（即動脈粥樣硬化血栓性、腔隙和隱匿性）的病人，建議使用抗血小板藥物，阿司匹林（50325mg/d），或者可以使用阿司匹林和雙密噠莫的復合制劑（aggrenox）或氯吡格雷（75mg/d）。對于有中高度出血并發癥危險的病人，建議使用低劑量阿司匹林，50100mg/d。對阿司匹林過敏的病人，使用氯吡格雷。建議非心源性卒中和TIA對于非心源性卒中和TIA（即動脈粥樣10或若使用抗凝劑，INR≤1.既往3個月內，無頭部創傷和卒中抗栓協作組已經證實抗凝治療的在心房纖顫病人預防卒中的作用。收住ICU或卒中單元進行監測卒中癥狀未提示蛛網膜下腔出血FavoursAspirinGoodOutcome(SurvivedandmRS0-1)ASA300mg/dx2wksbegunw/in48hrs抗凝治療可以有效預防卒中相關的深靜脈血栓ASA160mg/dx4wksbegunw/in48hrsLAD:knownorunknown癲癇發作后，未遺留神經系統功能缺損建議非心源性卒中和TIAASA160mg/dx4wksbegunw/in48hrsInternationalStrokeStrial(IST)LAD:knownorunknown心源性卒中二級預防抗栓協作組已經證實抗凝治療的在心房纖顫病人預防卒中的作用。歐洲房顫試驗對過去3個月有卒中或TIA的病人口服阿司匹林300mg/d，發現阿司匹林組中相對風險16%，但未達到統計學意義。

或若使用抗凝劑，INR≤1.心源性卒中二級預防抗栓協作組已經11建議心源性卒中1對于伴有房顫的心源性卒中或TIA病人建議長期口服抗凝劑治療。2如果有使用抗凝劑禁忌癥的病人，建議使用阿司匹林。

建議心源性卒中1對于伴有房顫的心源性卒中或TIA病人建議長12InternationalStrokeStrial(IST)ASA300mg/dx2wksbegunw/in48hrs2周終點ASAN=9720NoASAN=9715缺血復發2.8%*3.9%所有卒中復發3.7%4.6%主要顱內出血1.1%*0.6%死亡9.0%9.4%*p<.01InternationalStrokeStrial(I13ChineseAcuteStrokeTrial(CAST)

Lancet1997;349:1641ASA160mg/dx4wksbegunw/in48hrs4周終點ASAN=10335安慰劑N=10320缺血復發1.6%*2.1%所有卒中復發3.2%3.4%主要顱外出血0.8%*0.6%死亡3.3%*3.9%*p<.05ChineseAcuteStrokeTrial(CA14建議急性缺血性卒中對于不進行溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應該使用阿司匹林，劑量是160325mg/d。使用溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應該在溶栓治療24小時后使用阿司匹林，劑量是160325mg/d。除非有阿司匹林使用禁忌癥，否則不能用其他抗血小板藥物代替阿司匹林。建議急性缺血性卒中對于不進行溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應15大綱抗栓溶栓抗血小板抗凝大綱抗栓溶栓抗抗16FavoursAspirin卒中癥狀未提示蛛網膜下腔出血卒中癥狀未提示蛛網膜下腔出血2如果有使用抗凝劑禁忌癥的病人，建議使用阿司匹林。癲癇發作后，未遺留神經系統功能缺損再灌注治療的國際共識

(tPA,3h)抗凝治療可以有效預防卒中相關的深靜脈血栓收住ICU或卒中單元進行監測除非有阿司匹林使用禁忌癥，否則不能用其他抗血小板藥物代替阿司匹林。開始治療時，距癥狀初始＜3小時February03對發病3小時內的病人使用靜脈rtPA溶栓，劑量為0.再灌注治療的國際共識

(tPA,3h)診斷引起神經系統缺損的缺血性卒中神經系統征象不會自然消退LAD:knownorunknown前瞻性隨機臨床試驗、雙盲預后評價抗栓協作組已經證實抗凝治療的在心房纖顫病人預防卒中的作用。收住ICU或卒中單元進行監測FavoursAspirin17

Amulti-centre,randomised,controlledstudycomparing

nadroparinwithaspirinforthetreatmentofacuteischaemicstrokepatientswithlargearterydiseaseKSWong,CChen,PWNg,THTsoi,TLi,WCFong,JYeung,CKWong,KKYip,HGao,BHweefortheFiss-trisStudyGroupHongKongSingaporeFISStris

HongKongSingaporeFISS18Web(envelope)RandomisationCTERUStratification:Onset:<24hrs,24-48hrsNIHSS:<8,9-22GeographiclocationLAD:knownorunknownAspirin160mgNadroparin0.4mgbdscCTBImRSMMSENIHSSBImRSMMSENIHSSISToutcome10Days6MonthsAspirin80-325mgAspirin80-325mg前瞻性隨機臨床試驗、雙盲預后評價Web(envelope)Stratification:A19SummaryofEfficacyOutcomesOddsratio0.10.20.30.40.50.81234510Goodoutcome(SurvivedandBI>=85)GoodOutcome(SurvivedandmRS0-2)GoodOutcome(SurvivedandmRS0-1)ISToutcome(Independent)FavoursAspirinFavoursNadroparinSummaryofEfficacyOutcomesOd20抗凝規范抗凝治療不能改善卒中神經功能的恢復，對亞裔卒中病人可能減少早期死亡和致殘抗凝治療可以有效預防和治療心源性卒中抗凝治療可以防治房顫相關卒中的復發抗凝治療可以有效預防卒中相關的深靜脈血栓磁共振自選回波技術和磁敏感成像可以檢出顱內微出血，從而降低抗凝所致腦出血抗凝規范抗凝治療不能改善卒中神經功能的恢復，對亞裔卒中病人可21大綱抗栓溶栓抗血小板抗凝大綱抗栓溶栓抗抗22

治療前

治療后RtPA溶栓治療治療前治療后RtPA溶栓治療23再灌注的效果NNT=3.1每給1000個病人治療,大約323例病人會有良好預后再灌注的效果NNT=3.124每給1000個病人治療,大約323例病人會有良好預后LAD:knownorunknownStratification:對于已經有明確心肌梗死的病人來講，未了預防腦卒中，可以使用阿司匹林。February03抗凝治療不能改善卒中神經功能的恢復，對亞裔卒中病人可能減少早期死亡和致殘收住ICU或卒中單元進行監測對于不進行溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應該使用阿司匹林，劑量是160325mg/d。April/May03Nadroparin0.ISToutcomeApril/May03其他溶栓劑沒有被系統研究，包括reteplase,urokinase,anistreplase,和staphylokinase。診斷引起神經系統缺損的缺血性卒中CT未顯示多腦葉性梗塞（低密度區域＞1/3大腦半球）開始治療時，距癥狀初始＜3小時ChineseAcuteStrokeTrial(CAST)

Lancet1997;349:1641抗凝治療可以防治房顫相關卒中的復發LAD:knownorunknown前瞻性隨機臨床試驗、雙盲預后評價缺血性腦卒中抗栓和溶栓治療規范再灌注治療的國際共識

(tPA,3h)美國加拿大南美澳大利亞歐盟March03??March03June03December02September02April03February03?February03April/May03February03April03February03每給1000個病人治療,大約323例病人會有良好預后再灌注治25靜脈溶栓對發病3小時內的病人使用靜脈rtPA溶栓，劑量為0.9mg/kg，最大劑量90mg。不支持使用鏈激酶和蛇毒。其他溶栓劑沒有被系統研究，包括reteplase,urokinase,anistreplase,和staphylokinase。靜脈溶栓對發病3小時內的病人使用靜脈rtPA溶栓，劑量為026使用rtPA病人的特點診斷引起神經系統缺損的缺血性卒中神經系統征象不會自然消退神經系統征象不應輕微、孤立治療嚴重殘障缺損的患者應謹慎卒中癥狀未提示蛛網膜下腔出血開始治療時，距癥狀初始＜3小時既往3個月內，無頭部創傷和卒中既往3個月內，無心梗既往21天內，無胃腸道出血和泌尿道出血既往14天內，無重大手術既往7天內，在非壓迫部位，無動脈穿刺既往無顱內出血病史血壓無升高（收縮壓＜185mmHg且舒張壓＜110mmHg＝體檢時，未發現活動性出血和急性創傷（骨折）未服用口服抗凝藥；或若使用抗凝劑，INR≤1.5若在既往48小時內接受肝素治療，aPTT必須在正常范圍血小板計數≥100000mm3血糖≥50mg/dL（2.7mmol/L）癲癇發作后，未遺留神經系統功能缺損CT未顯示多腦葉性梗塞（低密度區域＞1/3大腦半球）患者及其家屬了解治療的潛在危險性和效益使用rtPA病人的特點診斷引起神經系統缺損的缺血性卒中既往727SummaryofEfficacyOutcomes收住ICU或卒中單元進行監測Randomisation建議非心源性卒中和TIA神經系統征象不應輕微、孤立其他溶栓劑沒有被系統研究，包括reteplase,urokinase,anistreplase,和staphylokinase。歐洲房顫試驗對過去3個月有卒中或TIA的病人口服阿司匹林300mg/d，發現阿司匹林組中相對風險16%，但未達到統計學意義。每給1000個病人治療,大約323例病人會有良好預后April/May03卒中癥狀未提示蛛網膜下腔出血血壓無升高（收縮壓＜185mmHg且舒張壓＜110mmHg＝CT未顯示多腦葉性梗塞（低密度區域＞1/3大腦半球）ChineseAcuteStrokeTrial(CAST)

Lancet1997;349:1641收住ICU或卒中單元進行監測既往3個月內，無頭部創傷和卒中抗凝治療可以有效預防卒中相關的深靜脈血栓ASA160mg/dx4wksbegunw/in48hrs抗栓協作組已經證實抗凝治療的在心房纖顫病人預防卒中的作用。LAD:knownorunknownChineseAcuteStrokeTrial(CAST)

Lancet1997;349:1641Goodoutcome(SurvivedandBI>=85)神經系統檢查評估rtPA輸液期間q15min；LAD:knownorunknownRR=28(1936%)抗栓協作組已經證實抗凝治療的在心房纖顫病人預防卒中的作用。InternationalStrokeStrial(IST)CT未顯示多腦葉性梗塞（低密度區域＞1/3大腦半球）April/May03GoodOutcome(SurvivedandmRS0-1)建議非心源性卒中和TIA既往3個月內，無頭部創傷和卒中神經系統征象不應輕微、孤立February03磁共振自選回波技術和磁敏感成像可以檢出顱內微出血，從而降低抗凝所致腦出血神經系統征象不應輕微、孤立收住ICU或卒中單元進行監測卒中癥狀未提示蛛網膜下腔出血歐洲房顫試驗對過去3個月有卒中或TIA的病人口服阿司匹林300mg/d，發現阿司匹林