表報驗申請表工程名稱：編號：致：（監理單位）我單位已達成了工程，現報上該工程報驗申請表，請予以審察和查收。附件：承包單位（章）：項目經理：日期：審察建議：項目監理機構：總/專業監理工程師：日期：鄭州市要點建設工程質量監察站監制工程資料(構配件/設施)報審表工程名稱：編號：致：（監理單位）我方于年月日進場的工程資料/構配件/設施數量如下（見附件）。現將質量證明文件及自檢結果報上，問安排復檢，擬用于下述部位：請予以審察。附件：1、數量清單2、質量證明文件3、自檢結果承包單位（章）：項目經理：日期：審察建議：項目監理機構：總/專業監理工程師：日期：鄭州市要點建設工程質量監察站監制資料進場查收記錄工程名稱生產廠家進場時間資料名稱規格型號合格證編號代表批量出廠查驗報告號復試報告編號使用部位抽查方法及數量檢查內容施工單位自檢狀況監理（建設）單位查收記錄資料品種資料規格尺寸資料包裝、外觀質量產品合格證書、中文說明書及性能檢測報告入口產品商品查考證明物理、力學性能查驗狀況其余查收建議施工單位：（簽章）監理單位：（簽章）資料員：監理工程師：質檢員：年月日年月日鄭州市要點建設工程質量監察站監制見證取樣單編號NO.工程名稱：樣品名稱：樣品規格樣品數量合格證編號試驗拜托編號代表批量代表工程部位制（取）樣日期送樣日期備注施工單位（簽章）目睹單位（簽章）送樣人：目睹人：年月日年月日注：此表一式四份，填寫后連相同品一同送驗，并做為交薪資料存檔。鄭州市要點建設工程質量監察站監制隱蔽工程查收記錄（安裝）GB50300-2002工程名稱子分部工程名稱施工單位系統名稱施工圖設計圖號查收日期年月日序號隱蔽項目名稱及編號查收部位（軸線、標高）規格單位數量檢查結果12隱3蔽工4程內容5678簡圖說明施工單位（章）監理（建設）單位（章）查收建議：查收建議：項目專業工長：（施工員）：項目專業監理工程師：項目專業質量檢查員：年月日年月日鄭州市要點建設工程質量監察站監制設施開箱檢查記錄表設施名稱檢查日期規格型號總數量裝箱單號查驗數量包裝狀況隨機文件查驗備件與附件記錄外觀狀況測試狀況缺、損附件明細表序號名稱規格單位數量備注查驗結果結論：參建設單位監理單位施工單位加人員簽名鄭州市要點建設工程質量監察站監制設施安裝記錄工程名稱設施名稱安裝日期序號說明或圖示：驗收意見參加人員簽名

子分部分項工程名稱工程名稱型號規格圖位號記錄日期安裝內容及其標準要求安裝質量監理（建設）單位施工單位技術負責人質檢員施工員鄭州市要點建設工程質量監察站監制設施單機試運行記錄工程名稱子分部分項工程名稱工程名稱設施名稱型號規格試車日期系設施轉速功率電流軸承溫升軸位移時統（r/min）（KW）(A)（℃）間編額定值實測值銘牌實測值額定值實測值實測值號調試結論參監理（建設）單位施工單位加人技術負責人質檢員調試員員簽名鄭州市要點建設工程質量監察站監制風管嚴實性檢測記錄（漏光法）工程名稱子分部分項工程名稱工程名稱系統名稱系統編號測試日期序號測試段號測段長（mm）漏光點個數/10m漏光點個數/100m條縫形漏光點個數123456檢測區段圖示：試驗結果參監理（建設）單位施工單位加人技術負責人質檢員檢測員員簽名鄭州市要點建設工程質量監察站監制制冷設施運行調試記錄工程名稱子分部分項工程名稱工程名稱設施名稱規格型號運調時間系統名稱圖位號調試日期試驗內容試驗情況驗收意見監理質檢員：單位（簽章）施工單位：（簽章）（建設）調試人：鄭州市要點建設工程質量監察站監制風量、溫度測試記錄工程名稱系統名稱序測試地點號測試情況

子分部工程名稱分項工程名稱系統編號測試日期丈量斷面測點風速m/s均風速m/s溫度℃規格形式223456設計實測設計實測面積（m）1監理質檢員：單位（簽章）施工單位：（簽章）（建設）測試員：鄭州市要點建設工程質量監察站監制通風空調系統調試記錄工程名稱系統名稱實測總風量序號調試地點調試情況

子分部工程名稱圖（位）號3m/h實送總風量風口型式規格

分項工程名稱設計總風量3m/h調試日期設計風量實質風量驗收意見

3m/h差率%監理質檢員：單位（簽章）施工單位：（簽章）（建設）調試員：鄭州市要點建設工程質量監察站監制通風機安裝查驗批質量查收記錄GB50243-2002

080107080207080307工程名稱施工單位施工履行標準名稱及編號分包單位質量查收規范的規定主1通風機安裝控2通風機安全舉措項目葉輪與機殼安裝軸流風機葉片安裝隔振器地面隔振器支吊架通風機安裝贊成誤差（mm）一般⑴中心線的平面位移項⑵標高目⑶皮帶輪輪寬中心平面偏移

分項工程名稱查收部位項目經理專業工長施工班組組長施工單位檢查評定記錄第條第條第條第條第條第條10101

監理單位查收記錄⑷傳動軸水平度

縱向橫向

10001000兩軸芯徑向位移⑸聯軸器兩軸線傾斜

1000施工單位檢查評定結果項目專業質量檢查員：項目專業質量（技術）負責人：年月日監理單位查收結論監理工程師：年月日注：本表由施工項目專業質量檢查員填寫，監理工程師組織項目專業質量（技術）負責人等進行查收。鄭州市要點建設工程質量監察站監制通風與空調設施安裝查驗批質量查收記錄工程名稱施工單位施工履行標準名稱及編號分包單位質量查收規范的規定通風機的安裝通風機安全舉措主3除塵器的安裝控4布袋與靜電除塵器的接地項目5靜電空氣過濾器安裝6電加熱器的安裝7過濾汲取器的安裝1通風機的安裝除塵器的安裝現場組裝靜電除塵器的安裝4現場組裝布袋除塵器的安裝般消聲器的安裝5項空氣過濾器的安裝目蒸汽加溫器的安裝空氣風幕機的安裝

（通風系統）GB50243-2002080304分項工程名稱查收部位項目經理專業工長施工班組組長施工單位檢查評定記錄監理單位查收記錄第條第條第條第條第條第條第條第條第條第條第條第條第條第條第條施工單位檢查評定結果項目專業質量檢查員：項目專業質量（技術）負責人：年月日監理單位查收結論監理工程師：年月日注：本表由施工項目專業質量檢查員填寫，監理工程師組織項目專業質量（技術）負責人等進行查收。鄭州市要點建設工程質量監察站監制通風與空調設施安裝查驗批質量查收記錄工程名稱施工單位施工履行標準名稱及編號分包單位質量查收規范的規定1通風機的安裝主2通風機安全舉措控3空調機組的安裝項4靜電空氣過濾器安裝目電加熱器的安裝干蒸汽加溫器安裝通風機的安裝組合式空調機組的安裝現場組裝的空氣辦理室安裝單元式空調機組安裝5消聲器的安裝般6風機盤管機組安裝項7粗、中效空氣過濾器的安裝目8空氣風幕機的安裝9轉輪式換熱器安裝轉輪式去濕器安裝蒸汽加溫器的安裝

（空調系統）GB50243-2002分項工程名稱查收部位項目經理專業工長施工班組組長施工單位檢查評定記錄第條第條第條第條第條第條第條第條第條第條第條第條第條第條第條第條第條

080404080407監理單位查收記錄施工單位檢查評定結果項目專業質量檢查員：項目專業質量（技術）負責人：年月日監理單位查收結論監理工程師：年月日注：本表由施工項目專業質量檢查員填寫，監理工程師組織項目專業質量（技術）負責人等進行查收。鄭州市要點建設工程質量監察站監制通風與空調設施安裝查驗批質量查收記錄工程名稱施工單位施工履行標準名稱及編號分包單位

（凈化空調系統）GB50243-2002080504分項工程名稱查收部位項目經理專業工長施工班組組長質量查收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理單位查收記錄1空調機組安裝第條主2凈化空調設施安裝第條3高效過濾器安裝第條控項4靜電空氣過濾器安裝第條目5電加熱器的安裝第條6干蒸汽加濕器安裝第條71組合式凈化空調機組安裝第條2凈化室設施安裝第條3裝置式干凈室安裝第條一4干凈層流罩安裝第條般5風機過濾單元安裝第條項6粗、中效空氣過濾器安裝第條目7高效過濾器安裝第條8消聲器的安裝第條9蒸汽加濕器安裝第條10施工單位檢查評定結果項目專業質量檢查員：項目專業質量（技術）負責人：年月日監理單位查收結論監理工程師：年月日注：本表由施工項目專業質量檢查員填寫，監理工程師組織項目專業質量（技術）負責人等進行查收。鄭州市要點建設工程質量監察站監制空調制冷系統安裝查驗批質量查收記錄工程名稱施工單位施工履行標準名稱及編號分包單位質量查收規范的規定制冷設施與隸屬設施安裝設施混凝土基礎的查收表冷器的安裝燃氣、燃油系統設施的安裝主制冷設施的嚴實性試驗及控5試運行項6管道及管配件的安裝目7燃油管道系統接地8燃氣系統的安裝氨管道焊縫的無損檢測乙二醇管道系統的規定制冷劑管路的試驗制冷設施安裝制冷隸屬設施安裝模塊式冷水機組安裝一泵的安裝般制冷劑管道的安裝項管道的焊接目閥門安裝閥門的試壓制冷系統的吹掃

GB50243-2002分項工程名稱查收部位項目經理專業工長施工班組組長施工單位檢查評定記錄第、3條第條第條第條第條第條第條第條第條第條第條第、2、4、5條第條第條第條第、2、3、4條第、6條第條第條第條

080601監理單位查收記錄施工單位檢查評定結果項目專業質量檢查員：項目專業質量（技術）負責人：年月日監理單位查收結論監理工程師：年月日注：本表由施工項目專業質量檢查員填寫，監理工程師組織項目專業質量（技術）負責人等進行查收。鄭州市要點建設工程質量監察站監制空調水系統安裝查驗批質量查收記錄（非金屬管道）GB50243-2002080701工程名稱分項工程名稱施工單位驗收部位施工履行標準項目經理名稱及編號專業工長分包單位施工班組組長質量查收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理單位查收記錄1系統管材與配件查收第條2管道柔性接收安裝第條3管道套管第條主4管道賠償器安裝及固定支架第條控5系統沖刷、排污第條項目6閥門安裝第，2條7閥門試壓第條8系統試壓第條9隱蔽管道查收第條1PVC-U管道安裝第條2PP-R管道安裝第條一3PEX管道安裝第條般4管道與金屬支吊架間間隔第條項5管道支、吊架第條目6閥門安裝第條7系統放氣閥與排水閥第條施工單位檢查評定結果項目專業質量檢查員：項目專業質量（技術）負責人：年月日監理單位查收結論監理工程師：年月日注：本表由施工項目專業質量檢查員填寫，監理工程師組織項目專業質量（技術）負責人等進行查收。鄭州市要點建設工程質量監察站監制空調水系統安裝查驗批質量查收記錄（金屬管道）GB50243-2002080701工程名稱施工單位施工履行標準名稱及編號分包單位質量查收規范的規定系統管材與配件查收管道柔性接收安裝管道套管主4管道賠償器安裝及固定支架控5系統與設施貫穿沖刷、排污項6閥門安裝目7閥門試壓8系統試壓9隱蔽管道查收10焊接、鍍鋅鋼管焊號1管道焊接連結2管道螺栓連結3管道法蘭連結架空及室外⑴坐標地溝室內埋地架空及室外一⑵標高地溝室內4埋地般⑶水平項管平直度目⑷立管垂直度⑸成排管段間距⑹成排管段或成排閥門在同一平面上鋼塑復合管道安裝管道溝槽式連結管道支、吊架閥門及其余零件安裝系統放氣閥與排水閥

分項工程名稱查收部位項目經理專業工長施工班組組長施工單位檢查評定記錄監理單位查收記錄第條第條第條第條第條第，2條第條第條第條第條第條第條第條2515602015252L%，最大403L%，最大405L%，最大25153第條第條第條第條第條施工單位檢查評定結果項目專業質量檢查員：項目專業質量（技術）負責人：年月日監理單位查收結論監理工程師：年月日注：本表由施工項目專業質量檢查員填寫，監理工程師組織項目專業質量（技術）負責人等進行查收。鄭州市要點建設工程質量監察站監制空調水系統安裝查驗批質量查收記錄（設施）GB50243-2002080701工程名稱施工單位施工履行標準名稱及編號分包單位質量查收規范的規定1系統的設施與隸屬設施第條2冷卻塔的安裝第條主3水泵的安裝第條控4其余隸屬設施的安裝第條項目

分項工程名稱查收部位項目經理專業工長施工班組組長施工單位檢查評定記錄監理單位查收記錄1風機盤管的管道連結第條2冷卻塔的安裝第條3水泵及隸屬設施的安裝第條4水箱、集水缸、分水缸、第條一儲冷罐等設施的安裝5水過濾器等設施的安裝第條般項目施工單位檢查評定結果項目專業質量檢查員：項目專業質量（技術）負責人：年月日監理單位查收結論監理工程師：年月日注：本表由施工項目專業質量檢查員填寫，監理工程師組織項目專業質量（技術）負責人等進行查收。鄭州市要點建設工程質量監察站監制工程名稱施工單位施工履行標準名稱及編號分包單位

工程系統調試查驗批質量查收記錄080100080400GB50243-2002080200080500080300080600080700分項工程名稱驗收部位項目經理專業工長施工班組組長質量查收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理單位查收記錄1通風機、空調機組單機試運行及調試第條2水泵單機試運行及調試第條3冷卻塔單機試運行及調試第條主4制冷機級單機試運行及調試第條控5電控防、排煙閥的動作試驗第條項目6系統風量的調試第條7空調水系統的調試第條8恒溫、恒濕空調第條9防、排系統調試第條10凈化空調系統的調試第條1風機、空調機組第、3條2水泵的安裝第條一3風口風量的均衡第條般4水系統的試運行第、3條項5水系統檢測元件的工作第條目6空調房間的參數第、5、6條7干凈空調房間的參數第條8工程的控制和監測元件和履行構造第條施工單位檢查評定結果項目專業質量檢查員：項目專業質量（技術）負責人：年月日監理單位查收結論監理工程師：年月日注：本表由施工項目專業質量檢查員填寫，監理工程師組織項目專業質量（技術）負責人等進行查收。鄭州市要點建設工程質量監察站監制防腐與絕熱施工查驗批質量查收記錄GB50243-2002工程名稱分項工程名稱施工單位驗收部位施工履行標準項目經理名稱及編號專業工長分包單位施工班組組長質量查收規范的規定施工單位檢查評定記錄1資料的考證第條主2防腐涂料或油漆質量第條控項3電加熱器與防火墻