急性心肌梗死患者康復期心臟康復路徑的構建

急性心臟病（pmi）是一種常見的心血管疾病，發生在快速增長的時期。患者安全渡過急性期出院后,身體和心理承受巨大的壓力,生理機能和生活質量受到很大影響。因此,系統而科學的心臟康復治療對恢復和保持患者最佳的身體、心理和社會功能狀態尤為重要。臨床路徑是由臨床醫生、護士和其他有關人員從心理、社會、疾病等角度,針對某種疾病采取最適當的程序化、時間化的預見性護理,以期及早識別病情變化、減少康復延遲和減少醫療資源的浪費。我科自2011年對收治的AMI患者在恢復期心臟康復隨訪中依據AMI臨床路徑模式,制訂AMI患者心臟康復路徑手冊,從患者出院時到出院后6周定期對其進行心臟康復隨訪,全面促進患者身體、心理和社會功能康復。現報告如下。1ami診斷標準采用方便抽樣的方法選取2011年9月至2012年5月在西安交通大學醫學院第一附屬醫院心內科住院被首次確診為AMI的患者。納入標準:(1)符合AMI診斷標準;(2)符合紐約心臟病學會(NYHA)制訂的心功能分級方案;(3)年齡18~75歲;(4)具有良好的理解和溝通能力;(5)自愿參加本研究。排除標準:(1)心功能Ⅳ級;(2)既往有AMI病史、精神病病史和嚴重并發癥。共選取患者110例,應用隨機數字表法將患者隨機分為康復組和對照組,每組各55例。兩組患者的年齡、性別、婚姻、文化程度、費用支付方式、心功能等級、合并癥、治療方式等方面比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。2學習方法2.1心臟康復路徑中運動情況觀察與評價研究者分別與15~20名心血管醫生、護士和AMI患者和家屬進行半結構式訪談,了解醫務人員和患者及家屬對AMI出院后心臟康復的建議和需求,結合文獻,制訂了AMI心臟康復路徑手冊。該手冊分為患者版和護士版。(1)患者版AMI心臟康復路徑手冊(表2):患者版心臟康復路徑手冊分為A和B兩部分,A部分是1個為期6周的心臟康復訓練計劃,B部分是患者和家屬應掌握的相關知識。患者依照心臟康復路徑手冊進行學習和鍛煉,每天睡前在運動自我評價表上標出當天所進行的運動的困難程度、運動方式和所進行的時間,并在備注欄記錄運動過程中出現哪些不適、如何處理。如果其發現所進行的運動持續2d的記錄都在“非常容易”和“比較容易”之間,建議其可以適當增加運動強度。(2)護士版心臟康復路徑手冊:護士版的心臟康復路徑手冊內容分為兩部分。第1部分與患者版的康復路徑手冊內容相同;第2部分是隨訪檔案,每例患者建立1份隨訪檔案。隨訪檔案包括:患者的一般情況資料和隨訪表。隨訪表的內容包括:詢問患者本周康復鍛煉情況、知識掌握情況、自我感覺、體重、吸煙、服藥、飲食、排泄、情緒,以及需要與主管醫生溝通的問題等。2.2隨訪及指導方法康復組患者在出院前由研究人員介紹和派發患者版AMI心臟康復路徑手冊,并向患者講明由于每例AMI患者的狀況各不相同,因此不要將此手冊傳閱給其他患者。患者出院后每天堅持按照路徑手冊的指導進行2次心臟康復鍛煉,為期6周。隨訪護士依據護士版康復路徑手冊在患者出院后第1~5周,每周進行電話隨訪和指導并填寫隨訪表,每次隨訪20min左右,在出院后第6周和12周時進行門診隨訪。對照組患者出院時由護士給予常規出院康復指導,在出院后第1周和第6周進行電話隨訪,詢問患者自我感覺、服藥、飲食、情緒等情況,并給患者留下科室電話號碼,鼓勵患者如有問題可打電話咨詢。在出院后第6周和12周時進行門診隨訪。2.3評估指標2.3.1治療信息化容的種類一般情況調查問卷由研究者自行設計,問卷內容包括:姓名、性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫療費用支付方式、心功能等級、合并癥、治療方式等。患者在出院前填寫該問卷。2.3.2機體功能結構采用簡明健康調查量表(SF-36)對患者的生活質量進行評定。SF-36包括8個維度:機體功能,生理職能,軀體疼痛,總體健康,活力,社會功能,情感職能,精神健康36個條目。每個維度滿分為100分,分數越高,表明生活質量越高。患者出院前、出院后第6周和12周復診時分別填寫該量表。2.3.3心血管危險因素包括患者的體質指數(BMI)、血脂、血糖、血壓水平和吸煙情況。患者出院前、出院后第6周和12周復診時化驗和測量。2.3.4健康結束包括患者出院后12周內的再就診次數(門急診、住院)、再就診費用和死亡事件。2.4統計學處理和統計分析所有數據采用SPSS12.0軟件包分析,計量資料以x±s表示,采用t檢驗,重復測量的方差分析和秩和檢驗進行統計分析。計數資料以頻數表示,采用χ2檢驗進行統計分析。P<0.05為差異有統計學意義。3結果3.1兩組患者的總體變化表3中顯示從出院前到出院后6周和12周期間,兩組患者除社會功能和情感職能外,其他6個維度的總體變化差異具有統計學意義(P<0.05)。康復組生活質量各維度的總體水平明顯高于對照組。3.2吸血壓的變化康復組出院前、出院后6周和12周的吸煙例數分別為52例、20例、23例,對照組出院前、出院后6周和12周的吸煙例數分別為49例、39例、41例,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。從出院前到出院后6周和12周期間,兩組患者的BMI、吸煙例數、總膽固醇、三酰甘油、空腹血糖和收縮壓的總體變化差異具有統計學意義(P<0.05)。康復組患者心血管危險因素總體水平低于對照組。3.3康復組再就診時間康復組出院后12周內有5例患者再就診1次;對照組有11例患者再就診1次,有2例患者再就診2次。康復組再就診花費400~2300元,對照組500~3100元。對照組中有1例死亡,兩組患者的死亡事件差異無統計學意義(P>0.05)。4ami患者康復路徑手的制訂在以往的AMI患者康復隨訪中患者無法獲得規范、個體化的康復指導,醫生和護士也不能連續、系統地掌握患者出院后的資料,再就診率高,增加了醫療成本。本研究將臨床路徑管理應用到AMI患者的恢復期心臟康復隨訪中,采用文字和圖畫形式制訂康復路徑手冊,規范了心臟康復流程,提高了康復效果。結果顯示康復組患者的生活質量提高,心血管危險因素水平降低,AMI的并發癥和病死率未增加。4.1院外自助式心臟康復對ami患者生活質量的影響我們的研究結果顯示,臨床路徑管理可以明顯提高AMI患者出院后的生活質量。這表明路徑化的康復手冊可以幫助隨訪護士對患者開展有計劃、個體化的健康教育和指導,患者則根據手冊的內容和護士的指導逐步認識所患的疾病,明確自己的康復目標,建立戰勝疾病的信心和勇氣,堅持康復訓練,改善身體和心理健康水平。而高麗等研究發現12周的院外自助式心臟康復對AMI患者生活質量的大多數維度無明顯效果。兩項研究結果不一致可能是因為本研究將臨床路徑引入到心臟康復訓練中,患者和護士始終依據路徑手冊為指導進行規范訓練和隨訪指導,所以生活質量改善得比較明顯。有報道認為,短期的心臟康復訓練對AMI患者生活質量的長期影響作用是有限的。本研究發現康復組患者出院后6周的機體功能、生理職能、總體健康、軀體疼痛、活力、精神健康6個維度得分較出院前明顯提高,而到出院12周時均再無顯著改善,再次驗證了這一觀點。這可能是因為患者剛發病時對疾病預后存在比較明顯的擔心和恐懼,康復訓練的依從性高,短期內生活質量明顯改善,而隨訪結束后,患者不能堅持訓練。這提示要提高康復訓練的依從性,持久改善生活質量需要持續給予強化監督和隨訪。4.2路徑中不同時點對康復組患者不良生活方式的影響分析Lavie等認為規律的有氧運動、適當的飲食控制、藥物治療和以家庭為中心的心理照護能降低冠心病危險因素水平,延緩或阻止冠狀動脈粥樣硬化的發生和發展。本研究中,患者以AMI心臟康復路徑手冊為指導改變不良生活方式,如減肥、戒煙限酒、健康飲食、心理調適等,出院后6周時的BMI、吸煙例數、空腹血糖、三酰甘油和收縮壓水平較出院前明顯降低,并一直持續到出院后12周。值得注意的是,康復組患者出院后12周的吸煙例數較出院后6周時增加3例,詢問原因是因為生活和工作環境中吸煙者較多,影響了患者對戒煙的堅持。因此認為改變不良生活方式、堅持康復訓練不僅需要隨訪護士的監督和指導,更需要家人和朋友創造一個健康、和諧的康復環境,特別是配偶和子女的積極參與,鼓勵和支持患者,才能進一步提高康復訓練的遠期療效,這與相關研究的觀點一致。4.3降低家庭和社會負擔研究中康復組患者出院12周內的再就診次數和醫療費用明顯低于對照組,表明康復訓練可以促進心臟康復,提高治療效果,降低家庭和社會負擔。而兩組患者出院后12周內的死亡例數差異無統計學意義,這與Maroto等1項為期10年的調查研究結果不一致,提示短期的康復訓練可能對AMI患者的病死率影響較小,臨床路徑管理的康復訓練對健康結局的長期