《處方管理辦法》實施后的幾點思考

衛生部門頒布的《食品管理辦法》自2007年5月1日起正式實施。《處方管理辦法》的實施,將使我國醫療機構的處方管理更加法制化、規范化;能為促進醫院合理用藥,保障患者用藥安全,緩解群眾看病貴起到切實作用。醫療機構及其醫師、藥師和與“處方”相關的其他工作人員應認真學習和領會《處方管理辦法》的宗旨、處方的概念、格式與標準、處方開立、調劑、管理的規定及相關的法律責任,嚴格履行《處方管理辦法》賦予的職責。1為辦公室管理制定背景1.1《臨床應用指導原則》2002年以來,衛生部先后頒發了《醫療機構藥事管理暫行規定》《處方管理辦法(試行)》《抗菌藥物臨床應用指導原則》。在衛生部組織的醫院質量管理年活動中,各級衛生行政部門和醫療機構通過貫徹這些規定或原則,加強臨床用藥的干預,醫院藥事管理得到一定改進。《處方管理辦法》與這些規定、原則的精神一脈相承。1.2實踐中出現的問題2004年《處方管理辦法(試行)》施行后,我國醫療機構處方管理開始步入法制化軌道。對規范醫師處方開具和藥師處方調劑行為、加強臨床用藥管理、促進藥物合理使用等,起到了一定的積極作用。但因試行辦法的法律約束力不足,在一些地方或一些醫療機構執行不力,同時在執行過程中也出現了許多新問題,如麻醉藥品和精神藥品管理與國務院相關規定脫節,一藥多名、醫藥市場混亂,商業賄賂,不合理用藥現象仍然比較嚴重,試行辦法面臨許多新的難題而不能解決。衛生部門于是又先后出臺一些管理政策,如“不準科室收入與用藥掛鉤”“控制藥品收入占醫院收入的比例”等,但都不能從根本上解決問題。為此,衛生部委托中國醫院協會藥事管理專業委員會組織專家在廣泛調查研究的基礎上對試行辦法進行修訂,經衛生部部務會議通過,于2007年2月14日以部長令頒發《處方管理辦法》。2“處方管理方法”的特點2.1開處方或制劑處方針對目前醫藥市場混亂,無序競爭,一藥多名、假劣藥危害百姓健康、臨床用藥不合理等現實問題,規定醫師及藥師開處方或調劑處方應遵循安全、有效、經濟的用藥原則,而且開具處方必須使用規范的藥品通用名稱。2.2增加“監督管理”,加“法律責任”《處方管理辦法》分8章,共63條,立法依據明確,并增加“監督管理”和“法律責任”兩章,以部長令發布。標志《處方管理辦法》是一部部門法規。2.3更科學、更流程如關于處方的統一標準,建立藥品處方集、基本用藥供應目錄、處方點評制度,以通用名處方和采購藥品等的規定,非常具體,可操作性強。2.4明確了醫療機構負責人、醫生和獸藥處方管理等工作責任明確衛生行政部門對處方管理的監督的權力和責任,明確了醫療機構負責人處方管理的責任,明確了醫師和藥師處方行為的責任。提高了對醫療機構藥事管理、藥學和部門工作要求。補充完善試行辦法不足之處。3切實強化“藥”的目的,以合理用藥管理保證處方質量《處方管理辦法》在總則第一條開宗明義宣布其宗旨是“規范處方管理、提高處方質量、促進合理用藥、保障醫療安全”。這是規范醫師處方和藥師調劑行為的總綱,要實現《處方管理辦法》之宗旨和目的,地方衛生行政部門和醫療機構必須制定和落實相應的實施辦法或具體措施,保證嚴格執行《處方管理辦法》的規定,醫療機構應在合理用藥管理上,發揮醫療團隊作用,建立起醫藥護之間的互補、干預機制,促進藥物資源合理使用,提升藥物治療水平。4處方的含義和標準4.1醫囑單按處方管理第2條是關于處方的定義,其要點是以下幾個方面。①處方形成:由醫生開具和藥師調劑而形成。②處方的性質:是具有法律性、專業性和經濟性的醫療文書。因為“處方”的定義由部門法規《處方管理辦法》定義;開具和調劑處方的醫師和藥師是依法經注冊的或資格認定的專業技術人員,因此它具有法律性和專業技術性。患者付費后才能憑處方取藥,處方是醫療機構經濟核算的單據,因此它具有經濟性。③明確了處方上的“醫藥分業”的含義:醫師開立處方,藥師調劑處方。④醫療機構病區用藥醫囑單也是處方,即它的性質、開立、調劑內容、質量要求與處方一樣,應符合《處方管理辦法》要求。在一些醫院,醫囑單由護士抄寫,或由醫師或護士在電腦上生成,醫囑單上往往只有病區名、藥名、規格、數量,沒有醫師簽名,實際只是病區領藥清單,藥師也無從審核。醫囑單按處方管理的目的就是要改變醫療機構對醫囑單的書寫、審查、核對及發放的“病區領藥清單”管理模式。糾正醫療機構及其醫師、藥師、護師對“醫囑單”傳統的認識,認識到同處方一樣,醫囑單具有法律、技術、經濟意義,是醫療機構藥事管理的重要內容。明確了醫師開具和藥師調劑醫囑單應承擔的責任,有利于藥師審方,有利于提高藥物治療質量,有利于減少調配差錯,保證患者用藥安全和醫療安全,也保護醫療機構及其相關工作人員的合法利益。鑒于目前各級醫院病區工作量及對醫囑單管理(微機管理或手寫)的差異,還因為完成醫囑單審核、擺藥及發出的時限性,完全按《處方管理辦法》對處方格式、項目、書寫要求辦,很困難。醫院會出現醫師、藥師的工作量增加,人員編制不夠,微機配套設施或紙張成本增加等很多現實的問題,為了保證醫囑單的質量并符合《處方管理辦法》的要求,建議考慮以下工作方式:①手寫處方;②微機打印與手寫處方并存;③微機輸入、傳遞。但無論是微機打印還是手工書寫,醫囑單上必須有“病區(科室)”“病歷號”“患者姓名”“年齡”“性別”“診斷”“藥名”“用法用量”等能保證藥師審查用藥的適宜性的必備項目(內容),能保證醫囑單與病歷用藥醫囑的一致性。手寫醫囑單必須有開單醫師和審核藥師的簽名。微機操作必須有保證開單醫師和審核藥師履行責任的程序,這一責任程序不履行,其以下操作不能進行。如能實現這樣的管理,可不打印紙質醫囑單,藥師也能在微機上審查核對。實行微機管理醫囑單,能嵌入“用藥安全防火墻”是理想的安全措施。醫囑單保存時間為1a,備查。有的醫療機構目前還有由護士等非藥師審核醫囑單(實際上是對著領藥單擺藥)的現象,衛生行政部門應履行監督檢查的職能,要求醫療機構按《處方管理辦法》的要求,配備藥師并履行審核職責,督促醫療機構改變這種不合法的工作模式。4.2患者用藥原則第4條闡明了處方開具和調劑“應遵循安全、有效、經濟的原則”。以患者為中心,合理用藥是醫師和藥師的處方行為規范和準則;第4條和第32條還規定根據“藥品分類管理”的規定,處方藥應當憑醫師處方銷售、調劑和使用。4.3藥品的書寫規范第5條規定了處方標準(包括內容、顏色、特別標記)由衛生部統一制定,處方格式由省級衛生行政部門統一制定,增加麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號,代辦人姓名、身份證明編號的規定。第6條和第7條闡明了處方書寫內容和規則,包括患者一般情況、處方藥藥名和藥品用法用量、每張處方的藥品品種數、包裝單位等的規范。凡書寫不規范的處方需修改或重新開方,否則視為無效處方。醫師必須熟悉處方書寫內容和規則,并嚴格遵守,這樣才能保證處方書寫的規范,減少和杜絕因書寫不符合規定而導致的處方退修、無效、拒付,造成工作效率下降,增加患者困難等。藥師必須熟悉處方書寫內容和規則,熟悉處方標準的格式,注意有關處方紙張的顏色、特別標記的要求。藥師掌握這些審核處方的基礎知識和規定,才能保證正確行使檢查處方合法性和規范性職責。規范處方書寫的目的是為了提高處方質量,減少處方失誤,促進合理用藥;要求處方清潔、整齊,以體現處方的嚴肅性和法制性,保障患者合法權益。基于這一原則,江蘇和浙江等省對“天書處方”作了明確的處罰規定,以保證患者的用藥知情權和醫療安全。4.4處方調制權第8~13條,第29~32條規定了一般藥品處方權和麻醉、第一類精神藥品處方權的獲得,一般藥品處方調劑權和麻醉、精神藥品處方調劑權的獲得。其要點有如下幾個方面。①醫師取得處方權和藥師取得處方調劑權有3個必備條件:一是經執業資格認定,二是在執業地點即醫療機構內取得處方權或處方調劑權,三是必須簽名(簽章)留樣。②醫師取得麻醉、精神藥品處方權和藥師取得麻醉、精神藥品處方調劑權也有3個必備條件:一是有普通處方權的醫師和處方調劑權的藥師經麻醉、精神藥品使用和管理知識培訓考核合格,二是在執業地點即醫療機構內取得麻醉、第一類精神藥品處方權或處方調劑權,三是必須簽名(簽章)留樣。③執業醫師與執業助理醫師的處方權限有差別:經注冊的執業醫師在執業地點取得相應的處方權;經注冊的執業助理醫師在醫療機構開具的處方,應當經所在執業地點執業醫師簽名或加蓋專用簽章后方有效。經注冊的執業助理醫師在鄉、民族鄉、鎮、村的醫療機構獨立從事一般的執業活動,可以在注冊的執業地點取得相應的處方權。④藥師以上人員與藥士處方調劑權限有差別:有藥師以上專業技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發藥以及安全用藥指導;藥士從事處方調配工作,即一般的輔助性的技術工作,如在藥庫或藥房中從事藥品補充、擺放、準備工作等。在基層衛生所、保健站和鄉鎮醫療機構中工作的藥師,處方調劑權可參照第9條關于助理執業醫生處方權規定執行。⑤取得處方權的醫師或處方調劑權的藥師都應在醫療機構簽名或者專用簽章留樣備查。醫療機構應對醫師和藥師的簽章統一制作,進行編號管理。⑥醫師與藥師在處方的權責、地位上完全對等。藥師要認識到自己是醫療團隊的成員,與醫師、護士一起共同承擔著患者的藥物治療的責任,維護其安全和健康,應該有高度的職業責任心。5患者用藥的依據不同《處方管理辦法》第6條,第14條,第17~27條分別規定了醫師開具處方的依據、開具特殊管理的藥品的依據,以及醫師處方的時效性和診斷書寫要求等。《處方管理辦法》強調醫師要尊重患者用藥的知情權及選擇權。但不能片面理解為是讓患者自己選藥,醫師要依據合理用藥的原則作出自己的判斷。如遇到同類不同品種的藥價有差異時,醫師開處方要充分考慮患者的經濟承受能力,讓患者自主選擇能承受的藥品。5.1醫生批準的處方的依據5.1.1用藥指南和監督的相關規定診療規范包括衛生部、藥品監督管理局制定的有關用藥指導原則、用藥指南和藥品使用或監督的有關規定,如《抗菌藥物臨床應用指導原則》《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》(2005年版),權威的醫藥學(協)會編寫的用藥指南等。5.1.2投資前,對說明書與說明書的適應證或用法用量要求適用不適宜藥品說明書是經批準的有法律意義的。因此醫師一般應按說明書中的規定等開具處方,但疾病的診斷與治療是一個復雜的系統工作,醫師根據患者的病情,認為確有必要超出說明書適應證或用法用量規定使用的,應當注明原因并再次簽名。5.2療效判定標準嚴格遵守有關法律、法規和規章的規定,開具醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方;按照衛生部制定《麻醉藥品臨床應用指導原則》《精神藥品臨床應用指導原則》開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。5.3保證患者用藥安全第6條規定除特殊情況外,應當注明臨床診斷。要求寫明診斷,方便藥師審方,保證患者用藥安全。特殊情況一般是指可能引起患者疑慮、恐懼等心理反應,對患者治療不利,或涉及患者隱私,或一時不能確診的等情況。5.4有效期限的刑期處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的,由開具處方的醫師注明有效期限,但有效期最長不得超過3d。確定處方的時效性,是為了保證患者用藥安全。患者病情是在不斷變化的,需要根據病情變化及患者生命指證及時調整用藥方案,才能保證治療安全和有效。5.5藥品通用名處方使用管理WHO和發達國家都規定要用通用名開具處方,但我國多年以來一直沒有強制性要求。在《處方管理辦法(試行)》中,雖然明確規定了醫師要用通用名開具處方,但由于缺少可操作性,執行情況很不理想。第17條規定,醫師開具處方應當使用經藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱;開具院內制劑處方時應當使用經省級衛生行政部門審核、藥品監督管理部門批準的名稱。為配合《處方管理辦法》的實施,衛生部組織編寫了《醫療機構處方常用藥品通用名目錄》。此規定是《處方管理辦法》的重點,也是執行難點。有的醫生感到困難或困惑的是:①藥品名冗長難以記憶,使臨床工作量成倍增加,并需要較長時間的熟悉過程;②通用名的使用使標準處方顯得過于狹小。處方每行僅9cm書寫空間,《藥品通用名目錄》中常見藥品名>10字,甚至有≥20字的通用名,需書寫3行,以此計算,每張處方最多開3種藥物,難以滿足住院患者的需要。醫生多年習慣書寫藥品商品名,一旦改之,確實有較大的困難,《處方管理辦法》在2007年3月下發后,山東省等省市醫院試運行的經驗表明,采取一定的管理措施,完全可以克服困難做到使用通用名開處方。建議可采取的措施有以下幾點。①宣傳教育,明確通用名處方的政策依據。2006年3月,國家食品藥品監督管理局下發了《關于進一步規范藥品名稱管理的通知》,規定“藥品必須使用通用名,除了新的化學結構、新的活性成分的藥物,以及持有化合物專利的藥品外,其他品種一律不得使用商品名”。為通用名開處方提供了操作性方面的政策依據。②明確藥品通用名的定義,澄清醫生疑慮和困惑。藥品通用名是指《中華人民共和國藥典》或藥品標準采用的法定名稱。它的特點是通用性,即不論何處生產的同種藥品都可用的名稱。藥名中不含鹽基也不含酸根。《處方管理辦法》第17條所指藥品通用名,系指藥品制劑通用名稱,名稱中包括劑型、酸根或鹽基,因開具處方時必須寫明劑型,故而參考衛生部的《處方常用通用名目錄》和執行第17條規定,二者并不矛盾。③由醫療機構藥事管理委員會組織編制本機構常用藥品通用名和商品名對照表,下發給處方醫師;過長的通用名可保留中心詞,刪除修飾性定語,進行適當的壓縮,方便醫師開具處方。5.6患者用藥區別第21~27條對《麻醉藥品、精神藥品處方管理規定》作了較大修改,修改后的條文既體現了對人的尊重,又保證嚴格管理,而且與國家有關麻醉藥品、精神藥品使用的規定保持一致。重要修改是:①明確一般門急診患者、門(急)診癌癥疼痛患者和中重度慢性疼痛患者、住院患者的用藥區別;②明確建立專用病歷的對象是需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者;③一般門(急)診患者使用麻醉藥品注射劑僅限于醫療機構內使用;④門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具麻醉、第一類精神藥品的控緩釋制劑,每張處方不得超過15d常用量;⑤增加對住院患者“逐日開具,每張處方1日常用量”的用藥規定;⑥門(急)診需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者復診或隨診4個月改為3個月一次;⑦刪除了《麻醉藥品、精神藥品處方管理規定》中“由醫療機構派醫務人員出診至患者家中使用”的規定;⑧哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時,每張處方不得超過15d常用量。醫師和藥師務必掌握這些規定,保證開具和調劑麻醉藥品、精神藥品處方的規范正確。6藥品處方管理關于醫師的義務、職責主要有:①取得執業資格并按規定時間再注冊的執業醫師(助理執業醫師),在執業的醫療機構取得處方權;②通過麻醉藥品、精神藥品知識培訓考核的執業醫師在執業的醫療機構取得麻醉藥品、第一類精神藥品處方權;③必須遵循安全、有效、經濟的原則,應根據醫療、預防、保健需要,按照《處方管理辦法》的有關規定、診療規范、藥品說明書開具處方;④嚴格遵守有關法律、法規和規章的規定及麻醉藥品精神藥品臨床應用指導原則,開具醫療用毒性藥品、放射性和麻醉藥品、第一類精神藥品處方藥品的處方;⑤對超出說明書范圍用藥,必須在處方相應內容處加簽字(簽章);⑥對不規范處方修改,對審查有疑問或不合格的、經與藥師溝通后確實有問題或錯誤的處方,應修改并加簽字(簽章),或重開處方;⑦向患者告知本機構中不同廠家同一通用名藥品的情況;⑧參與處方點評等。7提高藥物的使用質量藥品調劑是藥學技術服務的重要組成部分,是醫療機構藥學部門重要的第一線工作。藥品調劑工作是專業技術性很強的工作,其工作質量的好壞直接關系到患者的用藥安全、有效和費用。調劑藥師不但要有扎實的藥學理論基礎,熟悉藥品的相關知識,掌握合理用藥的相關知識,為臨床提供準確的藥物信息。其次,藥師要定期面向醫師、護士及患者進行合理用藥教育與培訓,普及合理用藥知識,提高合理用藥意識、水平與技能。藥師還應努力學習臨床藥物治療等方面的知識,以勝任工作要求。7.1藥品、藥品、書卡、用藥等指導第33條表述處方調劑的操作規程:審核處方、調配藥品、書寫藥袋或粘貼標簽、用藥交待與指導。第38條要求在每一步作業程序完成后,藥師應簽名或簽章。7.2審查協議7.2.1省級行政區統一格式處方的標準和格式是否符合《處方管理辦法》第5條的規定,格式為省級行政區統一格式。用藥指南(如《抗菌藥臨床應用指導原則》《中華人民共和國藥典臨床用藥須知(2005)》《麻醉藥品臨床應用指導原則》《精神藥品臨床應用指導原則》,藥物說明書等。7.2.2大力加強用藥本單位的處方審核第34條和第35條規定了藥師審核處方的程序、內容。具體是如下幾個方面。①處方形式審查:處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整、正確。②處方合法性審查:處方箋是否為本機構按規定標準和格式印刷的處方;電子處方無效;處方醫師的資格是否合法,其簽名是否與簽名留樣一致,處方是否在有效期內;開具特殊管理的藥品,是否符合國家的有關管理規定。③處方用藥適宜性:藥師應依據醫師的臨床診斷和安全、有效、經濟的原則,從藥學專業的角度審核處方。規定必須做皮試的藥品,是否注明過敏試驗及結果的判定;處方用藥與臨床診斷的相符性;劑量、用法、療程的正確性;選用劑型與給藥途徑的合理性;是否有重復給藥現象;是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等;其他用藥不適宜情況。④審核處方內容有兩點要特別注意:一是《處方管理辦法》對藥名的書寫有嚴格的規定,醫師開具的藥名是否符合《處方管理辦法》第17條要求。藥師應該熟悉本機構使用的藥品和醫院制劑的名稱,為了執行好這一規定,藥學部門有責任和義務參考衛生部《醫療機構藥品通用名目錄》,編寫本機構常用藥物的通用名與商品名對照表,藥師應主動地向醫護人員介紹藥物命名的知識,使用微機開具處方的醫療機構應及時地調整數據庫及軟件系統。二是麻醉藥品、精神藥品的使用。藥師必須掌握第21~27條對關于麻醉藥品、精神藥品處方的規定。按第5條規定,審查麻醉藥品和第一類精神藥品處方上患者身份證明編號,代辦人姓名、身份證明編號的書寫是否完整準確;用法用量是否正確。7.2.3根據保證用藥錯誤,可加條款處方的重新設計及救濟第36條和第38條規定審方藥師的崗位職責是如下幾點。①對處方的監督權:監督醫師處方用藥是否有超常規劑量,或超出說明書適應證范圍或其他用藥失誤,如重復用藥、藥物不利的相互作用等。②對處方問題告知責任:加強與醫護人員的溝通,及時將審查處方發現的問題告知處方醫師,說明錯誤,要求其糾正錯誤并修改處方,并加簽字,對醫師超常規劑量或超出說明書適應證范圍用藥,應提醒,如是失誤則應修正,如是病情需要則應加簽字。③對嚴重不合理用藥或者用藥錯誤的處方有拒絕調劑的權力,對于不規范處方或者不能判定其合法性的處方有不調劑的權力。④有登記記錄、報告用藥錯誤的責任。藥師履行監督責任的目的,不是為難醫師,而是為了保證處方的規范性,糾正書寫不規范或用藥不合理的處方,保護患者用藥安全;記錄和報告用藥錯誤,并定期總結,可供醫務人員學習討論、分析用藥失誤的原因,避免再發生相同或類似錯誤,檢查本機構用藥系統的缺陷,及時完善用藥系統而有效防范錯誤。7.3查用前評估藥師調配藥品必須遵照第37條規定的藥品調配規則,做到“四查十對”:查處方,對科別、姓名、年齡;查藥品,對藥名、劑型、規格、數量;查配伍禁忌,對藥品性狀、用法用量;查用藥合理性,對臨床診斷。在調劑作業中,必須強調和堅持自查后的核對制度,以有效地杜絕因疏忽大意、工作繁忙、環境干擾等引發的差錯。7.4患者組織、藥名、用法用量藥品調配后,藥師應準確、清晰地書寫藥袋或標簽,患者姓名、藥名、用法用量是標簽上的必不可少的內容。這一工作程序,也是一個再核對過程,同時也可以幫助患者了解用藥詳情,避免用藥失誤。7.5注意用藥與指導保護患者用藥知情權是藥師的責任。藥師發出藥品時,應按照藥品說明書或者處方用法進行用藥交待與指導,告知患者每種藥品及藥名、數量、用法用量、使用注意,藥師進行用藥交待或用藥指導,注意因人而異,注意語言的準確和通俗易懂,對于特殊管理的藥品、特殊病理、特殊的患者(如老人、聽力有障礙者)、不良反應較大的藥品,更應注意窗口醫囑。如有必要,可在用藥咨詢處(室)詳細說明,或提供書面的用藥說明,以保證患者用藥安全7.6外面買的藥師應拒絕患者對麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品和兒科處方外購的要求。保證特殊管理的藥品的管理,保證兒童用藥安全。7.7使用情況登記和順序包括按規定要求對普通處方的整理、保存、銷毀;對麻醉、精神藥品的使用情況登記;對麻醉藥品和第一類精神藥品處方,按時間順序逐日編制順序號進行整理,保存和銷毀。參入處方點評等工作。7.8藥品處方調查權①按照衛生部《衛生技術人員職務試行條例》取得藥學專業技術職務任職資格人員,在所執業的醫療機構,取得處方調劑權,藥士只能從事處方調配;②經參加麻醉藥品、精神藥品知識的培訓考核合格的藥師以上的藥學專業技術人員,在執業的醫療機構取得麻醉藥品精神藥品處方調劑權;③處方監督權,向醫師告知處方問題并要求處方醫師修改失(錯)誤的義務和責任;④有對嚴重不合理用藥或者用藥錯誤的處方有拒絕調劑的權力,對于不規范處方或者不能判定其合法性的處方,不調劑的權力;⑤登記記錄、報告用藥錯誤的責任;⑥保護患者用藥知情權的責任;⑦拒絕特殊管理的藥品處方及兒科處方外流;⑧參加處方點評等。8醫療設施的責任8.1制定藥品處方集,規范用藥行為第15條規定醫療機構應當根據本機構性質、功能、任務,制定藥品處方集。這是《處方管理辦法》新增加的條文,也是執行的一個重點和難點。此規定無疑增加醫療機構的工作難度,但應該理解《處方管理辦法》制定處方集的出發點是希望從政策和技術層面對醫生合理用藥進行約束和指導。從源頭上解決醫生開貴藥和大處方的弊病,讓百姓看得起病。同時可規范本機構的藥品管理,提高機構合理用藥水平。由醫療機構藥事管理委員會負責組織有關醫學、藥學和醫院管理的專家制定本機構的《藥品處方集》。制定處方集應注意,①藥物的遴選:以藥物通用名入編,根據醫藥學科的發展和醫院實際情況,收載的藥品適當多一些,包括正在使用和今后可能使用的基本藥品及其制劑,按照安全、有效、效益(果)/成本較高、易得、經過質量論證(或由循證資料證實)、可滿足本機構需要和公平、公正、公開原則遴選藥品;②充分體現本機構性質、功能、任務的特點;③依據藥品說明書和國家制定的治療指南(原則)或權威的醫藥學會編制的治療指南所建議的治療方案編寫;④編寫的內容根據需要而定,一般包括:總論(影響藥物作用的因素、藥物相互作用、遴選原則、用藥注意事項、特殊人群用藥注意事項等),各論(可按各科用藥或藥理分類),簡要敘述主要藥名、劑型、規格、藥理、適應證、用法用量、注意等,附錄(本機構有關臨床用藥的相關規定,肝、腎功能低下時的藥物半衰期和劑量調整,小兒藥物用量公式或表格等。)⑤醫療機構藥品處方集應是醫師藥師的“口袋書”,因此要求文字簡潔,實用;⑥定期修訂,一般以2~3a修訂一次為宜;⑦本機構醫師、藥師人手一冊。8.2多管理策略與監獄藥事管理的關系第16條規定,醫療機構應當按照經藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進藥品。同一通用名稱藥品的品種,注射劑型和口服劑型各不得超過2種,處方組成相似的復方制劑1或2種。因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規格藥品的情況除外。這也是《處方管理辦法》的重點和執行難點。醫療機構要根據要求清理本機構超出《處方管理辦法》規定的藥品,無疑這項工作的難度是非常大的。但應該理解《處方管理辦法》作此規定的目的。①要解決一藥多企業低水平重復生產和經營,“一藥多名”造成的諸多弊病,我國目前2000多種常用藥,商品名稱共計萬余種,造成醫師處方用藥困難。②要解決藥價虛高,減輕患者經濟負擔。如近年來,改變降價藥品的規格劑型,換個商品名稱搖身變為“新藥”,價格也隨之翻番的現象非常普遍,給患者造成很大經濟壓力。③要保證患者用藥安全,避免發生因商品名不同重復用藥而造成的藥物安全性問題;④要解決處方回扣、開單提成、大處方層出不窮的不正常現象,遏制醫療領域的商業賄賂問題等。因此,再難也要堅決執行,醫療機構應起到藥品入院“過濾器”的作用,責無旁貸。藥品采購目錄由醫療機構藥事管理委員組織制定,應注意:①制定藥品遴選原則,建立藥品退出機制;②保證遴選過程公開、公平、公正;③從《藥品處方集》中選藥(目前在藥品處方集尚未制定的情況下,可先制定機構基本藥物采購目錄);④按照藥品的給藥途徑確定同一通用名下1或2個藥品品種;⑤因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規格藥品,如兒科用藥,眼科用藥,特殊疾病如腫瘤、糖尿病等的治療,可按照規定的程序,申請說明用藥理由,藥事管理委員會批準,即可增加入選。醫療機構應嚴格把握這一“特殊”原則,對于不在《藥品處方集》中的藥品,經申請批準后,一次性購買使用。目前,醫療機構在此條規定的理解和執行上,最易造成偏差,希望衛生部能做出詳細的解釋,指導醫療機構的準確執行。8.3師以上藥學專業人員第43條規定,醫療機構應當加強對本機構處方開具、調劑和保管的管理。第44~51條規定了醫療機構對處方管理的責任。醫療機構應將處方管理納入本機構的藥事管理中,將處方管理檢查項目納入醫療服務質量評估體系。應制定實施細則,切實有效地落實。其中有幾點尤應注意,①未取得處方權的人員及被取消處方權的醫師不得開具處方。未取得或被取消麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫師不得開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方;②未取得藥師以上藥學專業技術職務任職資格的人員不得從事處方調劑工作;③向患者告知本機構中同一通用名不同藥廠藥品的情況;④電子處方無效,因目前大多醫療機構電子處方系統存在電子信息技術和管理方面的不足,《中華人民共和國電子簽名法》是否適用于醫療文書尚無定論,故而使用微機處方系統的醫療機構必須按第28條的規定,利用計算機開具、傳遞普通處方時,應當同時打印出紙質處方,其格式與手寫處方一致;打印的紙質處方經簽名或者加蓋簽章后有效。藥師核發藥品時,應當核對打印的紙質處方,無誤后發給藥品,并將打印的紙質處方與計算機傳遞處方同時收存備查。醫療機構應注意研究如何實現電子處方合法化的問題;⑤注意加強對藥師的培養:藥物治療鏈表明,醫師、藥師無疑在其中占據了兩個最為關鍵的環節,這兩個環節直接影響著患者用藥的質量,影響著安全、有效、經濟的原則能否最終實現。《處方管理辦法》規定了藥師的審方責任,對藥師專業技術水平提出更高要求,但是因歷史或其他的原因,當前醫療機構的藥師學歷結構比醫師低,有的醫療機構,甚至是三級醫院還有藥士從事處方調劑工作;藥師知識結構不甚合理,偏重于以化學為基礎的藥學專業知識,很難勝任《處方管理辦法》的要求,因此,醫療機構應重視藥學人力資源管理,調整藥學人員編制,對藥學技術人員實行資格考試準入制;制定并落實臨床藥師培訓計劃,加強藥師的繼續教育工作,補充和更新藥師的藥學及相關醫學的專業知識與技能。8.4建立處方點評制度第44條規定醫療機構應當建立處方點評制度。處方點評制度是《處方管理辦法》的一大“亮點”。處方評價表是衛生部在由世界衛生組織推薦的一些處方指標和量表的基礎上,組織國內外的醫院藥學專業人士和統計學專家,結合我國的醫療狀況實際修改形成的。處方評價表能對一個城市、一所醫院的合理用藥、處方管理、費用控制等情況實施綜合評價,也能對醫生個體進行處方評價。有利于建立不合理用藥監測、干預機制,提高醫院藥物醫療水平和節約醫藥資源。醫療機構落實處方點評制度,應將其要求具體化,明確由誰管