2013

中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會VAP診治指南

解讀

山東大學第二醫(yī)院重癥醫(yī)學科馬承恩1該指南推薦強度和含義推薦強度代表符號

含義強推薦1⑴對患者，多數(shù)會采納推薦方案

⑵對醫(yī)生，多數(shù)應采納推薦方案

⑶對政策制定者，多數(shù)情況下采納推薦方案作為政策。弱推薦2無明確推薦意見制定推薦意見的證據(jù)不足2

該指南證據(jù)質(zhì)量及其定義證據(jù)質(zhì)量代表符號定義

高A進一步研究不可能改變

該療效評估結(jié)果的可信度中B進一步研究很可能影響

該療效評估結(jié)果的可信度低C進一步研究極可能影響

該療效評估結(jié)果的可信度極低D任何療效評估結(jié)果均很不確定3

本指南出現(xiàn)的推薦級別1A（強推薦、高質(zhì)量）1B（強推薦、中等質(zhì)量）

1C（強推薦、低等質(zhì)量）

2B（弱推薦、中等質(zhì)量）

2C（弱推薦、低等質(zhì)量4

VAP概念、發(fā)生率VAP是指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48h后或撤機、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。發(fā)生率（國外報道）

VAP發(fā)病率為6～52％，或1.6～52.7例/1000機械通氣日（1.6～52.7‰）

病死率為14％～50％5

早發(fā)與晚發(fā)VAPVAP機械通氣時間病原菌早發(fā)≤4d

一般為敏感菌如：甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等晚發(fā)

≥

5d

多為MDR或XDR

如：銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、

MRSA6

VAP的預防一、與器械相關(guān)的預防措施二、與操作相關(guān)的預防措施三、藥物預防四、集束化預防方案

VAP的治療一、抗菌藥物應用二、糖皮質(zhì)激素的應用三、物理治療的應用

VAP的診斷

一、臨床診斷二、微生物學診斷三、感染的生物標志物診斷四、感染和定植的鑒別診斷五、血、胸腔積液培養(yǎng)六、CPIS7

診斷一、臨床診斷

1．胸部X線影像：新發(fā)生或進展性的浸潤影是VAP的常見表現(xiàn)。2．如同時滿足下述至少2項可考慮診斷VAP：

(1)體溫>38％℃或<36℃；

（2)外周血白細胞計數(shù)>10×109／L或<4×109／L；

(3)氣管、支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。需除外肺水腫、ARDS、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。

肺組織活檢培養(yǎng)是診斷肺炎的金標準8

診斷二、微生物學診斷

1．氣道分泌物培養(yǎng)標本的留取：

早期病原學檢查結(jié)果對VAP的診斷和治療具有重要意義。疑診VAP患者經(jīng)驗性用藥前應留取標本行病原學檢查。非侵人性方法：經(jīng)氣管導管內(nèi)吸痰(ETA)

定量培養(yǎng)細菌菌落計數(shù)≥105CFU／ml為陽性閾值。主要用于指導目標治療的藥物選擇及治療過程中對病原學的動態(tài)監(jiān)測。缺點-----容易被上呼吸道定植菌污染。侵入性方法：經(jīng)氣管鏡保護性毛刷(PSB)

經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗(BAL)

推薦：與ETA相比，PSB和BAL留取氣道分泌物診斷VAP的準確性更高(1B)9

診斷二、微生物學診斷2．氣道分泌物涂片檢查：對24項相關(guān)研究進行Meta分析發(fā)現(xiàn)，陽性預測值為40％，分泌物涂片陽性對VAP診斷的價值有限。

但是，陰性預測值超過90％，特別是革蘭陽性菌的涂片陰性時，對除外VAP更有意義。

陽性----G+價值很低陰性----G+價值很高

G-價值較低G-價值較高

推薦：氣道分泌物涂片檢查，有助于VAP診斷和病原微生物類型的初步判別(1C)10

診斷三、感染的生物標志物

□C反應蛋白(CRP)

□降鈣素原(PCT)

□1,3-β-D葡聚糖(G)和半乳甘露聚糖(GM)意見：還沒有證據(jù)支持這些標志物有助于VAP的診斷。11

診斷四、感染和定植的鑒別

對下呼吸道分泌物定量培養(yǎng)，達到下列標準可考慮為致病菌。

◎經(jīng)ETA分離的細菌菌落計數(shù)≥105CFU/ml；

◎或經(jīng)BAL分離的細菌菌落計數(shù)≥104CFU/ml；◎經(jīng)氣管鏡PSB分離的細菌菌落計數(shù)≥103CFU/ml。

否則，仍需結(jié)合宿主因素、細菌種屬、抗菌藥物使用等情況綜合評估。12診斷五、血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng)血培養(yǎng)診斷VAP的敏感性一般不超過25%，且ICU患者常置入較多的導管，即使血培養(yǎng)陽性，細菌亦大部分來自肺外，源自肺炎的菌血癥不超過10％。胸腔積液的培養(yǎng)在VAP診斷中的研究尚少，若患者有胸腔感染的征象，則要進行診斷性胸腔穿刺，以排除是否并發(fā)膿胸或肺炎旁胸腔積液。13六、CPIS(clinicalpolmonaryinfectionscore)

CPIS評分＞6診斷為VAP

CPIS系統(tǒng)0分1分2分1分(1)體溫36～3838～39＞39或＜36

(2)外周血白細胞計數(shù)4～1111～17＜4或＞17(3)24小時氣管分泌物性狀少許中量大量膿性(4)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)＞240＜240(5)胸部x線片示肺部浸潤惡化無斑片狀融合片狀(6)氣管吸出物微生物培養(yǎng)（2003年修訂時去掉）推薦：CPIS有助于診斷VAP(1C)診斷14

VAP的預防

一、與器械相關(guān)的預防措施二、與操作相關(guān)的預防措施三、藥物預防四、集束化預防方案

15

預防

一、與器械相關(guān)的預防措施

1．呼吸機清潔與消毒：

2．呼吸回路的更換：

呼吸回路污染是導致VAP的外源性因素之一。Han和Liu的Meta分析發(fā)現(xiàn)，延長呼吸回路更換時間有降低VAP發(fā)病率的趨勢。因此，機械通氣患者無需定期更換呼吸回路，當管路破損或污染時應及時更換。推薦：機械通氣患者無需定期更換呼吸回路(1A)16

預防

一、與器械相關(guān)的預防措施

3．濕化器類型

◎加熱濕化器(heatedhumidifiers，HHs)◎熱濕交換器----------人工鼻

(heatandmoistureexchangers，HMEs)：模擬人體解剖濕化系統(tǒng)而制造的替代性裝置。建議：機械通氣患者可采用HMEs或含加熱導絲的

HHs作為濕化裝置(2B)17

預防

一、與器械相關(guān)的預防措施

4．HMEs型濕化器的更換時間HMEs節(jié)約費用、保持管路干潔和減少工作量，廣泛應用。2項RCT研究顯示，每5-7天更換HMEs與每天更換相比，在VAP發(fā)病率、氣道細菌定植及氣道阻力方面差異均無統(tǒng)計學意義。

推薦：使用HMEs時，每5-7天更換1次，當HMEs受污、氣道阻力增加時應及時更換(1B)18

預防

一、與器械相關(guān)的預防措施

5．細菌過濾器常放置在吸氣管路和(或)呼氣管路端。缺點是可增加氣道阻力和無效腔。建議：機械通氣患者不常規(guī)使用細菌過濾器(2C)19

預防

一、與器械相關(guān)的預防措施

6．密閉式吸痰裝置及其更換頻率目前研究表明，采用開放式或密閉式吸痰裝置均不影響VAP的發(fā)生。2項RCT研究表明，與24h更換相比，48h更換甚至不更換，對VAP的發(fā)病率無影響。推薦：除非密閉吸痰裝置破損或污染，機械通氣患者

無須每日更換(1B)20

預防

二、與操作相關(guān)的預防措施

1.氣管插管路徑與鼻竇炎防治

2.聲門下分泌物引流：

大量研究顯示，持續(xù)和間斷聲門下分泌物吸引

均可明顯降低VAP的發(fā)病率；推薦：建立人工氣道患者應行聲門下分泌物引流(1B)21

預防

二、與操作相關(guān)的預防措施

3．氣管切開的時間

早期---機械通氣8d以內(nèi)，

晚期---機械通氣13d以上。多項RCT研究的Meta分析提示，兩者對預后無明顯差別。

建議：機械通氣患者早期氣管切開不影響VAP的發(fā)病率(2B)22

預防

二、與操作相關(guān)的預防措施

4．動力床治療(kineticbedtherapy)相對靜止的半坐臥位，可引起黏膜纖毛運輸能力下降、肺不張及肺靜脈血流改變。故改變患者體位，能夠減少并發(fā)癥。動力床：可持續(xù)旋轉(zhuǎn)及保持至少50°以上翻轉(zhuǎn)的護理床。

功能：連續(xù)橫向旋轉(zhuǎn)治療、振動治療和連續(xù)振蕩治療等方法建議：機械通氣患者應用動力床治療可降低VAP的發(fā)病率

(2B)23

預防

二、與操作相關(guān)的預防措施

5．抬高床頭-----半坐臥位近期3項RCT研究的Meta分析結(jié)果提示，半坐臥位可降低VAP的發(fā)病率；抬高床頭使患者保持半坐位可提高氧合，減少腸內(nèi)營養(yǎng)患者出現(xiàn)返流和誤吸。推薦：機械通氣患者應抬高床頭以降低VAP的發(fā)病率

(1C)24

預防

二、與操作相關(guān)的預防措施

6．俯臥位通氣近年5個RCT研究的Meta分析結(jié)果顯示，與仰臥位相比，俯臥位通氣不降低VAP的發(fā)病率及病死率，其可行性與安全性也限制了其應用。25

預防

二、與操作相關(guān)的預防措施

7．腸內(nèi)營養(yǎng)方式5項RCT研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻腸管營養(yǎng)與經(jīng)鼻胃管內(nèi)營養(yǎng)相比，前者可降低VAP的發(fā)病率，但兩者在病死率方面并無差異。建議：機械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進行營養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)病率(2B)

26

預防

二、與操作相關(guān)的預防措施

8．氣管導管球囊的壓力

Rello等對機械通氣患者進行每4小時套囊壓力監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，與不監(jiān)測相比，VAP發(fā)病率有所降低。Nseir等的研究發(fā)現(xiàn)，與間斷監(jiān)測氣管套囊壓力相比，持續(xù)監(jiān)測套囊壓力并使壓力控制在25cmH2O，可有效降低VAP的發(fā)病率。建議：機械通氣患者應定期監(jiān)測氣管內(nèi)導管的套囊壓力(2C)

建議：持續(xù)控制氣管內(nèi)導管套囊的壓力可降低VAP的發(fā)病率(2B)27

預防

二、與操作相關(guān)的預防措施

9.控制外源性感染嚴格手衛(wèi)生、對醫(yī)護人員進行宣教、加強環(huán)境衛(wèi)生及保護性隔離均可在一定程度上切斷外源性感染途徑，降低VAP的發(fā)病率。推薦：加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率(IC)28

預防

二、與操作相關(guān)的預防措施

10．口腔衛(wèi)生人工氣道破壞了患者口鼻腔對細菌的天然屏障作用，因此嚴格有效的口腔衛(wèi)生護理是對氣道的重要保護。口腔衛(wèi)生護理方法包括：使用生理鹽水、洗必泰或聚維酮碘沖洗，用牙刷刷洗牙齒和舌面等。Meta分析提示，以洗必泰護理口腔可有效降低VAP的發(fā)病率。推薦：機械通氣患者使用洗必泰（氯己定）進行口腔護理可降低VAP的發(fā)病率(1C)29

預防

三、藥物預防

1．霧化吸入抗菌藥物理論上可作為預防VAP的一項措施。但綜合2項RCT研究顯示，對VAP高危人群霧化吸人頭孢他啶，并不降低VAP的發(fā)病率。建議：機械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物

預防VAP(2C)30

預防

三、藥物預防

2．靜脈使用抗菌藥物盡管有3項RCT研究表明，預防性靜脈應用抗菌藥物可降低VAP的發(fā)病率，但并不降低病死率。

建議：機械通氣患者不應常規(guī)使用靜脈抗菌藥物預防VAP。31

預防

三、藥物預防

3．選擇性消化道去污染(SDD)/選擇性口咽部去污染(SOD)SDD---清除消化道內(nèi)潛在的病原體。SOD---清除口咽部潛在的病原體。現(xiàn)有的RCT研究結(jié)果提示，SDD或SOD可降低VAP的發(fā)病率，也不增加細菌的耐藥和治療總費用。建議：機械通氣患者可考慮使用SDD或SOD策略預防VAP

(2B)局部應用不易吸收的抗菌藥物32

預防

三、藥物預防

經(jīng)典的SDD包括以下4個方面：(1)預防早發(fā)的內(nèi)源性感染----靜脈使用抗菌藥物

；(2)預防晚發(fā)（繼發(fā)）的內(nèi)源性二重感染---局部應用抗菌藥物

◎0.5gPTA凝膠或2％PTA糊涂抹口咽，4次／d；

◎100mg多粘菌素E+80mg妥布霉素

+500mg兩性霉素B

組成的懸液10ml口服，4次/d；(3)預防外源性感染---氣管切開的患者局部涂抹PTA凝膠或PTA糊；(4)監(jiān)測與評估：每周2次咽喉、腸道標本的病原學監(jiān)測，評估治療的有效性，并利于早期發(fā)現(xiàn)耐藥菌。

注：PTA(P-多粘菌素E；T-妥布霉素；A-兩性霉素B)33

預防

三、藥物預防

4．益生菌益生菌是指正常腸道存在的活的微生物。危重患者常因腸蠕動減弱、應激性激素增加、藥物的影響及營養(yǎng)元素不足等原因，繼發(fā)腸道微生物菌群的改變，表現(xiàn)為潛在致病菌的優(yōu)勢生長。益生菌可起到菌群調(diào)節(jié)作用，對胃腸道的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生有益的影響。對機械通氣患者應用益生菌是否可減少VAP的發(fā)生，目前仍存爭議。建議：機械通氣患者不建議常規(guī)應用腸道益生菌預防VAP(2B)34

預防

三、藥物預防

5．預防應激性潰瘍一項大型隊列研究顯示，呼吸衰竭(機械通氣>48h)是消化道出血的獨立危險因素。胃黏膜保護劑(硫糖鋁)和胃酸抑制劑，對VAP的發(fā)病率和病死率無影響。無推薦意見35預防

四、集束化預防方案(VentilatorCareBundles，VCB)VCB主要包括以下4點：

(1)抬高床頭；(2)每日喚醒和評估能否脫機拔管；

(3)預防應激性潰瘍；(4)預防深靜脈血栓。口腔護理、清除呼吸機管路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身等，目前也列入VCB中。推薦：機械通氣患者應實施VCB治療

(1C)36

VAP的治療

一、VAP的抗菌藥物治療二、應用糖皮質(zhì)激素三、應用物理治療37

治療

一、VAP的抗菌藥物治療(一)初始經(jīng)驗性（臨床診斷24h內(nèi)）治療

1．給藥時機：

多項臨床研究顯示，延遲給藥（臨床診斷VAP超過24h或獲得微生物學結(jié)果后開始給藥)，即使接受了恰當?shù)闹委煟琕AP病死率仍會升高。

推薦：VAP患者應盡早進行抗菌藥物的經(jīng)驗性治療(1C)38

治療

一、VAP的抗菌藥物治療(一)初始經(jīng)驗性治療

2．抗菌藥物的選擇：對VAP至今仍無最佳治療方案。

選擇抗菌藥物應重點考慮下述3個因素：

⑴VAP發(fā)生時間(早發(fā)／晚發(fā))

⑵本地區(qū)(病區(qū))細菌流行病學監(jiān)測資料

⑶是否存在MDR菌感染的高危因素。

高危因素：90d內(nèi)曾使用抗菌藥物正在接受免疫抑制治療或存在免疫功能障礙住院時間5d以上居住在耐藥菌高發(fā)的社區(qū)或特殊醫(yī)療機構(gòu)等。39

VAP常見可能致病菌

及初始經(jīng)驗性治療抗菌藥物的選擇可能的致病菌可選藥物早發(fā)VAP、

不存在或存在低MDR菌感染的危險因素肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、敏感的G-腸桿菌(大腸埃希菌、肺克、變形桿菌、沙雷菌)、甲氧西林敏感的金葡菌廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、2-3代頭孢、喹諾酮類、窄譜碳青霉稀類（厄他培南）晚發(fā)VAP、存在MDR菌感染的高危因素上述敏感病原菌、銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBLs的腸桿菌、不動桿菌屬、MRSA3-4代頭孢、碳青霉稀類β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制(舒普深、哌拉西林他唑巴坦)利奈唑胺、糖肽類G-耐藥菌聯(lián)合：喹諾酮或氨基甙類

40

治療

一、VAP的抗菌藥物治療

(一)初始經(jīng)驗性治療推薦：⑴初始經(jīng)驗性抗感染治療常規(guī)選用恰當抗菌譜的單藥抗感染治療；

⑵若考慮為MDR菌，可選擇聯(lián)合治療

(1B)41

治療

一、VAP的抗菌藥物治療(二)目標性治療抗菌藥物的目標性治療是在充分評估患者的臨床特征并獲取病原學培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的前提下，按照致病菌藥敏結(jié)果給予針對性治療的一種策略。一旦獲得病原學證據(jù)，應及時由初始經(jīng)驗性抗感染治療轉(zhuǎn)為目標性治療。42

VAP常見耐藥菌目標治療的抗菌藥物選擇銅綠鮑曼產(chǎn)ESBLs的腸桿菌MRSA1.3-4代頭孢、2.碳青霉稀類、3.β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制劑。(舒普深、哌拉西林他唑巴坦)可聯(lián)合具有抗假單胞菌的喹諾酮類（環(huán)丙、左氧）或氨基甙類1.含舒巴坦的β-內(nèi)酰胺類(舒普深)、2.碳青霉稀類、可聯(lián)合：氨基甙類或四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多西環(huán)素、替加環(huán)素）或喹諾酮類（環(huán)丙、左氧）或多粘菌素E1.碳青霉稀類、2.β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制(舒普深、哌拉西林他唑巴坦)、3.四環(huán)素類（替加環(huán)素）利奈唑胺或糖肽類或

四環(huán)素類(替加環(huán)素)43

治療

一、VAP的抗菌藥物治療(三)經(jīng)氣管局部（霧化）抗菌藥物治療霧化微粒平均直徑?jīng)Q定藥物沉積部位，如直徑<1μm易隨呼氣氣流被清除；>20μm則只沉積在