科室醫療質量

管理及質控麗水市中心醫院質管處丁智勇2016.11.24科室醫療質量

管理及質控麗水市中心醫院目錄醫療質量管理辦法科室醫療質量管理科室醫療質量質控目錄醫療質量管理辦法科室醫療質量管理科室醫療質量質控沒有全民健康，就沒有全面小康沒有全民健康，就沒有全面小康科室醫療質量管理及質控課件醫療質量定義醫療質量：指在現有醫療技術水平及能力、條件下，醫療機構及其醫務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業道德及診療規范要求，給予患者醫療照顧的程度。醫療質量定義醫療質量：指在現有醫療技術水平及能力、條件下，醫質量----看得好病安全----別出事兒服務----把我當人效率----減少等待等級醫院評審醫院管理抓四個質量----看得好病等級醫院管理抓四個科室醫療質量管理科室醫療質量管理測量6M方法物料機械人力環境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature測量6M方法物料機械人力環境ManpowerMachiner人員管理組織架構人員配備人員資質技術準入手術分級財務管理......人員管理組織架構

科室人員結構要合理主任、副主任管理

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有創新，不冒進主治醫師管理

—授權管理，繼教輪轉醫師管理

—資質管理，培訓實習生管理

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觀摩，動手，別亂發微信護理人員管理

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保護，鼓勵清潔工、保姆---培訓人員管理科室人員結構要合理人員管理溝通診治人員管理病人管理(醫院評審)溝通人員管理病人管理(醫院評審)物品及藥品管理

物品管理

耗材管理

辦公物品管理

藥品管理物品及藥品管理物品管理管好新儀器設備申請設備的培訓搶救設備的維護設備的檢測設備故障重大設備儀器故障有應急預案設備管理管好新儀器設備申請設備管理環境及環節的管理環境管理信息安全管理環節管理

身份識別病人溝通、醫護人員溝通手術核查危機值管理…….

環境及環節的管理環境管理做到四防：

防止信息錯誤造成差錯防止別人隨意操作影響病人安全（醫囑、病歷）防止泄露病人的隱私防止出現病毒影響整個醫院的信息安全環境及環節的管理信息安全管理環境及環節的管理信息安全管理信息故障火災停水、停氣

停電，也會出現信息斷網自然災害（臺風災、雪災、雷災、地震等）

環境及環節的管理突發事件下的模擬演練用應急預案很重要！！！演練！！！信息故障環境及環節的管理突發事件下的模擬演練用應急預案很重要1.查看資料。2.所查單元抽考護士對制度及流程的掌握情況。3.現場查看護士核對方法。4.查看職能部門對工作督導、檢查、總結、反饋的記錄。5.查看病區的改進措施記錄及成效。環境及環節的管理1.查看資料。環境及環節的管理溝通告知規范患者隱私保護尊重民族民習慣及宗教信仰環境及環節的管理溝通告知規范環境及環節的管理制度①是否齊全、完善②是否符合需要、有操作性③是否定期修正④是否有時間標識

對醫院各種制定的管理、執行、監督、改進特殊科室要制定相應的規定（ICU、血透等）法（醫院評審）制度法（醫院評審）指標管理指標是評估一個管理工作成效最重要的指針管理大師杜拉克(PeterDrucker)說:關鍵領域的指標KPI，是引導企業發展方向的「儀表板」指標管理指標是評估一個管理工作成效最重要的指針科室醫療質量質控科室醫療質量質控科室質控的內容設置1.核心制度管理2.病歷管理3.醫療安全管理4.醫保管理5.急診收住院管理6.門診管理7.合理用藥8.輸血管理9.單病種管理10.臨床路徑管理11.公共衛生管理12.院感管理科室質控的內容設置1.核心制度管理病歷質量是醫療質量的晴雨表：歸檔病歷質量病歷質控管理運行病歷質量電子病歷質量病歷歸檔及時性2.病歷質量管理）病歷質量是醫療質量的晴雨表：2.病歷質量管理）

做好醫療安全工作，加強醫患溝通，防范和妥善處置醫療糾紛；

主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷，有針對性的持續改進。

藥品不良反應報告

醫療器械不良事件報告3.醫療安全管理做好醫療安全工作，加強醫患溝通，防范和妥善處置醫療糾紛；

是否符合出、入院標準，有無分解住院

疾病確認：確認所患疾病是否屬于醫保范圍

身份驗證：住院病人無冒名頂替，無掛名、掛床

合理醫療：檢查、治療、用藥、配藥量符合規定

醫保知情同意書：告知到位4.醫保管理是否符合出、入院標準，有無分解住院4.醫保管理接收急診病人接收ICU轉出患者及時性

5.急診室、ICU病人滯留接收急診病人5.急診室、ICU病人滯留

門診醫療質量（隨機抽查門診病歷及申請單等）

門診檢查申請單合格率

專家門診按時出診率

門診醫師到點率

門診、專家預約率

分級診療、雙向轉診

專科門診（高峰就診時如何應對）

首診負責制

急診病人保障患者連貫搶救與運送

綠色通道6.門診管理門診醫療質量（隨機抽查門診病歷及申請單等）6.門診管理

預防性抗菌藥物嚴格遵守《2015抗菌藥物使用原則》推薦的方案

符合Ⅰ類切口抗菌藥物使用指征

選用品種符合規定，使用非限制性抗菌藥物需藥敏結果或科主任、高級職稱醫師審批

使用、更改、停用均要求在病歷上有詳細的分析記錄。使用或更改抗菌藥物，做到有樣必采

輔助用藥合理、符合醫院用藥規定7.合理用藥預防性抗菌藥物嚴格遵守《2015抗菌藥物使用原則》推薦的方知情告知到位輸血前檢查符合輸血適應癥成分輸血率、異體血比率？輸血前記錄完善及時報告輸血不良反應自體輸血率8.輸血管理知情告知到位8.輸血管理標準學習準入符合ICD-9CM3編碼標準網絡按時上報科室有質量持續改進病歷書寫：要標準就要做，做了就要寫

不寫等于沒做，沒寫要說明理由

單病種是醫保管限價的基礎9.單病種管理標準學習9.單病種管理

準入符合ICD-9CM3編碼標準

第一診斷符合要求進入

變異要寫理由，退出要有標準

強調以質量為第一標準

有持續改進

臨床路徑重內涵不重形式

信息化是臨床路徑工作的基礎

醫保報銷以臨床路徑為標準10.臨床路徑管理準入符合ICD-9CM3編碼標準10.臨床路徑管理

手衛生

合理應用抗菌藥物及多重耐藥菌

院感暴發、手術部位感染

職業暴露（銳器損傷）

醫療廢棄物管理

保潔人員培訓11.院感管理手衛生11.院感管理傳染病上報死亡上報群體性事件院感暴發上報12.公共衛生管理傳染病上報12.公共衛生管理科室的質控是為了持續改進獎罰措施—績效掛勾、科主任職務掛勾職能科室要把檢查的問題匯總職能科室要督促科室問題的整改下一輪質控考核時對存在的問題重點檢查科室的質控與持續改進科室的質控是為了持續改進科室的質控與持續改進

醫療質量控制需要信息化的支撐！醫療質量控制需要信息化的支撐！檢查執行后的效果檢查Check執行Do計劃Plan處理ActionPDCA81234567找出存在問題分析產生問題的原因篩選出主要原因針對主要原因制定改進計劃執行計劃總結標準化工作遺留問題交下一個PDCA循環解決八大步驟四個階段檢查執行后的效果檢查Check執行Do計劃Plan處理質量管理，只有更好，沒有最好！質量管理，謝謝！謝謝！干部怎樣對市場？創與闖。既要創新創造；又要有闖勁沖勁。。9月-239月-23Saturday,September30,2023在真實的生命里，每樁偉業都由信心開始，并由信心跨出第一步。。23:41:0823:41:0823:419/30/202311:41:08PM一個有真正大才能的人卻在工作過程中感到最高度的快樂。。9月-2323:41:0823:41Sep-2330-Sep-23可持續競爭的惟一優勢來自于超過競爭對手的創新能力。。23:41:0823:41:0823:41Saturday,September30,2023學到很多東西的訣竅，就是一下子不要學很多。。9月-239月-2323:41:0823:41:08September30,2023風聲雨聲讀書聲，聲聲入耳；家事國事天下事，事事關心。—明·顧憲成。2023年9月30日11:41下午9月-239月-23如果說失敗是人生的一種經歷，那么這種經歷會使我們的人生走向成熟；如果說一個人的成熟，必須歷經滄桑的話，滄桑就能夠成為一種奇特的美麗。。30九月202311:41:08下午23:41:089月-23梯子的梯階從來不是用來擱腳的，它只是讓人們的腳放上一段時間，以便讓別一只腳能夠再往上登。。九月2311:41下午9月-2323:41September30,2023機遇起著重要的作用，但另一方面，即使在那些因機遇而成功的發現中，機遇也僅僅起到一部分的作用。。2023/9/3023:41:0823:41:0830September2023被人羞辱的時候，翻臉不如翻身，生氣不如爭氣。。11:41:08下午11:41下午23:41:089月-23腳踏實地過好每一天