地域中心醫院臨床科室醫療質量考核評分標準考核評分項目分值考核內容考核檢查方法扣分原因得分1、各科室有主任、護士長、各級醫師組成1、提問質控小組成員2人：醫療的“質控小組”，有工作職責、工作計介紹質量自查情況，查質量劃和工作記錄；每月一次醫療質量自查質控記錄。無組織不得組織與管（病歷質量、醫療規章制度、醫療安分，未開展工作扣3分，理全）；自查結果有記錄、對存在問題有無記錄扣2分，記錄不10改進措施和意見。齊全扣1分。分2、科室有完善的規章制度、崗位職責、診2、規章制度、崗位職責、療技術操作規范、指南。診療技術操作規范、指3、建立科室質量管理數據庫。南缺一項扣3分，指南不及時更新扣2分。3、未建立科室質量管理數據庫扣2分。各級醫師按規定查房;對新入院患者2日內抽查5份住院病歷。詢問在醫（重、危患者24小時內）必須有一次上級院患者5人，未按時限完成療醫師查房，審查新入院及危重患者的診療計查房一次扣1分，入院48小規戈U；病危患者每天根據病情變化隨時記錄、時內無主治醫師查房記錄，當章三病重患者至少每天記錄一次，對病情穩定的每份扣1分；主治醫師首次制級患者至少3天記一次病程記錄；疑難、危重查房記錄與住院醫師記錄與度醫5患者必須有科主任或副主任醫師以上人員住院醫師首次病程記錄相同師分的查房記錄；首次病程記錄在患者入院8的，每份扣1分；主治醫師制小時內完成，病人入院后24小時內完成入每周查房少于2次，主任醫度院記錄;主治醫師首次查房記錄在患者入院師每周查房少于1次的，發48小時完成，（副）主任醫師查房每周有1現1次扣1分。上級醫師無次記錄。簽字一處扣1分，未按時完成入院記錄或首.次病程記錄一份扣3分；查房病程記錄醫不確切或不規范一處扣1

分。

療規當章制度醫療規當章制度首診負責制3分1、按規定收治科室本專業危重病人，無推諉病人情況。2、及時轉入重癥醫學科本專業病人。3、履行首診職責。1、48小時內未收治急診危重患者1例扣2分。2、24小時內未轉入重癥醫學科本專業病人1例扣2分。3、檢查發現未履行首診職責1次扣2分。串者知情同*意告知制度5分1、履行住院、病情、檢查、診斷、治療、費用等的知情告知義務，在病程及相應告知書有記錄。2、各種知情同意書書寫規范，醫師及患者或減少有書面記錄及簽名。1、未履行告知義務，檢查發現一次扣5分。2、未簽署知情同意書扣5分，填寫不規范一處扣2分。會診制度3分急診搶救在5分鐘內到位，急會診在10分鐘內到位，平會診在24小時內到位；會診醫師具備資質，緊急會診可由值班醫師先行現場處理，后續處理由二線值班醫師執行；會診醫師填寫會診意見規范，會診意見的執行情況應由主管醫師在病程記錄中如實反映。查當天的會診單；訪問當天收治的急診病人；現場模擬呼叫或根據投訴意見，一次不到位扣2分，發現一人不及時扣2分；會診項目填寫不全、病歷摘要簡單、缺項等每次扣1分；會診意見未在病程記錄中如實反映扣2分。5分普通患者入院1周、危重患者入院3天內不能確診或療效不確切、非計劃再手術病例、住院時間超過30天的病例，應及時組織討論作為大查房重點并有記錄，討論記錄應符合規范。

疑難危重病例討論查入院10天內病例或危重病例5份，查疑難病例討論記錄本，發現1例未做到扣4分，記錄不及時每例扣2分，記錄不規范每例扣2分。查非計劃再手術病例、住院時間超過30天的病例有無上報、討論、登記、記錄，缺一項扣1分。死亡病例討論制度5分住院患者死亡后1周內舉行討論，由科主任或副主任以上職稱的醫師主持;討論內容規范。查科內死亡病例病歷，死亡病例討論記錄本，發現1例未討論不得分，討論記錄不規范1處扣1分。執業醫師法執行情況5分檢查科室無證照醫師書寫醫療文書且無上級醫師簽字。查運行病歷5份，發現1例扣1分。病情評估制度5分1、執行患者病情評估制度，對每位患者按要求規范評估。2、評估記錄病程中有記錄，評估記錄完整，各級醫師審核簽名。1、查5份病歷，未按規定進行評估，少一次扣2分。2、評估記錄不規范扣2分，醫師未簽名扣1分。

值班3分交接班記錄本書寫規范;值班醫師按要求對新入院、手術、危重和夜間有處置或病情變化的病人進行交班，危重病人床頭交班。對危急值進行交班。早交班無上級醫師參加扣2分；交班記錄簡單無內容扣1分；無主管

交接班制度醫師危重病人交班記錄及記錄項目填寫不全各扣1分。未對危急值進行交班1例扣0.5分。出31、出院病人做好登記、隨訪預約。1、查看登記本，未登記、院分2、未隨訪1例扣0.5分。隨3、出院病歷48小時歸檔病案科。2、病歷未按要求歸檔一份訪扣0.5分。制度對二級以上的手術要有術前討論意見，術前查大、中手術病歷5份，無要有術者查房記錄，擇期手術術前有麻醉師術前討論記錄每例扣2分，無術者查房記錄每例扣1查看患者的意見記錄，兀成術前小結，兀成常規的術前準備及必要的輔助檢查。高風險分，無術前小結每例扣1分，醫圍手術須履行審批手續;手術患者必須有安全高風險手術無審批每例扣1手核查表和風險評估表。術后首次病程記錄在分；術后首次病程記錄不及療術外術后即使完成，術者（或一助）24小時內時完成每例扣1分，手術記規期科規范完成手術記錄、有簽名、有記錄時間，錄不及時完成每例扣1分，管5術前各種知情同意書內容完善、簽名符合規術者未及時簽名每例扣1當章理分定。有“非計劃再次手術”的監測、原因分分；輸血、麻醉、手術同意制制析、反饋、整改和控制。書無患者/家屬簽字每例扣5度分，無醫師簽字每例扣2分，度未完成常規的術前準備或缺必要的輔助檢查扣5分。查有無登記、上報、分析、評價及整改。缺項扣1分。內1、科室按照授權進行管理，醫1、執行醫療技術管理制度，有創操作、手療科術、腔鏡等進行審批、授權后開展。檢查發現外科越級手術及操技術門作扣10分，內科、門診系統診102、科室有醫療技術管理檔案，定期進行評價。越級操作扣5分。2、科室無相應醫療技術檔案

分扣3分，定期未評價扣2分。

管理制度外科5分3、抽查醫師不知曉扣2分。串者安全管理身份核查制度3分規范履行身份核查制度，病歷按要求記錄及有效身份證明。檢查5份病歷，未執行一例扣1分。臨床危急值報告5分建立臨床危急值報告制度及流程，做到準確、及時上報并追蹤。查看科室危急值登記本，無登記本扣5分；未登記、無追蹤，每項扣2分。醫療不良事件5分建立主動報告醫療不良事件制度及流程，要求全員培訓。檢查登記本，本月未上報1例扣5分。手術安全核查5分1、認真進行手術安全核查，核查表及手術風險評估。2、認真執行手術部位標識制度，手術室監督到位。1、未進行核查扣5分，記錄填寫不規范扣2分，未簽名一例扣1分。2、未執行次扣5分，未監督一次扣2分

科別：總分：檢查人員：科別：總分：檢查人員：手術部位標識輸血質量管理5分1、學習、執行《輸血管理制度》，符合輸血適應癥。2、執行輸血分級申請及審批。3、履行知情輸血同意制度，輸血同意書書寫規范，申請單規范填寫。4、輸血前各項檢查完整，輸血前評估、效果評價等記錄按規定書寫，病程有記錄。1、制度未學習、無適應癥輸血扣5分2、未按要求執行扣2分。3、無輸血同意書扣5分，填寫不規范一處扣1分，申請單不規范扣2分。4、未檢查一項扣3分，無評價、評估記錄一項扣4分，病程無記錄扣3分。臨床路徑單病種管理5分1、科室臨床路徑管理小組有計劃、每月工作記錄規范，有工作完成情況考核及整改。2、對臨床路徑單病種各種表格及數據按要求填報并上報。1、科室無計劃、無管理小組活動記錄扣5分。2、未及時上報報表扣2分，各項表格未填報扣2分。應急管理3分1、科室有應急預案并培訓。2、科室有緊急人員替代制度。1、未制定本科室突發事件預案扣3分，抽查醫師對預案不清楚扣1分。2、科室無緊急人員替代制度扣1分。培訓學習5分科室每月組織1次制度、指南等業務學習；科室成立由科主任擔任組長的領導小組，制定培訓計劃，建立平時培訓考核登記本。查看原始資料，制度、指南等業務學習缺1次扣2分，無組織扣3分，無記錄扣2分，無培訓計劃及登記表扣3分。檢查日期：臨床科室負責人簽字確認：注：一、依照考核評分標準，