市立醫院臨床醫務制度三甲評審復評審修訂版資料目錄：死胎、死嬰處置制度健康教育管理工作制度影像、超聲科與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程類別全院制度—醫療質量管理編號YLZLGL-1-106名稱死胎、死嬰處置制度生效日期今年-01-01制定單位醫務科、門診部修訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的根據《醫療機構新生兒安全管理制度（試行）》第十二條規定，特制定此死胎、死嬰處置管理制度。二適用范圍適用于醫院各科室。三主要內容1、醫務人員認真落實產婦或其他監護人死胎、死嬰處理的知情權，產婦或其他監護人在知曉死胎、死嬰處置方式的基礎上選擇死胎或死嬰的處置方式，并在《死胎、死嬰處置知情同意書》上簽名確認。2、相關科室醫務人員根據產婦或其他監護人在《死胎、死嬰處置知情同意書》上對死胎、死嬰的選擇方式，按照相關流程進行規范處理。3、選擇自己處置的產婦或其他監護人，應告知其準備包裝物，醫務人員對死胎、死嬰進行規范處理后，交給患者或授權人處置并簽字。4、選擇交由醫院處置的死胎、死嬰，處理方式如下：4.1引產的死胎應用雙層黃色垃圾袋包裝，立即通知醫療廢物暫存點工作人員到科室進行交接并確認簽名，死嬰在醫療廢物暫存點冰柜內冷藏并及時運送殯儀館處理，雙方簽字確認。4.2死亡的新生兒立即聯系殯儀館到醫院交接，同時做好尸體護理，交接雙方簽名確認。5、有傳染病的死胎、死嬰，處理方式如下：5.1征得產婦或其他監護人等同意后，產婦或其他監護人等應在《死胎、死嬰處置知情同意書》上簽字并配合辦理相關手續。5.2按照《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》要求，對死胎、死嬰進行衛生處理，立即聯系殯儀館到醫院交接，雙方簽字確認。5.3有傳染病的死胎、死嬰，產婦或其他監護人不得自行處理。6、嚴禁按醫療廢物處理死胎、死嬰。7、死胎、死嬰交接記錄完整。8、警示：違反《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等有關規定的科室和個人，依法承擔相應法律責任。類別全院制度—醫療質量管理編號YLZLGL-1-107名稱健康教育管理工作制度生效日期今年-02-10制定單位健康教育科修訂日期今年-02-10版本第6版一制定目的為有效發揮健康教育在疾病預防、治療和康復中的作用，為患者及其家屬提供健康管理，以提高患者、家屬自我康復護理能力，改善健康狀況，提高健康意識，提升健康素養，制定本制度。二適用范圍全院三主要內容1定義：健康教育是有計劃、有組織的系統干預活動，以傳播健康信息為主要措施，以改善服務對象的健康相關行為為目標，使人們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，以消除或減輕影響健康的危險因素，達到預防疾病，促進健康，提高生活質量為最終目的。2組織管理：2.1設置健康教育職能管理部門，負責健康教育工作的質量管理及計劃的制定，每半年召開一次管理例會，重點討論健康教育執行過程中存在的問題，審核新增健康教育模式，實現質量持續改進。2.2科主任、護士長負責對其管理范圍內的健康教育工作管理。健康教育者負責患者及家屬健康教育需求的評估，健康教育效果的評價，確保每一個患者、患者家屬得到正確的健康教育評估、實施和效果評價；健康教育宣傳員負責對新入科室員工進行相關知識的培訓；對本專業范圍內的健康教育宣傳資料的開發、制作選擇和確定；負責本病區健康教育工作的質量控制。2.3健康教育者要具有足夠的專業知識、溝通技能，確保有足夠的時間提供有效的健康教育。3評估按評估患者及家屬實際需求進行健康教育，由醫務人員、患者、家屬共同確定完成。3.1評估內容：3.1.1評估患者、家屬現有文化程度和獲取知識的能力與需求。3.1.2評估患者、家屬與醫務人員的目標是否一致。3.1.3評估患者健康教育障礙，主要包括：3.1.3.1宗教信仰；3.1.3.2文化程度/語言；3.1.3.3閱讀、視、聽、講方面的障礙；3.1.3.4心理成熟程度；3.1.3.5其它影響健康教育的生理障礙、生理并發癥；3.1.3.6經濟狀態；3.1.3.7影響健康教育的消極情緒。4實施健康教育者對患者家屬教育需求、學習意愿、閱讀能力、所用語言、宣教方式、宗教信仰、價值觀等內容進行評估，記錄在健康教育記錄單。4.1健康教育者在患者及家屬檢查、治療、康復的不同時間階段評估患者健康教育需求，共同制定健康教育計劃，并實施，記錄在病歷或健康教育記錄單，同時要對健康教育的效果進行評價。4.2麻醉師、心理咨詢師、營養師、康復師、等進行相應的臨床工作是根據患者的實際需要進行相應內容的健康教育，并記錄在健康教育記錄單，或門診病歷中。5健康教育形式：5.1口頭教育：使用通俗語言，盡量避免使用專業術語。存在語言障礙時要請翻譯人員幫助。5.2個別指導：針對各科疾病的檢查、治療、康復以及預防常識，針對各患者特點進行。5.3集體講解：確定主題，門診利用就診過程、候診時間，病房則根據工作情況及就診者作息時間選擇時機進行集體講解。可同時配合幻燈、模型、圖片、彩頁等，以加深印象。5.4書面教育：包括文字、畫冊、宣傳手冊等。書面教育資料要及時更新，標題要醒目，內容要通俗易懂。5.5視聽教材：應用錄像帶、VCD、多媒體演示文件等視聽設備在候診大廳及住院者活動區域進行宣教。6教育內容健康教育內容：包括門急診教育、住院教育、出院教育等。健康教育應始終貫穿在門診就診、住院診療等全過程，采取不同形式的健康宣教方式融入豐富多彩的宣教內容。6.1門急診患者的健康教育內容6.1.1一般教育指導（環境、良好心態、適當鍛煉、營養飲食、傷口觀察及就診、藥物、檢查注意事項、復診隨診時機）6.1.2專科指導。6.1.3個體指導。6.2住院患者健康教育內容6.2.1住院須知。6.2.2患者權利與義務。6.2.3患者的安全目標。6.2.4關于患者特定的疾病和健康狀況及其治療方案的教育。6.2.5圍手術期宣教。6.2.5.1術前教育：6.2.5.1.1給患者講解手術的流程、方案及術前、術后需患者配合的注意事項。6.2.5.1.2講解術前準備的內容及意義。6.2.5.1.3告知患者術前簽字的意義。6.2.5.1.4加強與患者的溝通交流，安慰鼓勵患者，減少恐懼心理，增強信心。6.2.5.2術后教育：6.2.5.2.1給患者及家屬講解術后的注意事項：情緒的調節、臥位要求、引流管的保護、減輕疼痛和不適的方法、進食的時間和飲食種類、活動時間及注意事項、用藥的相關知識等。6.2.5.2.1指導早期康復、功能鍛煉。6.2.6各種治療方案的效果和不遵從治療效果可能導致的結果。6.2.7疼痛管理。6.2.8藥物的副作用及不良反應。為特殊用藥、（終止妊娠、促排卵、抗菌素）使用患者提供咨詢及用藥指導。6.2.9設施設備的安全使用。6.2.10藥物與食物的相互作用。6.2.11營養和康復技術。6.2.12降低醫院感染風險的教育。6.2.13特殊檢查治療前的教育：告知檢查的目的、注意事項及檢查時配合要點。6.3出院教育教育6.3.1出院教育內容：6.3.1.1患者特定的疾病和健康狀況及其治療方案的教育和培訓。6.3.1.2疼痛管理。6.3.1.3藥物治療的注意事項。6.3.1.4安全有效地使用醫療設備。6.3.1.5自我檢測。6.3.1.6營養和康復指導。6.3.1.7如何建立良好的健康行為。6.3.1.8復診時間及要求等。6.3.2出院患者健康教育的書寫記錄：6.3.2.1在醫療記錄單上記錄；6.3.2.2健康教育評估單；6.3.2.3出院病程記錄及出院小結上記錄。7健康教育要求7.1根據健康教育內容分散在各個不同的階段，一次教育的內容不可過多，一般在就診、入院、查房、知情同意時或在診療、操作、出院時實施。7.2方法要恰當：評估其學習能力及興趣，根據患者及其家屬的價值觀和文化背景、語言及個人愛好，采用能被患者和家屬理解和接受的教育方式。7.3根據效果評價確定是否需要重復進行，鼓勵患者及家屬積極參與，必要時提供書面材料。7.4評估患者家屬出院后的持續健康教育需求，必要時到當地醫療機構進行咨詢。類別全院制度—醫療質量管理編號YLZLGL-1-108名稱影像、超聲科與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程生效日期今年-01-01制定單位醫務科修訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的為應對在影像、超聲科醫療服務過程中出現的緊急、意外事件加強影像、超聲科工作人員的緊急搶救能力保證醫療安全擬訂本體制。二適用范圍三具體內容1原則影像、超聲科與臨床科室緊急搶救與支援工作要恪守“以病人為中心”的服務宗旨，堅持治病救人，推行人道主義的精神，設法搶救患者生命以診斷規范、慣例為準繩。2要求影像、超聲科內設有必要的緊急搶救用的藥品、器材檢查藥品、器材的數量及其有效期使用、過期后應實時補充的預案。影像、超聲科工作人員經過培訓具備緊急搶救能力。成立有與臨床科室的緊急呼救與支援的體制與流程。搶救結束后除做好有關記錄外科室人員還需進行原因剖析、議論。3緊急意外搶救預案：3.1當病人在醫療服務過程中發生暈厥、抽搐、過敏、呼吸困難甚至心搏驟停時應立刻停止檢查治療按照各樣急重癥辦理流程救治由科主任或當班的最高職稱醫務人員主持搶救工作并通知所屬科室和急診科人員參與救治。3.2對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須傾盡全力并做到嚴肅、仔細、正確各樣記錄實時全面。3.3參加搶救的醫務人員必須明確分工緊密合作。3.4嚴格履行交接班和查對制度，對病情搶救經過及各樣用藥要詳盡，交代所用藥品的空瓶經兩人查對方可棄去各樣搶救藥品、器材在使用事后應實時清理、消毒、補充和物歸原位以備再用房間進行終末消毒。3.5安排有權威的特意人員實時向病人家屬或單位講明病情及預后以期獲得家屬或單位的配合，必要時家屬或單位代表在病歷上署名。3.6搶救工作期間各工作人員應全力配合搶救工作，聽從主持搶救者的安排。3.7搶救結束后除做好有關記錄外，還應組織科室人員進行原因剖析、討論。3.8影像、超聲科內設有必