市立醫院臨床醫務制度三甲評審復評審修訂版資料目錄：市出生缺陷管理工作制度兒童群體保健工作制度基層指導制度類別全院制度—轄區管理編號XQGL-1-019名稱市出生缺陷管理工作制度生效日期今年-04-01制定單位保健科制訂日期今年-03-20版本第6版一制定目的獲得準確、可靠并能反映全市水平的出生缺陷資料，及時發現影響出生缺陷的可疑因素，為病因學研究提供線索。二適用范圍全市醫療保健機構。三主要內容1定義：出生缺陷又稱先天缺陷，是指由于先天性、遺傳性和不良環境等原因引起的出生時存在的各種結構性畸形和功能性異常的總稱。2出生缺陷的預防2.1重視孕前保健，加強健康教育，提高認識，利用多種形式宣傳優生優育知識，宣傳《母嬰保健法》，提高婚前檢查率，大力宣傳孕前和孕早期口服小劑量葉酸，強化葉酸食品，預防神經管畸形的發生。2.2通過開辦孕婦學校，發放宣傳資料等形式對孕婦進行孕期保健知識宣教，避免接觸易使胎兒致畸的物質，加強孕期營養，定期進行產前檢查，提高產前篩查率，預防和減少出生缺陷兒的發生，降低圍產兒死亡率，提高出生人口素質。2.3做好重大公共衛生服務項目，各區（市）負責本轄區育齡婦女增補口服葉酸工作，并詳細記錄實施情況，尤其是有不良孕產史的高危待孕婦女。2.4積極開展出生缺陷“三級預防”：2.4.1一級預防：防止缺陷發生。包括婚前檢查，遺傳咨詢，選擇最佳生育年齡，孕期保健（包括合理營養、預防感染、謹慎用藥、戒煙、戒酒、避免接觸放射線和有毒有害物質等）。2.4.2二級預防：減少出生缺陷兒的出生，主要在孕期通過開展產前篩查及產前診斷等技術手段，早發現、早診斷缺陷，及早采取措施。2.4.3三級預防：對已出生的缺陷兒進行針對性矯治，減少殘疾，減輕殘疾程度，降低對家庭和社會的負擔。3出生缺陷的監測3.1出生缺陷報告卡由各區（市）醫院產房、婦科、新生兒科負責人完整填寫，按月上報本區（市）婦幼保健機構。3.2各區（市）婦幼保健機構每月10日前匯總各醫院上報的出生缺陷報告卡及圍產兒報表上報市婦幼保健院。3.3市直醫院每月10日前將出生缺陷報告卡及圍產兒報表直接上報市級婦幼保健院。3.4各級婦幼保健院負責相應區（市）出生缺陷監測質量控制，每季度上報出生缺陷監測質量調查表。3.5市婦幼保健院婦幼信息科每季度匯總一次，及時反饋填報情況。3.6出生缺陷監測各類資料齊全，每年做好匯總、分析。4出生缺陷報告4.1組織管理4.1.1醫院婦幼衛生信息科主要負責：組織出生缺陷相關培訓、開展質量控制和資料統計分析等；定期向市衛生健康行政部門提交出生缺陷信息分析和質量控制報告等。4.1.2各區（市）級婦幼保健機構負責指導本轄區內醫療機構開展出生缺陷報告和管理工作，主要負責收集本轄區內各級醫療機構上報的出生缺陷報告卡，進行資料分析、質量控制和上報工作。4.1.3各級醫療機構為出生缺陷報告責任單位，指定專人負責《出生缺陷報告卡》的收集和上報工作。要建立健全本單位首診報告、登記、核對、自查和獎懲制度，并按規定及時報告本轄區內婦幼保健機構。4.1.4一旦發現并確診的出生缺陷兒，應及時將有關信息報送本轄區婦幼保健院。并在家屬知情同意的情況下注意收集出生缺陷病例或疑似病例照片。4.2報告對象本市各級醫療保健機構經診斷出生時就存在的結構和功能（代謝）方面異常的兒童，包括治療性引產發現的出生缺陷病例。4.3報告時限4.3.1各醫療機構對本機構內經確診的出生缺陷兒（包括治療性引產發現的出生缺陷病例），應當立即填報《出生缺陷報告卡》，在每月5號前報所在區婦幼保健院。4.3.2各區（市）婦幼保健機構應當在接到報告后的5個工作日內，直報市婦幼衛生信息科。4.3.3市婦幼衛生信息科每年向市衛生健康行政部門報告有關資料的統計分析、質量控制等情況。5出生缺陷質量控制通過對出生缺陷報告及時率、漏報率、準確率、重卡率、更正率、完整率、符合率等指標進行質量控制。5.1各級醫療機構每月對本單位的報告情況進行自查，自查內容包括及時率、漏報率、準確率、重卡率、更正率、完整率、符合率等，做好自查記錄。5.2各區（市）婦幼保健機構每季度至少1次檢查醫療機構報告及時率、漏報率、準確率、重卡率、更正率、完整率、符合率等，填寫出生缺陷監測質量調查表，做好自查記錄。每季度匯總轄區內醫療機構出生缺陷信息，于下季度首月20日前上報市婦幼衛生信息科。5.3市婦幼衛生信息科不定期的隨機抽查各有關婦幼保健機構、醫療機構報告及時率，準確率和重卡率，并反饋至各區（市）婦幼保健機構；每季度匯總各區（市）婦幼保健機構上報的質量控制報表，上報市衛生健康行政部門和省婦幼保健院，同時，反饋給各區（市）婦幼保健機構。6信息保存和利用6.1留存資料收集的原始記錄要保留在監測醫院5年。各監測醫院具體需保留的原始資料如下：6.1.1圍產兒數季報表；6.1.2醫療機構出生缺陷兒登記卡。6.2上報資料6.2.1圍產兒數季報表；6.2.2醫療機構出生缺陷兒登記卡；6.2.3出生缺陷輔助診斷資料（可選擇）；6.2.4出生缺陷監測質量調查表。6.3上報時間6.3.1每年2月20日前上報上一年度第四季度報表；6.3.2每年5月20日前上報本年度第一季度報表；6.3.3每年8月20日前上報本年度第二季度報表；6.3.4每年10月25日前上報本年度第三季度報表。6.4報表內容：圍產兒數季報表、醫療機構出生缺陷兒登記卡及出生缺陷監測質量調查表。7各級婦幼保健機構、醫療機構應將有關信息資料納入檔案管理。8市衛生健康行政部門負責出生缺陷數據情況的對外發布，未經許可，其他任何單位不得擅自發布有關數據。四參考文獻1國家衛生健康委《孕產期保健工作管理辦法》和《孕產期保健工作規范》衛婦社發〔2011〕56號。2滬衛婦社〔2015〕11號關于印發《市出生缺陷監測工作實施方案》類別全院制度—轄區管理編號XQGL-1-020名稱兒童群體保健工作制度生效日期今年-01-15制定單位兒童群體保健科修訂日期今年-01-01版本第6版一制定目的規范我市兒童群體保健管理，提升兒童群體保健工作人員服務質量二適用范圍1適用范圍：全市婦幼保健機構兒童群體保健工作人員三主要內容1在保健科及兒童保健部主任領導下，認真貫徹執行婦幼衛生工作方針和《中國兒童發展綱要》(今年-2030年）、《省“十四五”兒童發展規劃》，面向群眾，面向基層，以社會效益為準則，全心全意為廣大兒童健康服務。2收集、整理、統計、分析、上報本轄區兒童健康的工作指標及相關資料，接受和完成衛生行政部門下達的指令性任務。3加強對基層兒童健康服務工作的指導、監督，每季度對轄區兒童健康服務工作進行督導。4負責對本轄區5歲以下兒童死亡進行監測、報告、分析，對監測數據進行質量控制；協助衛生健康行政部門開展新生兒死亡評審工作。5協助衛生健康行政部門制定兒童健康相關技術標準并組織實施，有針對性推廣適宜技術。6做好全市嬰幼兒養育照護機構及托幼機構衛生保健管理技術指導工作，協助托幼（育）園所做好家長育兒知識科普宣傳。7制定年度兒童健康服務人員業務培訓計劃。每年舉辦相應的培訓班，不斷提高基層兒童健康服務人員的業務素質。8掌握轄區兒童健康狀況及影響因素，提出相應干預措施，為上級衛生健康行政部門制定衛生政策提供科學依據。四參考文獻1《中華人民共和國母嬰保健法》(主席令8屆第33號)2《國家衛生計生委關于婦幼健康服務機構標準化建設與規范化管理的指導意見》（國衛辦婦幼發[2015]54號）3《各級婦幼健康服務機構業務部門設置指南》（國衛辦婦幼發[2015]59號）4《中國兒童發展綱要》(今年-2030年）5《三級婦幼保健院評審標準實施細則》（2016年版）6《全國兒童保健工作規范（試行）》（衛婦社發[2009]235號）7《醫療質量管理辦法》國家衛計委令10號8《省“十四五”兒童發展規劃》（今年-2025年）9《托兒所幼兒園衛生保健管理辦法》（衛生部、教育部令第76號）10《市人民政府辦公廳關于促進3歲以下嬰幼兒照護服務發展的實施意見》（2020年）類別全院制度—轄區管理編號XQGL-1-021名稱基層指導制度生效日期今年-01-15制定單位兒童群體保健科修訂日期今年-01-01版本第6版一制定目的加強我市兒童健康服務管理，提升基層兒童健康服務水平二適用范圍1適用范圍：全市各醫療保健機構兒科、兒童保健科人員三主要內容1時間要求:每季度基層指導一次。2指導內容：2.1指導基層醫療保健機構0-6歲兒童健康管理、新生兒聽力篩查、新生兒遺傳代謝性疾病篩查、新生兒先天性心臟病篩查、兒童眼保健檢查、5歲以下兒童死亡監測及評審、托幼機構衛生保健管理、高危兒管理、新生兒危急重癥救治等工作的開展。2.2協助基層開展兒童健康服務新技術、新項目。2.3指導基層婦幼保健機構開展兒童健康相關科研活動。3指導要求：3.1認真貫徹“以保健為中心，保健與臨床相結合，面向群體、面向基層”的婦幼衛生工作方針，組織相關專家指導基層兒童健康服務工作。3.2參加基層指導工作的人員，應加強思想政治和業務學習，保障醫德修養和業務素質，為基層指導工作的有效落實奠定良好基礎。3.3指導前要有計劃、有目的，指導過程中應講究方法與效率，做好指導記錄，填寫問題反饋表，及時撰寫指導總結。3.4在基層工作時應本著互相學習的態度，盡力幫助基層解決業務問題，不應干涉基層單位業務工作以外的事務。3.5所有指導資料均應及時收集并進行整理歸檔，同時報送給保健科留存。四參考文獻1《中華人民共和國母嬰保健法》(主席令8屆第33號)2《國家衛生健康委關