市立醫院臨床醫務制度三甲評審復評審修訂版資料目錄：禁止非醫學需要鑒定胎兒性別工作制度死亡患者料理制度健康教育管理工作制度類別全院制度—醫療質量管理編號YLZLGL-1-055名稱禁止非醫學需要鑒定胎兒性別工作制度生效日期今年-01-01制定單位醫務科、保健科修訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的杜絕非法鑒定胎兒性別和選擇性別終止妊娠。二適用范圍全院三主要內容1嚴禁非醫學需要鑒定胎兒性別1.1本機構所有B超機要明確所屬科室及責任人。對孕婦進行檢查的操作人員要具有相關資質，持證上崗，掛牌服務，雙人執機，共同簽字，嚴禁使用B超對胎兒進行非醫學需要的性別鑒定。1.2B超室、遺傳優生科主任為負責人，要加強對本科室工作人員法律法規及業務技術培訓，提高其依法執業自覺性，堅決杜絕弄虛作假，徇私舞弊行為。對違規人員，要上報醫院嚴肅處理，情節嚴重的追究法律責任。1.3B超室、產科、婦科候診區及婦科病房均要在醒目位置設置“禁止非醫學需要鑒定胎兒性別及選擇性別終止妊娠”的警示牌。2嚴禁非醫學選擇性別終止妊娠對懷孕14周以上終止妊娠手術必須實行審批、登記、上報制度，任何工作人員不得違反。相關科室主任為負責人，應對本科室人員進行培訓、指導，對該項工作進行監督檢查，杜絕發生違法施術現象。2.1符合法定生育條件，妊娠14周以上，確因醫學需要終止妊娠的婦女，憑省衛生行政部門批準的具有產前診斷或醫學需要性別鑒定執業資質的醫療保健機構出具的醫學診斷證書方可進行手術。2.2不符合法定生育條件妊娠14周以上，需要進行人工終止妊娠手術者，憑本人有效身份證明及在戶籍（居住）地所在鎮（街）計生辦，開具證明，到縣級人口計生行政部門辦理證明手續后方可施術。2.3符合法定生育條件，妊娠14周以上，進行非選擇性別非醫學需要人工終止妊娠的婦女，由夫妻雙方提出申請，憑身份證、結婚證、生育證等有效證件，在戶籍（居住）地所在鎮（街）計生辦簽署，到區（縣）計生部門辦理證明手續后方可終止妊娠。2.4本院實施孕14周以上引產手術的科室為婦科病房，其他科室不得隨意接收該類進行終止妊娠手術。婦科病房（計劃生育科）工作人員必須按規定嚴格嚴驗證明、登記信息身份信息。對符合規定的婦女實施終止妊娠手術，對不符合規定的不得隨意施術，違反規定的情況將追究直接責任人及科室負責人責任，嚴重者追究刑事責任。3嚴格終止妊娠類藥的使用管理3.1藥劑科工作人員要嚴格按照《終止妊娠藥品管理辦法》，要求和管理制度開展工作。3.2凡終止妊娠藥品，僅限于在本院藥學部備案授權的專科醫生開具處方在醫師監護下使用。3.3藥房工作人員須對終止妊娠藥品使用情況進行嚴格登記.、記錄發取藥時間、妊娠婦女姓名、年齡、藥品名稱、劑量、主管醫師、藥劑師。3.4終止妊娠藥品專人專賬保管，處方專門保管，嚴格遵醫囑發藥。4醫學上確有需要進行胎兒性別鑒定時，應持有計劃生育部門或醫療保健機構開具的醫學證明，由本院專家組進行集體、審核簽字后方可在本院進行，相關科室要詳細登記備案。5以上科室的分管院長要定期對該科室禁止“兩非”工作進行監督檢查，及時進行總結匯報，防止發生違法事件。四參考文獻1《人口與計劃生育法》2《母嬰保健法》3《省禁止非醫學需要鑒定胎兒性別和選擇性別終止妊娠的規定》類別全院制度—醫療質量管理編號YLZLGL-1-056名稱死亡患者料理制度生效日期今年-01-01制定單位醫務科、保健科、護理部修訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的為了規范對死亡患者的料理。二適用范圍適用于醫院各科室。三主要內容1經醫師檢查證實死亡的病人方可進行尸體料理，應立即通知死者家屬，然后方可進行尸體料理。（患者死亡后應盡快進行尸體料理，以防尸僵。）2需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬；家屬不在，應交由護士長保存；“三無”病人，應向院領導和總值班匯報。3按尸體料理程序處置后，尸體送太平間。3.1經醫師檢查證實死亡的病人方可進行尸體料理。3.2備齊用物，攜至床旁，屏風遮擋，并勸慰家屬。3.3拔除輸液、鼻飼、給氧、導尿等各種管道。3.4放平床架，使尸體仰臥，置枕于頭下，以免面部瘀血，按摩眼瞼使之閉合，如有假牙代為裝上，輕柔下頜使之閉緊，必要時用繃帶制成四頭帶托住下頜，使嘴緊閉。3.5脫去衣褲，擦凈尸體，注意拭去膠布與藥物痕跡，有傷口者需更換敷料，有引流管拔出后，縫合傷口，用彎鉗將棉花填塞鼻、口、耳、肛門及女性的陰道，棉花不可外露。3.6更換干凈衣物后用大單遮蓋頭部，將尸體蓋上大單，送至太平間。3.7將大單帶回，連同其他被服一起放入污物袋內。4需進行尸體解剖的病例，應征得家屬同意并簽具手續，如屬法律糾紛的尸解，還應有公安、司法部門參加。5整理病室，通風換氣，床鋪、床頭柜按常規消毒處理。6洗手后，處理醫囑病歷，填寫各種表格，在體溫單40~42℃間相應時間格內注明死亡時間。停止一切藥物、治療及飲食，會同家屬辦理結帳手續。7由負責醫生填寫患者死亡證明，于病人死亡一周內送醫務科登記備案。類別全院制度—醫療質量管理編號YLZLGL-1-057名稱健康教育管理工作制度生效日期今年-01-01制定單位健康教育科修訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的為有效發揮健康教育在疾病治療和康復中的作用，為患者及其家屬提供健康管理，以提高患者、家屬自我護理能力，改善健康狀況，制定本制度。二適用范圍全院三主要內容1定義：健康教育是有計劃、有組織的系統干預活動，以傳播健康信息為主要措施，以改善對象的健康相關行為為目標，使人們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，以消除或減輕影響健康的危險因素，達到預防疾病，促進健康，提高生活質量為最終目的。2組織管理：2.1設置健康教育職能管理部門，負責健康教育工作的質量管理及計劃的制定，每半年召開一次管理例會，重點討論健康教育執行過程中存在的問題，審核新增健康教育模式，實現質量持續改進。2.2科主任、護士長負責對其管理范圍內的健康教育工作管理。健康教育者負責患者及家屬健康教育需求的評估，健康教育效果的評價，確保每一個患者、患者家屬得到正確的健康教育評估、實施和效果評價；健康教育宣傳員負責對新入科室員工進行相關知識的培訓；對本專業范圍內的健康教育宣傳資料的開發、制作選擇和確定；負責本病區健康教育工作的質量控制。2.3健康教育者要具有足夠的專業知識、溝通技能，確保有足夠的時間提供有效的健康教育。3評估按評估患者及家屬實際需求進行健康教育，由醫務人員、患者、家屬共同確定完成。3.1評估內容：3.1.1評估患者、家屬現有文化程度和獲取知識的能力與需求。3.1.2評估患者、家屬與醫務人員的目標是否一致。3.1.3評估患者健康教育障礙，主要包括：3.1.3.1宗教信仰；3.1.3.2文化程度/語言；3.1.3.3閱讀、視、聽、講方面的障礙；3.1.3.4心理成熟程度；3.1.3.5其它影響健康教育的生理障礙、生理并發癥；3.1.3.6經濟狀態；3.1.3.7影響健康教育的消極情緒。4實施健康教育者對患者家屬教育需求、學習意愿、閱讀能力、所用語言、宣教方式、宗教信仰、價值觀等內容進行評估，記錄在健康教育記錄單。4.1健康教育者在患者及家屬檢查、治療、康復的不同時間階段評估患者健康教育需求，共同制定健康教育計劃，并實施，記錄在病歷或健康教育記錄單，同時要對健康教育的效果進行評價。4.2麻醉師、心理咨詢師、營養師、康復師、等進行相應的臨床工作是根據患者的實際需要進行相應內容的健康教育，并記錄在健康教育記錄單，或門診病歷中。5健康教育形式：5.1口頭教育：使用通俗語言，盡量避免使用專業術語。存在語言障礙時要請翻譯人員幫助。5.2個別指導：針對各科疾病的檢查、治療、康復以及預防常識，針對各患者特點進行。5.3集體講解：確定主題，門診利用就診過程、候診時間，病房則根據工作情況及就診者作息時間選擇時機進行集體講解?？赏瑫r配合幻燈、模型、圖片、彩頁等，以加深印象。5.4書面教育：包括文字、畫冊、宣傳手冊等。書面教育資料要及時更新，標題要醒目，內容要通俗易懂。5.5視聽教材：應用錄像帶、VCD、多媒體演示文件等視聽設備在候診大廳及住院者活動區域進行宣教。6教育內容住院患者的健康教育：包括門診教育、住院教育和出院教育。健康教育應始終貫穿在住院過程全過程，在查房之前同意治療過程中都安排有健康教育內容。6.1門急診患者的健康教育教育內容6.1.1一般教育指導（環境、良好心態、適當鍛煉、營養飲食、傷口觀察及就診、藥物、檢查注意事項、復診隨診時機）6.1.2?？浦笇А?.1.3個體指導。6.2住院健康教育內容6.2.1住院須知。6.2.2患者權利與義務。6.2.3患者的安全目標。6.2.4關于患者特定的疾病和健康狀況及其治療方案的教育。6.2.5圍手術期宣教。6.2.5.1術前教育：6.2.5.1.1給患者講解手術的流程、方案及術前、術后需患者配合的注意事項。6.2.5.1.2講解術前準備的內容及意義。6.2.5.1.3告知患者術前簽字的意義。6.2.5.1.4加強與患者的溝通交流，安慰鼓勵患者，減少恐懼心理，增強信心。6.2.5.2術后教育：6.2.5.2.1給患者及家屬講解術后的注意事項：情緒的調節、臥位要求、引流管的保護、減輕疼痛和不適的方法、進食的時間和飲食種類、活動時間及注意事項、用藥的相關知識等。6.2.5.2.1指導早期康復、功能鍛煉。6.2.6各種治療方案的效果和不遵從治療效果可能導致的結果。6.2.7疼痛管理。6.2.8藥物的副作用及不良反應。為特殊用藥、（終止妊娠、促排卵、抗菌素）使用患者提供咨詢及用藥指導。6.2.9設施設備的安全使用。6.2.10藥物與食物的相互作用。6.2.11營養和康復技術。6.2.12降低醫院感染風險的教育。6.2.13特殊檢查治療前的教育：告知檢查的目的、注意事項及檢查時配合要點。6.3出院教育教育6.3.1出院教育內容：6.3.1.1患者特定的疾病和健康狀況及其治療方案的教育和培訓。6.3.1.2疼痛管理。6.3.1.3藥物治療的注意事項。6.3.1.4安全有效地使用醫療設備。6.3.1.5自我檢測。6.3.1.6營養和康復指導。6.3.1.7如何建立良好的健康行為。6.3.1.8復診時間及要求等。6.3.2出院患者健康教育的書寫記錄：6.3.2.1在醫療記錄單上記錄；6.3.2.2健康教育評估單；6.3.2.3出院