居民死亡證明書居民死亡證明書1/2居民死亡證明書居民死亡醫(yī)學證明書居民死亡醫(yī)學證明書編號調(diào)查記錄第三聯(lián)戶籍管理部門保存編號第一聯(lián)出證單位保存死者姓名性別１男２女如果是女性，其屬于哪種情況:1．死前一年內(nèi)沒有懷孕2。死時懷孕3。死時未懷孕,但死前42天內(nèi)曾懷孕4.死時未懷孕，但死前43天至一年內(nèi)曾懷孕5．不清楚死前一年內(nèi)是否曾懷孕死者姓名性別1男2女民族主要職業(yè)及工種身份證號碼死者生前病史及癥狀體征：民族實足年齡戶口所在地省市區(qū)（縣）街道(鄉(xiāng)）村（居委會)身份證號碼生前常住地址省市區(qū)(縣）街道（鄉(xiāng)）村(居委會）婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚9不詳戶口所在地省市區(qū)（縣)街道（鄉(xiāng)）村(居委會)文化程度1大學及以上2中學3小學4文盲或半文盲９不詳生前工作單位出生日期年月日死亡時間年月日實足年齡生前常住地址：省市區(qū)(縣)街道(鄉(xiāng))村（居委會)死亡地點1醫(yī)院病房2急診室3家中4赴醫(yī)院途中５外地及其它9不詳可以聯(lián)系的家屬姓名聯(lián)系電話死亡原因家屬住址或工作單位死亡日期年月日致死的主要疾病診斷（請?zhí)顚懢唧w病名，勿填癥狀體征)發(fā)病到死亡的時間間隔家屬姓名及聯(lián)系處Ⅰ*(a)直接導致死亡的疾病或情況：(b）引起(a)的疾病或情況:（c)引起(ｂ）的疾病或情況：（d）引起（c）的疾病或情況：醫(yī)生簽字戶籍民警蓋章Ⅱ*其它疾病診斷(促進死亡，但與導致死亡無關的其它重要情況）：被調(diào)查者姓名死者生前上述疾病最高診斷單位：１省級醫(yī)院2地市級醫(yī)院3縣區(qū)級醫(yī)院４衛(wèi)生院５村衛(wèi)生室6未就診９其它及不詳與死者的關系生前上述疾病最高診斷依據(jù)：1尸檢2病理3手術４臨床+理化５臨床6死后推斷９不詳聯(lián)系地址或工作單位醫(yī)療單位蓋章年月日派出所蓋章年月日住院號醫(yī)師簽名電話號碼醫(yī)療單位蓋章居民死亡證明書全文共4頁，當前為第1頁。 居民死亡證明書全文共4頁，當前為第1頁。填報日期年月日死因推斷調(diào)查者簽名根本死亡原因：ICＤ編碼:調(diào)查日期：年月日備注：填報日期：年月日居民死亡證明書全文共4頁，當前為第3頁。居民死亡證明書全文共4頁，當前為第2頁。居民死亡證明書全文共4頁，當前為第3頁。居民死亡證明書全文共4頁，當前為第2頁。居民死亡醫(yī)學證明書居民死亡醫(yī)學證明書編號調(diào)查記錄第四聯(lián)殯葬管理部門保存編號第二聯(lián)出證單位定期送縣區(qū)疾控中心，由疾控中心保存死者姓名性別1男２女如果是女性，其屬于哪種情況:1。死前一年內(nèi)沒有懷孕２.死時懷孕3.死時未懷孕,但死前４２天內(nèi)曾懷孕４．死時未懷孕,但死前43天至一年內(nèi)曾懷孕５。不清楚死前一年內(nèi)是否曾懷孕死者姓名性別1男２女民族主要職業(yè)及工種身份證號碼死者生前病史及狀體征:民族實足年齡戶口所在地省市區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng))村（居委會）身份證號碼生前常住地址省市區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng))村(居委會）婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚９不詳戶口所在地省市區(qū)(縣)街道(鄉(xiāng)）村（居委會)文化程度１大學及以上2中學3小學4文盲或半文盲9不詳生前工作單位出生日期年月日死亡時間年月日實足年齡生前常住地址省市區(qū)（縣)街道(鄉(xiāng))村(居委會)死亡地點1醫(yī)院病房2急診室3家中4赴醫(yī)院途中5外地及其它９不詳可以聯(lián)系的家屬姓名聯(lián)系電話死亡原因家屬住址或工作單位死亡日期年月日致死的主要疾病診斷(請?zhí)顚懢唧w病名,勿填癥狀體征）發(fā)病到死亡的時間間隔家屬姓名及聯(lián)系處Ⅰ＊(a）直接導致死亡的疾病或情況:（ｂ）引起（a）的疾病或情況:（ｃ)引起（b）的疾病或情況:（d）引起(c)的疾病或情況:醫(yī)生簽字戶籍民警蓋章Ⅱ*其它疾病診斷(促進死亡,但與導致死亡無關的其它重要情況）：被調(diào)查者姓名死者生前上述疾病最高診斷單位:1省級醫(yī)院2地市級醫(yī)院３縣區(qū)級醫(yī)院4衛(wèi)生院5村衛(wèi)生室6未就診9其它及不詳與死者的關系醫(yī)療單位蓋章年月日派出所蓋章年月日生前上述疾病最高診斷依據(jù)：1尸檢２病理3手術4臨床+理化5臨床６死后推斷9不詳聯(lián)系地址或工作單位住院號醫(yī)師簽名電話號碼醫(yī)療單位蓋章 填報日期年月日死因推斷調(diào)查者簽名根本死亡原因:ＩCＤ編碼：調(diào)查日期:年月日備注:填報日期:年月日說明填寫說明1。持此證到火葬場辦理尸體火化手續(xù).2.此證無醫(yī)生簽字、醫(yī)療單位和派出所蓋章無效.1.若為女性死者,在死亡時或之前一年的時間里是否懷孕這一問題對孕產(chǎn)婦死亡率的測算非常重要。2。主要職業(yè)及工種:盡可能同時填寫職業(yè)和主要從事的工作。如：工人、農(nóng)民、干部、學生、軍人、服務行業(yè)等;還可詳細填寫工種，如:車工、鉗工、電工、紡織工等.３.常住戶口地址：應按戶口簿上登記的住址填寫完整，包括住處的具體門牌號碼。４。實足年齡:按照周歲填寫。如為嬰兒，可填寫實際存活的月、日、小時。5。死亡地點:醫(yī)療機構(gòu)病房含村衛(wèi)生室.在相應的項目前打√.6。致死的主要疾病診斷可分兩部分報告：在第Ⅰ部分(ａ)中填寫最后造成死亡的那個疾病診斷或損傷、中毒的臨床表現(xiàn)，如肺心病、腦出血、顱骨骨折(不要填寫呼吸、循環(huán)衰竭等情況)；(b）中填寫引起(a）的疾病或情況；如肺氣腫、高血壓、損傷中毒的外部原因（騎自行車與汽車相撞、跳樓自殺等）;（c)中填寫引起（b)的疾病或情況，如慢性支氣管炎。在第Ⅱ部分中填寫那些與第Ⅰ部分無關，但促進了死亡的其他疾病或情況。7