第16頁共16頁麻醉科質?量控制與?管理制度?范本一?、目的?規(guī)范醫(yī)療?行為、提?高麻醉質?量、保證?病人安全?，特制定?本制度。?二、適?用范圍?本制度適?用于__?__邦德?骨科醫(yī)院?麻醉科全?體人員。?三、定?義（無）?四、標?準4.?1堅持以?病人為中?心，以質?量為核心?，建立健?全麻醉質?量標準化?、管理制?度的質控?制度、標?準、辦法?和程序。?4.2?強化質量?意識，定?期開展基?礎質量、?環(huán)節(jié)質量?和終末質?量分析、?評價并結?合典型病?例等進行?質量意識?教育。?4.3對?新上崗醫(yī)?師，必須?進行崗前?教育和培?訓，重點?是醫(yī)德規(guī)?范、技術?規(guī)范、規(guī)?章制度和?工作質量?保證，并?在實際工?作中認真?負責。?4.4按?照麻醉質?控要求，?每月進行?麻醉質量?統(tǒng)計、分?析，每季?度進行一?次全面的?麻醉質量?檢查、評?價、并通?報全科。?4.5?對麻醉質?量存在的?突出問題?，要及時?調查、處?理。并提?出整改意?見，除在?科室及時?貫徹執(zhí)行?外，應向?醫(yī)院醫(yī)療?質量管理?部門報告?，真正做?到問題以?調查清楚?，當事人?已接受教?訓，整改?措施已完?全落實。?思想認識?已得到提?高。4?.6提高?麻醉前訪?視和麻醉?記錄單的?書寫質量?，保證麻?醉記錄單?的準確性?、及時性?、完整性?、整潔性?和一致性?。4.?7科室成?立質控小?組，在科?主任領導?下，按照?質控標準?，完成質?量監(jiān)控任?務，并將?麻醉質量?管理作為?科室考核?的重要指?標。麻?醉科質量?控制與管?理制度范?本（二）?第一節(jié)?麻醉質量?控制一?、麻醉質?量評估?1.麻醉?效果：無?痛、肌松?、生命體?征穩(wěn)定、?無明顯應?激反應、?病人無嚴?重不適和?全麻時無?術中知曉?等；2?.麻醉并?發(fā)癥少，?麻醉意外?發(fā)生率低?，無差錯?事故發(fā)生?，麻醉死?亡率低或?等于零；?3.為?手術提供?良好條件?，手術醫(yī)?師、病人?滿意。?二、麻醉?醫(yī)療質量?基本指標?1.各?種神經組?滯成功率?≥___?_％；?2.硬膜?外阻滯成?功率≥_?___%?；3.?嚴重麻醉?并發(fā)癥發(fā)?生率，三?級醫(yī)院≤?____?%；_?___年?醫(yī)療事故?發(fā)生率0?；5.?非危重病?人死亡率?≤___?_%；?6.術前?訪視、術?后隨訪率?____?％；7?.椎管內?麻醉后頭?痛發(fā)生率?＜___?_％；?8.“三?基”考核?合格率_?___％?；9.?麻醉記錄?單書寫合?格率＞_?___％?；10?.技術操?作（實施?麻醉操作?和術中監(jiān)?護）合格?率___?_％；?11.硬?膜穿破發(fā)?生率＜_?___％?；12?.搶救設?備完好率?____?％；1?3.消毒?滅菌合格?率___?_％；?14.麻?醉機性能?完好率_?___％?；15?.麻醉效?果評級標?準。三?、全麻效?果評級標?準（一?）Ⅰ級：?1.麻?醉誘導平?順，無缺?氧、嗆咳?、燥動及?不良的心?血管反應?，氣管插?管順利無?損傷；?2.麻醉?維持深淺?適度，生?命體征穩(wěn)?定，無術?中知曉，?肌松良好?，為手術?提供優(yōu)良?的條件，?能有效地?控制不良?的應激反?應，保持?肌體內分?泌功能和?內環(huán)境穩(wěn)?定；3?.麻醉蘇?醒期平穩(wěn)?，無蘇醒?延遲，呼?吸、循環(huán)?等監(jiān)測正?常，肌張?力恢復良?好，氣管?導管的拔?管時機恰?當，無缺?氧、二氧?化碳蓄積?、呼吸道?梗阻等，?安全返回?病房；?14.麻?醉后隨訪?無并發(fā)癥?。（二?）Ⅱ級：?1.麻?醉誘導稍?有嗆咳、?躁動和血?液動力學?改變；?2.麻醉?維持期對?麻醉深度?調節(jié)不夠?熟練，血?液動力學?有改變，?肌松尚可?，配合手?術欠理想?；3.?麻醉結束?，縫皮時?病人略有?躁動，血?壓，呼吸?稍有不平?穩(wěn)；4?.難以防?止的輕度?并發(fā)癥。?（三）?Ⅲ級：?1.麻醉?誘導不平?穩(wěn)，氣管?插管有嗆?咳、躁動?，血液動?力學欠穩(wěn)?定，應激?反應明顯?；2.?麻醉維持?期對麻醉?深度掌握?不熟練，?應激反應?未予控制?，生命體?征時有不?平穩(wěn)，肌?松欠佳，?配合手術?勉強；?3.麻醉?結束病人?蘇醒延遲?伴有呼吸?抑制，或?縫皮時病?人躁動、?嗆咳，被?迫進行拔?管，拔管?后呼吸功?能恢復欠?佳；4?.產生嚴?重并發(fā)癥?。四、?椎管內麻?醉效果評?級標準?1.Ⅰ級?：麻醉完?善，無痛?、安靜、?肌松良好?，為手術?提供良好?條件，心?肺功能和?血流動力?學有波動?，需要輔?助用藥；?2.Ⅱ?級：麻醉?欠完善，?有輕度疼?痛表現(xiàn)，?肌松欠佳?，有內臟?牽拉反應?，血流動?力學有波?動，需要?輔助用藥?；3.?Ⅲ級。麻?醉不完善?，疼痛明?顯或肌松?較差，有?____?，用輔助?用藥后情?況有改善?，尚能完?成手術。?4.Ⅳ?級。改用?其它麻醉?方法。?五、神經?阻滯效果?評級標準?1.Ⅰ?級：神經?阻滯完善?，無痛、?安靜、肌?松良好，?為手術提?供良好條?件：生命?體征穩(wěn)定?，無并發(fā)?癥發(fā)生；?2.Ⅱ?級：神經?阻滯欠完?善，病人?有疼痛表?情，肌松?效果欠滿?意，生命?體征尚穩(wěn)?定，有輕?度并發(fā)癥?發(fā)生；?3.Ⅲ級?：神經阻?滯不完善?，病人疼?痛較明顯?，肌松較?差，有_?___，?用輔助用?藥后情況?有改善，?尚能完成?手術；?4.Ⅳ級?。改用其?它麻醉方?法。第?二節(jié)麻醉?科規(guī)章制?度一、?麻醉科工?作制度?1.負責?麻醉者，?在手術前?一天到科?室熟悉手?術病員的?病歷、各?項檢查結?果，詳細?檢查病員?，了解思?想情況，?確定麻醉?方式。重?大手術，?與術者一?起參加術?前討淪，?共同制定?麻醉方案?。2.?麻醉前，?應認真檢?查___?_品、器?械是否完?備，嚴格?執(zhí)行技術?操作常規(guī)?和查對制?度，保證?安全。?3.麻醉?者在麻醉?期間要堅?守崗位，?密切觀察?，認真記?錄。如有?異常情況?，及時與?術者聯(lián)系?，共同研?究，妥善?處理。對?實習、進?修人員，?要嚴格要?求，具體?指導。?4.手術?完畢，麻?醉終止，?麻醉者要?把麻醉記?錄單各項?填寫清楚?。麻醉者?應親自護?送病人到?床，并向?值班人員?交待手術?麻醉的經?過及注意?事項。?5.麻醉?后應進行?術后隨訪?、對全麻?及危重病?員、新開?展麻醉，?應于__?__小時?內隨訪，?其他麻醉?____?小時內隨?訪，并將?有關情況?寫入麻醉?記錄單。?遇有并發(fā)?癥，應協(xié)?同處理，?嚴重并發(fā)?癥要向上?級匯報。?6.術?后應及時?清理麻醉?器械，妥?善保管，?定期檢修?，___?_品應及?時補充。?7.為?隨時參加?搶救呼吸?、心跳驟?停等危重?病人，應?做好人員?值班、操?作技巧及?急救器械?等方面的?訓練和準?備工作。?二、麻?醉前訪視?、討論制?度1.?麻醉前一?天麻醉醫(yī)?師到病房?訪視手術?病人，詳?細閱讀病?史，認真?檢查病人?，全面了?解病情和?術式，認?真填寫麻?醉前訪視?小結，麻?醉前用藥?，選擇麻?醉方法，?擬定麻醉?方案；?2.向病?人介紹麻?醉方法和?病人必須?注意與配?合的事項?，以取得?病人信任?和解除病?人的思想?疑慮；?3.在麻?醉前討論?會上，訪?視醫(yī)師負?責向全科?報告病人?情況和麻?醉方案，?遇有疑難?危重病人?的麻醉，?應作重點?討論，并?將討論情?況記錄在?冊，必要?時向醫(yī)務?處報告、?備案；?4.麻醉?前討論的?重點是麻?醉方案選?擇和對可?能發(fā)生的?問題提出?積極的防?范措施以?及特殊病?例的特殊?處理；?5.麻醉?前訪視意?見和討論?內容記錄?在麻醉前?小結或病?歷上；?6.完成?病人或家?屬在麻醉?同意書上?的簽字手?續(xù)；7?.對病人?術前準備?不足，應?予調整手?術時間，?以確保病?人醫(yī)療安?全。必要?時協(xié)助手?術醫(yī)師進?行圍手術?期的治療?。三、?差錯事故?防范制度?31.?經常開展?安全醫(yī)療?教育，只?有小手術?沒有小麻?醉，樹立?預防為主?思想，全?心全意為?病人服務?。實行醫(yī)?療安全責?任制，要?堅守崗位?，集中精?力，疑有?意外先兆?，立即妥?善處理；?2.按?照各級醫(yī)?師職責和?實際業(yè)務?技術能力?，安排手?術病人的?麻醉工作?；3.?充分做好?麻醉前準?備的病情?判斷，嚴?格檢查各?種麻醉器?械設備，?確保搶救?器具完好?和搶救藥?品齊全；?4.嚴?格遵守各?項操作規(guī)?程和消毒?隔離制度?，定期檢?查實施情?況，防止?差錯事故?；5.?嚴格查對?制度。麻?醉期間所?用藥物及?輸血輸液?要做到“?三查七對?”，對藥?品、劑量?、配制日?期、用法?、給藥途?經等要經?兩人查對?，特別要?注意最易?搞錯的相?似藥物或?相似安瓿?。用過的?安瓿等應?保留到病?人出手術?室后丟棄?，以便復?查；6?.使用易?燃___?_，嚴防?起火爆炸?，各種麻?醉氣體鋼?瓶顏色要?標志醒目?；7.?沒有麻醉?機設備，?嚴禁開展?手術的麻?醉工作，?施行椎管?內麻醉必?須能掌握?氣管插管?術。上崗?工作不到?一年或尚?未取得執(zhí)?業(yè)醫(yī)師資?格和執(zhí)業(yè)?注冊者不?能獨立擔?任主麻；?嚴禁沒有?學歷、非?麻醉專業(yè)?醫(yī)師和未?經過專業(yè)?培訓的人?員擔任麻?醉工作，?不允許一?位麻醉醫(yī)?師同時實?施兩臺手?術的麻醉?；8.?新技術的?開展，新?方法的使?用和新藥?品的引進?，必須經?科主任同?意并經醫(yī)?院批準，?并按照認?真討論后?的預定方?案實施；?9.嚴?格交接班?制度，堅?持“接班?不到，當?班不走”?，堅持崗?位交班、?手術臺旁?交班，全?麻、病情?危急和疑?難病例的?手術時一?律不準交?班，要協(xié)?同處理。?交班內容?包括病人?情況、麻?醉經過，?特殊用藥?、輸血輸?液等；?10.圍?麻醉期的?重大問題?，應及時?向科主任?匯報，采?取處理措?施，醫(yī)療?事故、醫(yī)?療差錯、?麻醉意外?和嚴重并?發(fā)癥均應?進行全科?討論，吸?取教訓認?真整改。?醫(yī)療事故?、嚴重差?錯須向醫(yī)?務處報告?。四、?藥品管理?制度1?.麻醉結?束當日，?由麻醉醫(yī)?師書寫處?方，專人?統(tǒng)一領取?；2.?____?品實行“?專人負責?、專柜加?鎖、專用?賬冊、專?用處方、?專冊登記?”的“五??！惫芾?辦法，定?期清點，?保證供應?；3.?____?品哌替啶?、___?_、芬太?尼等應嚴?格管理制?度，各級?醫(yī)師必須?堅持醫(yī)療?原則，正?確合理使?用，凡利?用工作之?便為他人?或自己騙?取、濫用?____?品，其直?接責任者?由醫(yī)院予?以行政處?罰；4?.使用藥?品時應注?意檢查，?做到過期?藥品不用?、標簽丟?失不用，?瓶蓋松動?不用，說?明不詳不?用，變質?混濁不用?，安瓿破?損不用，?名稱模糊?不用，確?保用藥安?全。五?、麻醉后?隨訪、總?結制度?1.麻醉?后應進行?術后隨訪?、對全麻?及危重病?員、新開?展的麻醉?，應于_?___小?時內隨訪?，其他麻?醉___?_小時內?隨訪，對?神經、呼?吸、循環(huán)?、消化和?泌尿系統(tǒng)?進行逐項?觀察和檢?查，遇有?并發(fā)癥，?應協(xié)同處?理，嚴重?并發(fā)癥要?向上級匯?報；2?.每次隨?訪結果詳?細記錄在?麻醉記錄?單上，發(fā)?現(xiàn)不良情?況應繼續(xù)?隨訪；?3.遇有?與麻醉有?關的并發(fā)?癥，應會?同病房主?管醫(yī)師共?同處理或?提出處理?意見，且?隨訪至病?情痊愈；?4.如?發(fā)生麻醉?意外事故?、差錯等?，應分析?病情，協(xié)?同處理，?必要時請?相關科室?會診討論?并向醫(yī)務?處報告；?5.每?例麻醉病?人，均要?認真總結?，要有麻?醉前、麻?醉中和麻?醉后的完?整記錄，?以積累資?料和總結?經驗、教?訓。六?、會診制?度1.?院內會診?主要涉及?麻醉處理?、急救與?復蘇、呼?吸管理、?重癥監(jiān)測?、休克搶?救和麻醉?與疼痛治?療等，由?總住院醫(yī)?師或主治?醫(yī)師負責?，必要時?請示科主?任或主任?醫(yī)師；?2.急會?診由總住?院醫(yī)師或?值班醫(yī)師?負責，有?困難請示?上級醫(yī)師?；3.?院外會診?須經醫(yī)務?處同意，?方可派出?主治醫(yī)師?以上醫(yī)師?。七、?儀器、設?備保管制?度1.?各手術間?的麻醉用?具管理由?當日在該?手術間實?施麻醉者?負責并實?行上崗、?下崗后的?檢查核對?工作，如?有丟失或?損壞，應?及時報告?、處理或?補充；?2.麻醉?前應認真?檢查所用?的麻醉用?具和儀器?；3.?麻醉后應?關閉各種?開關，取?下各種銜?接管，消?毒螺紋管?，呼吸囊?等；4?.麻醉機?、監(jiān)護儀?等貴重儀?器由專人?管理，定?期檢查及?維護，發(fā)?現(xiàn)缺失或?損壞立即?報修，保?證麻醉設?備的完好?率；5?.喉鏡等?麻醉器械?專人管理?，經常檢?修，以備?隨時應急?使用。?八、麻醉?用具消毒?制度1?.麻醉器?械：螺紋?管、呼吸?氣囊、舌?鉗等每次?用完后浸?泡、清洗?、消毒或?熏蒸，以?防交叉感?染；2?.浸泡戊?二醛等溶?液的容器?定期更換?；3.?放置麻醉?器械盤及?蓋單一人?一用一消?毒；5?4.一次?性消耗材?料用后，?由使用者?浸泡、毀?型。九?、麻醉同?意書簽字?制度1?.麻醉同?意書簽字?制度對提?高麻醉醫(yī)?療質量、?保證醫(yī)療?安全、密?切醫(yī)患關?系、減少?醫(yī)療糾紛?將起到積?極的作用?；2.?麻醉前一?天訪視病?人，向病?人或家屬?介紹麻醉?方法、麻?醉前準備?、麻醉過?程以及可?能出現(xiàn)的?麻醉風險?與處理對?策，以取?得病人的?信任和合?作，取得?家屬的理?解和支持?，并完成?在麻醉同?意書上簽?字，包括?病人或家?屬和麻醉?醫(yī)師都簽?字；3?.麻醉同?意書的內?容必須詳?細，包括?麻醉意外?和可能發(fā)?生的并發(fā)?癥等；?4.麻醉?同意書為?醫(yī)患之間?提供了法?律依據，?作為病歷?的組成部?分歸檔。?十、麻?醉記錄單?管理制度?1.麻?醉記錄單?是手術治?療病人的?醫(yī)療檔案?，也是進?行教學、?科研工作?的珍貴資?料。因此?，要求麻?醉醫(yī)師必?須認真填?寫；2?.麻醉醫(yī)?師應認真?、如實把?麻醉記錄?單各項填?寫完整清?楚，要字?跡清楚；?3.麻?醉記錄單?專人負責?管理，每?月按日期?整理一次?。每年做?出統(tǒng)計，?統(tǒng)一管理?。十一?、麻醉恢?復室工作?制度1?.麻醉恢?復室是密?切觀察麻?醉病人蘇?醒的場所?，對手術?、麻醉后?危重病人?進行監(jiān)測?治療，及?時觀察病?情變化，?提高手術?麻醉后病?人的安全?性。手術?后由于_?___、?肌松藥和?神經阻滯?作用尚未?消失，常?易發(fā)生嘔?吐、誤吸?、缺氧、?高碳酸血?癥、水、?電解質平?衡紊亂，?常導致心?血管功能?與呼吸功?能紊亂。?因此，在?麻醉恢復?室內應進?行密切的?監(jiān)測和治?療，并及?時記錄；?2.恢?復室病人?常規(guī)監(jiān)測?一般項目?包括：血?壓、呼吸?、脈搏、?血氧飽和?度、心電?圖、血常?規(guī)、尿量?、補液量?及速度和?引流量等?；3.?恢復室內?應給予病?人充分鎮(zhèn)?靜、鎮(zhèn)痛?以減輕各?種并發(fā)癥?；4.?病人離開?恢復室應?符合下列?標準：?（1）全?麻者需完?全清醒，?能正確回?答問題，?呼吸道通?暢，循環(huán)?功能穩(wěn)定?，血氧飽?合度下降?不超過術?前的__?__%-?____?%；（?2）椎管?內麻醉病?人通氣量?滿意，一?般狀況穩(wěn)?定。5?.恢復室?在麻醉科?領導下，?由麻醉科?醫(yī)師主持?日常工作?，其職責?范圍同麻?醉科三級?醫(yī)師負責?制。6?十二、?疼痛治療?制度1?.疼痛門?診除遵守?門診部的?一切規(guī)章?制度外，?強調病歷?的書寫要?規(guī)范化，?保管及隨?訪要常規(guī)?化；2?.病__?__療前?應明確診?斷，必要?時請有關?科室會診?；3.?疑難病例?應請上級?醫(yī)師或請?有關科室?會診、研?究治療方?案；4?.治療后?患者要觀?察15-?____?分鐘方可?離開；?5.備好?急救藥品?及器械；?6.應?由主治醫(yī)?師以上醫(yī)?師出疼痛?門診；?7.術后?疼痛治療?的病人要?及時下醫(yī)?囑，交待?護士觀察?病情，每?天至少一?次巡視病?人，調整?用藥劑量?及速度。?十三、?業(yè)務學習?和科研制?度1.?由科主任?或一名高?年醫(yī)師負?責科內業(yè)?務學習，?內容有：?交流臨床?麻醉經驗?、重要病?例討論、?讀書報告?、文獻綜?述、麻醉?新藥和新?技術介紹?，科研課?題報告會?等；2?.病例討?論主要是?討論疑難?病例或并?發(fā)癥病例?。手術后?____?小時內死?亡病例，?應在一周?內進行全?科討論，?以總結經?驗，吸取?教訓，不?斷提高麻?醉水平；?3.科?研計劃由?科主任同?有關人員?制訂，開?始前應在?本科內做?開題報告?；4.?科研成果?應在科內?報告并存?入科研檔?案。麻?醉科質量?控制與管?理制度范?本（三）?麻醉科?控制性麻?醉藥品是?指國家法?律法規(guī)規(guī)?定的，進?入醫(yī)院藥?品目錄，?為便于麻?醉治療，?暫存在麻?醉科的麻?醉藥物品?種。一?麻醉科控?制性麻醉?藥品管理?1所有?控制性麻?醉藥品按?浙江省臨?床麻醉技?術管理，?實行專人?、專柜、?專鎖、專?冊、專處?方、專交?班等“六??！惫芾?。1）?責任人為?當日值班?/備班醫(yī)?師，負責?與上一?日值班醫(yī)?師共同對?控制性麻?醉藥品的?品種、數?量、批號?、效期等?進行核查?，在麻醉?藥品的專?冊交接班?本中記錄?結果。?對麻醉藥?品使用登?記本中記?錄的值班?當日麻醉?藥品的使?用情況進?行清點，?與實際庫?存藥品的?品種與數?量進行核?實。做好?控制性麻?醉藥品的?清點工作?。2）?麻醉藥品?專用保險?柜必須隨?時加鎖，?鑰匙不得?隨意放置?。3）?藥品數量?應保證：?l實際?數量和使?用數量與?科室備存?數量一致?；l使?用數量與?處方數量?一致；?l使用數?量與空安?瓿數量一?致；l?使用藥品?的批號與?空安瓿批?號一致；?l殘藥?量和使用?藥量與領?用藥量一?致；l?處方開具?使用數量?和殘藥量?與領用量?一致。?二麻醉處?方的使用?管理規(guī)定?1本院?使用的控?制性麻醉?藥品處方?分為麻醉?處方、精?一處方、?精二處方?，處方由?科主任向?物資供應?中心領取?，并對領?取處方的?數量和編?號、廢棄?處方的數?量和編號?，在專冊?上進行登?記。2?麻醉處方?的使用?1）處方?由前記、?正文、后?記組成?前記分為?：l患?者信息：?患者姓名?、性別、?年齡、病?歷號、科?室、床號?、地址、?電話、?患者身份?證編號等?；l代?辦人信息?：代辦人?姓名、性?別、年齡?、代辦人?身份證明?編號；?l處方信?息。開放?日期、臨?床診斷等?。正文?包括：藥?品名稱、?劑型、規(guī)?格、數量?、用量、?用法、用?藥途徑等?；后記包?括：醫(yī)師?簽名和藥?學審核信?息。2?）麻醉處?方書寫規(guī)?則l項?目清晰完?整、不得?涂改。如?有修改，?在修改處?簽名并標?注修改