-4-CGFDC-SQ-05/2022水產品調查表申請人（蓋章）申請日期年月日中國綠色食品發展中心

填表說明一、本表適用于鮮活水產品及捕撈、收獲后未添加任何配料的冷凍、干燥等簡單物理加工的水產品。加工過程中，使用了其它配料或加工工藝復雜的腌熏、罐頭、魚糜等產品，需填寫《加工產品調查表》。二、本表一式三份，中國綠色食品發展中心、省級工作機構和申請人各一份。三、本表應如實填寫，所有欄目不得空缺，未填部分應說明理由。四、本表無簽字、蓋章無效。五、本表的內容可打印或用藍、黑鋼筆或簽字筆填寫，語言規范準確、印章（簽名）端正清晰。六、本表可從中國綠色食品發展中心網站下載，用A4紙打印。七、本表由中國綠色食品發展中心負責解釋。

一水產品基本情況產品名稱品種名稱面積（萬畝）養殖周期養殖方式養殖模式基地位置捕撈區域水深（米）（僅深海捕撈）注：1.“養殖周期”應填寫從苗種養殖到商品規格所需的時間；2.“養殖方式”可填寫湖泊養殖/水庫養殖/近海放養/網箱養殖/網圍養殖/池塘養殖/蓄水池養殖/工廠化養殖/稻田養殖/其他養殖等；3.“養殖模式”可填寫單養/混養/套養。二產地環境基本情況產地是否位于生態環境良好、無污染地區，是否避開污染源？產地是否距離公路、鐵路、生活區50m以上，距離工礦企業1km以上？流入養殖/捕撈區的地表徑流是否含有工業、農業和生活污染物？綠色食品生產區和常規生產區之間是否設置物理屏障？綠色食品生產區和常規生產區的進水和排水系統是否單獨設立？簡述養殖尾水的排放情況。生產是否對環境或周邊其他生物產生污染？注：相關標準見《綠色食品產地環境質量》（NY/T391）和《綠色食品產地環境調查、監測與評價規范》（NY/T1054）。

三苗種情況外購苗種品種名稱外購苗種規格外購來源投放規格及投放量苗種消毒方法投放前暫養場所消毒方法自繁自育苗種品種名稱苗種培育周期投放規格及投放量苗種消毒方法繁育場所消毒方法四飼料使用情況產品名稱品種名稱飼料及飼料添加劑生長階段天然餌料外購飼料自制飼料餌料品種飼料名稱主要成分年用量（噸/畝）來源原料名稱年用量（噸/畝）比例（%）來源注：1.相關標準見《綠色食品飼料及飼料添加劑使用準則》（NY/T471）；2.“生長階段”應包括從苗種到捕撈前以及暫養期各階段飼料使用情況；3.使用酶制劑、微生物、多糖、寡糖、抗氧化劑、防腐劑、防霉劑、酸度調節劑、粘結劑、抗結塊劑、穩定劑或乳化劑應填寫添加劑具體通用名稱。

五飼料加工及存儲情況簡述飼料加工流程簡述飼料存儲過程防潮、防鼠、防蟲措施綠色食品與非綠色食品飼料是否分區儲藏，如何防止混淆？注：相關標準見《綠色食品飼料及飼料添加劑使用準則》（NY/T471）和《綠色食品儲藏運輸準則》（NY/T1056）。六肥料使用情況肥料名稱來源用量使用方法用途使用時間注：1.相關標準見《綠色食品肥料使用準則》（NY/T394）；2.表格不足可自行增加行數。七疾病防治情況產品名稱藥物/疫苗名稱使用方法停藥期注：1.相關標準見《綠色食品漁藥使用準則》（NY/T755）；2.表格不足可自行增加行數。

八水質改良情況藥物名稱用途用量使用方法來源注：1.相關標準見《綠色食品漁藥使用準則》（NY/T755）；2.表格不足可自行增加行數。九捕撈情況產品名稱捕撈規格捕撈時間收獲量（噸）捕撈方式及工具

十初加工、包裝、儲藏和運輸是否進行初加工（清理、晾曬、分級等）？簡述初加工流程簡述水產品收獲后防止有害生物發生的管理措施使用什么包裝材料，是否符合食品級要求？簡述儲藏方法及倉庫衛生情況。簡述存儲過程防潮、防鼠、防蟲措施說明運輸方式及運輸工具。簡述運輸工具清潔措施簡述運輸過程中保活（保鮮）措施簡述與同類非綠色食品產品一起儲藏、運輸中的防混、防污、隔離措施注：相關標準見《綠色食品包裝通用準則》（NYT658）和《