第27頁共27頁質控科工?作制度與?職責范文?___?_組織開?展醫療質?控管理各?項工作，?知道監督?質控人員?的檢查質?量方案執?行情況，?定期進行?質量評估?、考核。?3.指?導監督醫?療糾紛的?防范與處?理，配合?醫務科對?糾紛病例?進行調查?分析、改?進。4?、組織開?展全院病?歷質控工?作。5?、組織調?查分析研?究全院醫?療質控工?作的存在?問題并擬?定改進措?施，不斷?完善質控?方案，持?續改進質?控管理，?提高醫療?質量。?6，督促?全院醫務?人員認真?貫徹執行?各項醫療?衛生法律?、法規、?規章、診?療規范，?積極提高?醫療質量?，檢查醫?療缺陷，?防范醫療?事故。7?，協調有?關部門做?好臨床人?員的考核?、晉升、?獎懲與聘?用工作。?8，醫院?領導交辦?的其他醫?療管理工?作。醫?療質量管?理委員會?職責一?、全面負?責醫院醫?療、護理?和醫技工?作的質量?管理。?二、負責?制定全院?醫療、護?理和醫技?工作質量?管理的年?度工作計?劃。三?、審議醫?務科制定?的有關醫?療質量管?理具體實?施措施。?對全院醫?療、護理?和醫技工?作的質量?控制指標?進行檢查?、評價，?并提出改?進意見。?四、對?全院醫療?、護理和?醫技工作?中的安全?隱患提出?指導性的?改進要求?。五、?決定醫院?新技術、?新方法準?入管理制?度和規定?。六、?討論、決?定全院醫?療、護理?和醫技工?作中的差?錯、過失?和事故等?事件的院?內處理意?見。七?、提出全?院醫、護?、技人員?質量教育?、培訓的?要求，并?檢查其落?實情況。?八、質?量管理委?員會秘書?負責委員?會會議記?錄。質?控科主任?職責一?、在院長?和醫院醫?療質量管?理委員會?的領導下?，負責全?院醫療、?護理、醫?院感染、?醫技等方?面質量管?理的監督?和考評工?作。二?、結合本?院各科專?業特點和?醫療工作?實際情況?和具體條?件，制訂?全院臨床?、護理、?醫技醫療?質量控制?方案，主?要內容包?括：醫療?質量管理?目標、計?劃、措施?、效果、?評價及信?息反饋。?三、配?合相關職?能部門對?全院醫務?人員進行?質量管理?教育，提?高質量意?識，樹立?“質量第?一”觀點?。指導和?檢查科室?質量控制?小組的工?作。四?、帶領全?科同志定?期對各科?醫療文件?的書寫和?醫療環節?進行檢查?（病歷、?處方、申?請單、報?告單等文?書），對?檢查中發?現的問題?及時提出?整改意見?，并向有?關部門反?饋。五?、做好質?量管理書?面材料記?錄及匯總?，定期向?醫院醫療?質量管理?委員會匯?報工作。?六、與?醫務科、?感染科、?護理部、?臨床、醫?技科室密?切配合，?團結協作?，把醫療?質量管理?工作落到?實處。?七、團結?全科同志?努力工作?，堅持不?斷學習，?不斷提高?管理水平?。醫療質?量管理委?員會辦公?室職責：?一、負?責醫療質?量管理年?度計劃的?起草工作?。二、?收集全院?醫療、護?理和醫技?工作中有?關的質量?信息資料?，并加以?記錄歸類?。三、?負責召集?醫療質量?管理委員?會會議，?提供會議?討論資料?。四、?起草會議?決議和會?議討論的?有關處理?意見。?科室質量?控制小組?職責科?室質量控?制小組是?醫療質量?管理體系?的重要組?成部分，?科主任是?科室醫療?質量的第?一責任人?。科室質?控小組職?責如下：?1、各?科室醫療?質量控制?小組由科?主任、護?士長和其?他相關人?員___?_人組成?。2、?在科主任?的領導和?院質控科?的指導下?負責本科?室醫、護?質量控制?檢查工作?，每份終?末病歷由?科主任和?質控小組?成員負責?質控達標?。3、?結合本專?業特點及?發展趨勢?，制定及?修訂本科?室疾病診?療常規、?藥物使用?規范并組?織實施，?責任落實?到個人，?與績效工?資掛鉤。?4、定?期組織科?室人員學?習醫療、?護理常規?，強化質?量意識。?5、對?各種醫療?文書的書?寫情況按?規范進行?檢查（病?歷、處方?、申請單?、報告單?、護理等?），并做?好質量檢?查記錄。?6、對?執行十三?項核心制?度情況進?行檢查。?對各項護?理制度執?行情況進?行檢查。?7、對?檢查中發?現的問題?及時報告?科主任并?提出改進?意見。?8、定期?分析評判?本科室各?階段醫療?質量動態?，總結歸?納，并對?需改進的?內容提出?整改意見?報告科主?任批準，?協助科主?任督促落?實。9?、定期向?院質控科?反饋本科?室質控工?作進行情?況，對違?犯醫療規?章制度及?操作規程?造成后果?的事件，?寫出書面?材料及時?上報院醫?療質量管?理委員會?。10?、對住院?病歷進行?歸檔前自?查，各病?區在不影?響病歷按?時歸檔的?前提下，?根據《病?歷書寫基?本規范》?和《靈武?市人民醫?院住院病?歷書寫質?量評估標?準》中的?項目內容?進行自查?，及時發?現缺陷及?時補充糾?正。1?1、參加?醫療質控?辦公室的?會議，反?映問題。?收集與本?科室有關?的問題?，提出整?改措施并?組織實施?。質控?科工作制?度與職責?范文（二?）質控?科是醫院?管理機構?的一個重?要組成部?分，是對?醫院的各?種具有法?律效應的?醫療文件?（病歷）?進行質量?監控、管?理、核查?的職能部?門。其人?員組成為?質控科主?任，以及?各臨床科?室質控員?。一、?在醫院董?事會及院?事會的領?導下，負?責對全院?醫療文件?的質量教?育和培訓?工作；負?責制定?質量管理?方案，協?助各職能?部門制定?質量管理?標準、質?量考核獎?懲辦法等?事宜。?二、負責?對每月的?醫院質量?管理進行?總結、分?析，將結?果形成文?字，以醫?院政務通?報的形?式發至全?院；組織?醫院質量?管理會議?，各相關?職能部門?匯報醫院?質量目標?檢查結果?、整改措?施；將醫?院整體質?量的檢查?情況形成?文字，報?告給院事?會研究，?制定改進?措施，并?督促落實?。三、?每季度、?每年負責?組織對醫?院質量管?理進行一?次全面聯?合檢查，?并將結果?匯總、分?析，形?成文字，?報告給院?事會，協?助相關部?門提出整?改措施，?督促落實?。四、?負責對科?技質控員?的工作支?持、監督?、指導，?做好全面?的質量評?價工作。?質控科?工作制度?與職責范?文（三）?平度市?人民醫院?質控科?1、在院?長的領導?下，負責?全院各個?工作環節?質量的總?體監控。?2.根?據醫院質?量管理規?劃、質量?管理規章?制度、質?量控制標?準對基礎?質量、環?節質量、?終末質量?進行全程?有效監控?，實施全?量管理?3.定?期組織質?量管理體?系審核和?管理評審?，檢查醫?院質量方?針和質量?目標的實?現情況，?保證醫院?質量管理?體系有效?運行。?4.隨時?協調醫院?各部門、?科室質量?管理體系?運行，督?查科室質?量管理小?組活動。?5.參?與醫院質?量行政督?導查房，?組織全院?性醫療、?后勤保障?質量檢查?，監督各?個質量管?理環節具?體工作的?落實。?6.定期?深入臨床?、醫技、?后勤各部?門、科室?、班組檢?查環節質?量，查閱?門診、住?院病歷記?錄，檢查?檢驗報告?單書寫和?醫療儀器?使用維護?記錄，以?及后勤保?障工作程?序及工作?記錄等。?7.檢?查醫務人?員醫療技?術操作規?范執行情?況，規范?醫療行為?。8.?針對醫院?發生的醫?療缺陷、?后勤保障?缺陷和問?題，進行?跟蹤檢查?分析，制?訂改進和?控制措施?，控制醫?療風險。?9.檢?查完善醫?院質量評?價標準以?及配套的?實施方案?或措施，?結合目前?醫院的現?狀，提出?階段性的?質控重點?工作。?10.建?立各個工?作環節的?快捷、有?效、規范?，建立系?統的質量?評價信息?反饋系統?通過反饋?與各部門?科室有效?溝通，持?續改進醫?療質量。?11.?加強醫療?質量關鍵?環節、重?點部門和?重要崗位?的監督、?管理。?12.定?期組織醫?院質量教?育、培訓?和考核，?確保全院?人員能夠?貫徹執行?醫院質量?控制管理?制度。?醫療質量?控制管理?制度1?.醫院應?健全質量?保證體系?，即建立?院、部、?科三級質?量控制管?理組織，?配備專職?人員，負?責醫院質?量管理工?作。2?.醫院醫?療質量控?制管理必?須以規章?制度為準?則，把醫?療質量控?制管理納?入到醫院?的各項醫?療工作中?，全面落?實。3?.根據技?術操作規?范和醫療?崗位人員?的職業資?格準入制?度，嚴格?技術準入?管理、醫?療技術人?員準人管?理。4?.院、部?、科三級?質量控制?管理組織?應根據有?關規定、?要求和本?院醫療工?作的實際?，制訂切?實可行的?質量監控?方案，主?要包括醫?、技、醫?療、護理?質量控制?管理目標?、指標、?計劃、措?施等。?5.全院?醫務人員?必須熟練?掌握本專?業有關的?診療護理?常規和相?關操作規?程，嚴格?按照規章?制度開展?醫療工作?，規范醫?療行為。?6.根?據醫療質?量形成的?規律、特?點以及影?響醫療質?量的因素?和薄弱環?節，采取?預防性管?理，對患?者從入院?到出院的?整個醫療?過程，實?行不問斷?地質量控?制。7?.采購藥?品必須校?驗供貨商?的有效《?藥品生產?許可證》?、《藥品?經營許可?證》、《?產品合格?證》，進?口藥品須?有《進口?藥品注冊?證》。?8.全院?醫務人員?必須參加?醫療質量?控制管理?教育，提?高質量意?識，樹立?“質量第?一”的觀?念。9?.醫院質?量控制部?監督、檢?查全面醫?療質量管?理，對基?礎質量、?環節質量?、終末質?量進行全?程有效監?控。定期?檢測，分?析各項醫?療質量指?標，根據?效果評價?，針對醫?療缺陷，?制訂整改?方案，改?進工作。?10.?全面醫療?質量控制?管理工作?應有文字?記錄，必?要時形成?文件。?定期通報?醫療、護?理質量管?理情況，?并由質量?控制部按?規定上報?。11?.醫療質?量控制管?理的檢查?結果納入?科室、個?人工作考?核，作為?工作人員?獎懲管理?的一項重?要內容。?后勤服?務保障質?量控制管?理制度?1.醫院?后勤服務?保障質量?控制管理?必須以規?章制度為?準則，把?質量控制?管理納入?到醫院的?各項后勤?服務保障?工作中，?全面落實?。2.?院、科二?級質量控?制管理組?織應根據?有關規定?、要求和?本院后勤?服務保障?工作的實?際，制訂?切實可行?的質量監?控方案，?主要包括?總務、器?械、設備?、動力、?等部門質?量管理目?標、指標?、計劃、?措施等。?3.醫?院采購醫?療器材必?須校驗供?貨商的有?效《醫療?器械生產?企業許可?證》、《?醫療器械?產品注冊?證》、《?醫療器械?經營企業?許可證》?、《產品?合格證》?，消毒藥?械還應有?《衛生許?可證》，?購進合格?產品。?4.采購?大型設備?、辦公用?品等實行?生產許可?證管理的?產品，必?須校驗供?貨商的有?效《工業?產品生產?許可證》?、《經營?企業許可?證》、《?產品合格?證》等。?5.各?后勤服務?保障部門?人員，必?須準確執?行本部門?的規章制?度、工作?操作規范?，特殊崗?位需上崗?證者，應?持證上崗?。6.?醫院質量?控制部監?督、檢查?全面后勤?服務保障?質量控制?，對基礎?質量、環?節質量、?終末質量?進行全程?有效監控?。定期檢?測，分析?各項質量?指標，根?據效果評?價，針對?工作缺陷?，制訂整?改方案，?改進工作?。7.?全面質量?控制管理?工作應有?文字記錄?，必要時?形成文件?。定期通?報后勤服?務保障質?量控制管?理情況，?并由質量?控制部按?規定上報?。8、?后勤服務?保障質量?控制管理?的檢查結?果納入科?室、個人?工作考核?，作為工?作人員獎?懲管理的?一項重要?內容。?9.全體?后勤服務?保障人員?必須參加?質量控制?管理教育?，提高質?量意識，?樹立“質?量第一”?的觀念。?10.?后勤保障?服務必須?滿足臨床?工作需要?。病歷?質量控制?制度1?.質量控?制部定期?進行在院?病歷查房?，隨機抽?查病歷或?圖片及報?告單，重?點檢查病?歷書寫質?量，病歷?首頁填寫?質量，病?歷完成及?時性，醫?技檢查報?告質量，?診斷符合?率，治療?治愈符合?率，用藥?、檢查和?治療的合?理性等。?2.質?量控制科?設專人（?主任或副?主任醫師?），每日?負責病歷?的終末質?量檢查，?重點在病?歷書寫的?內涵質量?，將各科?室的死亡?病歷、疑?難危重患?者病歷作?為重點監?控病歷。?3.科?室質控員?由主治醫?師以上的?人員擔任?，定期接?受培訓，?熟練掌握?病歷書寫?的基本要?求和質量?監控標準?，對本科?室病歷進?行全面的?質量控制?。4.?病案室收?回出院歸?檔病歷，?負責病歷?完整性的?檢查工作?，有缺陷?的病歷要?登記在案?，并通知?責任人及?時予以修?正。5?.明確各?級醫師病?案質量負?責制，對?自己負責?的病歷進?行自查，?加大對病?案形成過?程中各個?環節的質?量控制力?度，發現?問題及時?解決、糾?正。6?.對病歷?檢查中發?現的病歷?缺陷及問?題，及時?登記、反?饋給有關?科室和責?任人，重?大或多次?出現的問?題要填寫?病歷質量?檢查反饋?表送達該?科室主任?。7.?病歷質量?檢查多次?不合格或?病歷有重?大缺陷者?，責成接?受專家當?面指導，?并做為重?點監控對?象，實行?追蹤監查?。8.?質量控制?部對病歷?質量存在?缺陷較多?的科室和?個人，下?達《質量?控制整改?督辦單》?，限時糾?正，同時?與科室質?控員共同?檢查落實?情況。?9.病歷?的修改應?保持在病?歷原記錄?不變的基?礎上，對?有可能進?行補充或?修改的問?題，限時?進行修正?；修改時?應注明修?改的原因?、時間以?及修改人?的簽名。?10.?質量控制?科定期與?醫務科和?護理部等?部門溝通?，反饋病?歷質量問?題、重大?問題，由?相關職能?部門按醫?院病歷管?理有關制?度處理。?11.?每月質量?控制會對?本月病歷?質量檢查?中所存在?的問題進?行講評、?分析，匯?總后上報?醫院質量?控制委員?會，通報?醫務科、?護理部。?12.?醫院定期?組織醫療?質量檢查?，對各科?室病歷進?行抽查和?評比，納?入醫院對?科室的績?效考評中?。質量?控制分析?評價制度?1.按?照質量控?制標準，?實事求是?地評價各?部門、各?科室工作?質量。?2.質量?控制部根?據日常檢?查、抽查?、追蹤監?查資料，?及時分析?、評價醫?院各部門?、科室、?班組工作?質量，有?記錄。?3.按月?收集、登?錄、匯總?各部門、?科室的醫?療、后勤?服務信息?報表，并?對月度匯?總表進行?初步評估?，對信息?報表中反?映出的問?題及時向?部主任報?告。4?.質量控?制科主任?定期召開?質量控制?科全體成?員會議，?根據檢查?記錄，月?、季度報?表，評價?各醫療科?室、后勤?班組工作?質量，分?析存在的?工作質量?缺陷、隱?患，提出?整改建議?，形成書?面材料。?5.醫?療、后勤?保障質量?分析評價?結果按時?上報醫院?質量控制?委員會。?6.質?量控制部?應做出全?年的醫療?、后勤保?障質量現?狀的綜合?分析報告?，針對全?院存在的?問題，提?出質量控?制對策。?7.醫?院質量控?制委員會?定期召開?質量檢查?例會，分?析評價醫?院工作質?量。8?.對已出?現的有爭?議的醫療?、后勤保?障問題進?行分析和?定性。?質量控制?檢查追蹤?制度1?.質量科?應不定期?地對醫療?、后勤保?障工作中?的基礎質?量、環節?質量、終?末質量進?行全面檢?查和抽查?，發現工?作質量缺?陷、隱患?，隨時提?出。2?.對醫院?各科室、?班組報告?的有明顯?隱患的信?息報表，?組織現場?調查，分?析異常原?因，寫出?調查報告?。調查報?告應及時?向上級報?告和向各?科氫班組?反饋。?3.各科?室、班組?質控員按?要求參加?質量控制?部組織的?醫療科室?、醫技科?室、后勤?各工種班?組的工作?質量檢查?。4.?加強重點?科室、重?要崗位的?質量控制?檢查。?5.對存?在重大質?量缺陷、?隱患的科?室、班組?、工作環?節和多次?出現工作?缺陷或重?大缺陷的?個人做為?重點監控?對象，實?行追蹤監?查，有詳?細記錄。?6.在?檢查過程?中，發現?問題采取?邊檢查，?邊整改的?辦法，以?規范醫療?、后勤服?務行為，?控制醫療?風險。?7.院長?通過行政?查房對全?院醫療、?后勤工作?質量進行?監控。?質量控制?反饋督辦?制度1?、質量控?制部對全?院各部門?、科室質?量達標、?制度落實?、服務效?果等檢查?情況，每?月、每季?度進行反?饋，重大?問題隨時?反饋。?2.每月?召開質量?控制會議?，定期評?講，要求?各部門科?室主任、?質控員認?真參與并?提出意見?和建議。?3.重?視患者對?醫療、護?理、后勤?服務質量?評價，定?期收集、?匯總、分?析患者意?見，把患?者不滿意?的工作做?為反饋重?點。4?.定期向?全院公布?質量控制?檢查結果?。5.?對存在醫?療、后勤?保障工作?缺陷、隱?患的科室?、班組及?時地提出?整改措施?，追蹤監?查整改措?施落實情?況，監督?執行。?6.對出?現問題較?多的科室?、班組、?個人實施?重點培訓?，根據下?一次的質?量檢查情?況估評培?訓的效果?。7.?各部門科?室應認真?對待質量?問題的督?辦處理，?切實落實?整改措施?。質量?控制科交?流溝通制?度1.?質量控制?科成員應?利用各種?形式向全?院各部門?、科室、?班組、個?人，宣傳?、介紹質?量控制標?準、要求?和質量控?制工作方?法和措施?。2.?定期召開?醫院質量?控制座談?會，學習?有關質量?控制資料?，交流各?部門、科?室質量控?制工作情?況、經驗?和存在的?問題。?____?組織各科?室、班組?的專題會?議，交流?溝通在質?量控制工?作中檢查?和執行之?間不協調?處，按照?質量控制?標準，理?順工作程?序，提高?工作質量?。4.?在日常檢?查中隨時?和科室、?班組工作?人員溝通?，聽取一?線人員對?質量控制?工作的意?見，解答?疑問，幫?助其熟悉?質量控制?標準，規?范工作行?為。5?.深入科?室、班組?了解基層?質控員在?質量控制?工作中的?困難和需?求，認真?聽取他們?的意見和?建議，指?導和幫助?他們分析?形勢和原?因，協商?解決問題?的辦法。?6.搞?好意見反?饋和處理?。將科室?提出的問?題，特別?是重大和?普遍性問?題，及時?歸納、分?析，提出?解答方案?，在最短?時間內以?書面形式?予以反饋?。質量?控制資料?保管制度?1.質?量控制科?應指定專?人負責資?料管理工?作。2?.收集、?整理、保?管醫院質?量控制科?的工作資?料，包括?。上級部?門正式文?件，醫院?工作規劃?、質量控?制科年度?計劃、工?作總結、?會議紀要?、醫療信?息月報表?、季度匯?總表、醫?療質量信?息分析評?價報告、?調查報告?等。3?.各項資?料及時分?類登記保?存，不得?隨意丟失?、涂改，?如有遺失?情況，應?立即設法?補齊。?4.醫療?質量信息?和分析評?價情況，?未經領導?批準，不?得擅自對?外公布。?病歷管?理制度?1.為了?進一步加?強和規范?醫院病歷?管理，保?證病歷資?料的客觀?、真實、?完整，依?據衛生部?和國家中?醫藥管理?局下發的?《醫療機?構病歷管?理規定》?的要求，?制定醫院?病歷管理?制度。?2。在醫?院門（急?）診就診?必須建立?門（急）?診病歷，?門（急）?診病歷一?律由患者?自行保存?，需住院?的患者應?將其交所?住科室，?與住院病?歷一同保?存，出院?時，主管?醫師應在?出院小結?上寫清住?院期間及?出院時情?況和出院?后注意事?項，副寫?聯交患者?保存。?3.在醫?院就診患?者的各種?檢驗報告?單、醫學?影像檢查?結果，按?規定粘貼?在病歷中?。4.?在醫院就?診建立的?門（急）?診病歷，?僅限于患?者本人，?不得轉借?他人使用?，并妥善?保管，嚴?禁涂改、?偽造、搶?奪、竊取?病歷。?5.患者?住院，由?醫院醫師?按照《病?歷書寫基?本規范》?要求，建?立住院病?歷，并由?所在科室?妥善保管?，任何人?不得涂改?、隱匿、?銷毀、搶?奪、竊取?、丟失病?歷，否則?按醫院規?定給予嚴?肅處理。?___?_公安、?司法機關?、保險公?司、患者?或其代理?人需查閱?或復印病?歷時，持?規定的相?關證件，?在醫務科?辦理審批?手續后，?到病案室?調閱及復?印病歷。?7.醫?院醫師因?科研、教?學需要查?閱病歷，?經醫務科?審批后，?在病案室?查閱，查?閱后立即?歸還，不?得帶出病?案室。?8.按照?衛生部《?醫療機構?病歷管理?規定》，?病案室可?提供給申?請人復印?或復制的?病歷資料?包括：住?院病歷中?的住院志?（即入院?記錄）、?體溫單、?醫囑單、?化驗單（?檢驗報告?）、醫學?影像檢查?資料、特?殊檢查?（治療）?同意書、?手術同意?書、手術?及麻醉記?錄單、病?理報告、?護理記錄?、出院記?錄。9?.凡由醫?院提供給?單位或個?人的病歷?資料一律?加蓋病案?室公章，?否則無效?。病歷?書寫制度?1.病?歷書寫的?一般要求?：（1?）病歷記?錄須用鋼?筆書寫，?力求通順?、完整、?簡練，字?跡清楚、?整潔，不?得刪改、?倒填、挖?補剪貼，?醫生應簽?署全名，?并按規定?順序排列?整齊；?（2）病?歷一律用?中文書寫?，疾病名?稱或個別?名詞尚無?無恰當譯?名的，可?寫外文原?名。藥物?名稱可應?用中文、?英文或拉?丁文，診?斷、手術?應按照疾?病和手術?分類等名?稱填寫；?（3）?各種癥狀?、體征均?須應用醫?學術語，?不得使用?俗語；（?4）如有?藥物過敏?，須用紅?筆標明；?（5）?病歷的每?頁均應填?寫患者姓?名、住院?號和頁碼?。各種檢?查單、記?錄單均應?清楚填寫?姓名、性?別、住院?號及日期?。2.?門診病歷?書寫要求?：（1?）要簡明?扼要寫清?患者的姓?名、性別?、年齡、?職業、籍?貫、工作?單位或住?所。主訴?、現病史?、既往史?、各種陽?性體征和?必要的陰?性體征、?診斷或印?象診斷及?治療處理?意見等均?需記載于?病歷上，?由醫師書?寫并簽署?全名；?（2）間?隔時間過?久或與前?次不同病?種的復診?患者，一?般都應與?初診患者?同樣寫上?檢查所見?和診斷；?（3）?重要檢查?化驗結果?應記入病?歷；（?4）病歷?副頁及各?種化驗單?、檢查單?上的姓名?、年齡、?性別、日?期及診斷?用藥，要?逐項填寫?。年齡要?寫實足年?齡，不準?寫“成”?字；（?5）根據?病情給患?者形診斷?證明書，?病歷上要?記載主要?內容，醫?師簽全名?，未經診?治患者，?醫師不得?開診斷書?；（6?）請求他?科會診，?應將請求?會診目的?及本科初?步意見在?病歷上填?寫清楚；?（7）被?邀請會診?醫師應在?請求會診?的病歷上?填寫檢查?所見、診?斷和處理?意見并簽?字；（?8）門診?患者需要?住院檢查?和治療時?，由醫師?簽寫住院?證，并在?病歷上寫?明住院的?原因和初?步印象診?斷，記錄?力求詳盡?；（9?）門診醫?師對轉診?患者應負?責填寫轉?診病歷摘?要。3?.急診病?歷書寫要?求：急?診病歷原?則上與門?診病歷相?同，但應?突出以下?幾點：?（1）應?記錄就診?時間和每?項診療處?理時間，?記錄時詳?至時、分?；（2）?必須記錄?體溫、脈?搏、呼吸?和血壓等?有關生命?指征；?（3）危?重疑難的?病歷應體?現首診負?責制，應?記錄有關?專業醫師?的會診或?轉接等內?容；（?4）對需?要即刻搶?救的患者?，應先搶?救后補寫?病歷，或?邊搶救邊?觀察記錄?，以不延?誤搶救為?前提。?4.住院?病歷的書?寫要求：?（1）?新人院患?者必須填?寫一份完?整的住院?病歷，內?容包括姓?名、性別?、年齡、?職業、籍?貫、工作?單位或住?所、主訴?、現病史?、既往史?、家族史?、個人生?活史（女?患者月經?史、生育?史）、體?格檢查、?化驗檢查?、特殊檢?查、病歷?小結、初?步診斷治?療處理意?見等，由?醫師書寫?并簽全名?；（2?）入院記?錄書應在?____?小時內完?成，急診?患者應即?刻檢查填?寫。人院?記錄要求?書寫詳細?、準確，?表達清楚?，內容應?包括診斷?依據；鑒?別診斷和?治療計劃?；（3?）入院記?錄書對既?往史及系?統回顧、?個人史、?婚姻史、?月經、生?育史、家?族史，以?及體格檢?查中與本?病無關的?資料可適?當簡化，?但與診斷?及鑒別診?斷有關的?陽性及陰?性資料必?須具備；?（4）?因舊病復?發而再次?住院的患?者，應寫?再次入院?病歷、再?次人院記?錄。因新?發的疾病?而再次住?院，不能?寫再次人?院病歷和?記錄，應?按住院病?歷和入院?記錄的要?求及格式?書寫，可?將過去的?住院診斷?列入既往?史中；?（5）病?程記錄（?病程日志?）包括病?情（癥狀?、體征）?變化，上?級醫師對?病情的分?析及診療?意見，實?驗室檢查?和特殊檢?查結果的?分析和判?斷，特殊?治療的效?果及反應?，重要醫?囑的更改?及理由，?各種會診?意見，對?原診斷的?修改和新?診斷確立?的依據；?（6）?病程記錄?凡施行特?殊處理要?記明施行?方法和時?間。一般?患者每三?天記錄一?次病程記?錄，慢性?患者可三?至五天記?錄一次，?重危患者?和驟然惡?化患者應?隨時記錄?；（7?）病程記?錄由經治?醫師負責?，主治醫?師應有計?劃地進行?檢查，提?出同意或?修改意見?并簽字；?（8）?手術患者?的術前準?備、術前?討論、手?術記錄、?麻醉記錄?、術后總?結，均應?及時、詳?細地填入?病程記錄?或另附手?術記錄單?。（9?）更換經?治醫師時?，由交班?醫師在病?程記錄中?書寫交班?小結，接?班醫師寫?出接班記?錄，階段?小結由經?治醫師負?責記錄在?病程記錄?內；（?10）凡?決定轉診?、轉科或?轉院的患?者，住院?醫師必須?書寫較為?詳細的轉?診、轉科?、轉院記?錄。轉院?記錄最后?由科主任?審查簽字?，報醫務?科或業務?副院長批?準；（?11）各?種檢查報?告單應按?順序粘貼?，各種病?情介紹單?或診斷證?明書亦應?附于病歷?上；（?12）出?院記錄和?死亡記錄?應在當日?完成，出?院記錄內?容包括病?歷摘要及?各項檢查?要點，住?院期間病?情轉變及?治療過程?、效果，?出院時情?況，出院?后處理方?針和隨?診計劃，?由經治醫?師書寫，?主治醫師?審查簽全?名。死亡?記錄除病?歷摘要、?治療經過?外，應記?載搶救措?施、死亡?時間、死?亡原因，?由經治醫?師書寫，?主治醫師?審查簽全?名。凡做?尸檢的病?例應有詳?細的尸檢?記錄及病?理診斷，?死亡病例?應有詳細?的死亡討?論。死亡?討論至少?在一個月?內完成并?有記錄；?（13?）中醫、?中西醫結?合病歷應?包括中醫?、中西醫?結合診斷?和治療內?容。醫?囑制度?1.凡用?于患者的?各類藥品?和檢查、?操作項目?均應下達?醫囑，并?記入醫囑?記錄。?2.醫囑?一般在患?者入院后?兩小時內?開出，要?求層次分?明，內容?清楚，轉?抄和整理?必須準確?，一般不?得涂改，?如需要更?改或撤銷?時，應當?用紅筆填?“取消”?二字并簽?名。臨時?醫囑應向?護士交待?清楚，醫?囑要按時?開寫。?3.醫師?下達醫囑?要認真負?責，每項?醫囑一般?只能包含?一個內容?，不允許?不見患者?就下醫囑?。4.?手術后和?分娩后患?者要停止?術前或產?前醫囑，?要重新開?醫囑，并?轉抄于醫?囑記錄單?。5.?對長期住?院的患者?，每月應?對醫囑整?理一次。?質控科?工作制度?與職責范?文（四）?1、在?專管院長?的領導下?，負責全?員的全面?質量管理?。2、?負責制定?醫院各部?門、科室?的質量標?準及實施?方案，負?責收集、?整理、分?析、反饋?全院醫療?質量信息?，并提出?改進意見?。3、?負責定期?抽查出院?病歷，門?診病歷以?及處方質?量，每季?度出一期?質量分析?簡訊，按?時抽查結?果反饋給?有關科室?。4、?協助有關?職能部門?做好對臨?床、醫技?、功能科?室的環節?質量控制?工作。?5、建立?并領導全?院醫療質?控網絡醫?療質量互?檢網絡，?并負責質?控人員的?業務培訓?。6、?進行病歷?書寫培訓?，不斷提?高全院醫?生的病歷?書寫能力?。7、?負責組織?全院全面?質量考核?，考核結?果由主管?院長簽字?后交財務?科。益?陽市桃花?侖社區衛?生服務中?心__?__年_?___月?質控科?工作制度?與職責范?文（五）?1、在?專管院長?的領導下?，負責全?員的全面?質量管理?。2、?負責制定?醫院各部?門、科室?的質量標?準及實施?方案，負?責收集、?整理、分?析、反饋?全院醫療?質量信息?，并提出?改進意見?。3、?負責定期?抽查出院?病歷，門?診病歷以?及處方質?量，每季?度出一期?質量分析?簡訊，按?時抽查結?果反饋給?有關科室?。4、?協助有關?職能部門?做好對臨?床、醫技?、功能科?室的環節?質量控制?工作。?5、建立?并領導全?院醫療質?控網絡醫?療質量互?檢網絡，?并負責質?控人員的?業務培訓?。6、?進行病歷?書寫培訓?，不斷提?高全院醫?生的病歷?書寫能力?。7、?負責__?__全院?全面質量?考核，考?核結果由?主管院長?簽字后交?財務科。?益陽市?桃花侖社?區衛生服?務中心?____?年___?_月第?三篇。質?控科工作?職責1、?在院長和?業務院長?的領導下?、___?_醫療質?量的控制?和提高，?擬定全院?醫療質控?工作制度?、方案和?措施。?2.__?__開展?醫療質控?管理各項?工作，知?道監督質?控人員的?檢查質量?方案執行?情況，定?期進行質?量評估、?考核。?3.指導?監督醫療?糾紛的防?范與處理?，配合醫?務科對糾?紛病例進?行調查分?析、改進?。4、?____?開展全院?病歷質控?工作。?5、__?__分析?研究全院?醫療質控?工作的存?在問題并?擬定改進?措施，不?斷完善質?控方案，?持續改進?質控管理?，提高醫?療質量。?6，督?促全院醫?務人員認?真貫徹執?行各項醫?療衛生法?律、法規?、規章、?診療規范?，積極提?高醫療質?量，檢查?醫療缺陷?，防范醫?療事故。?7，協調?有關部門?做好臨床?人員的考?核、晉升?、獎懲與?聘用工作?。8，醫?院領導交?辦的其他?醫療管理?工作。?醫療質量?管理委員?會職責?一、全面?負責醫院?醫療、護?理和醫技?工作的質?量管理。?二、負?責制定全?院醫療、?護理和醫?技工作質?量管理的?年度工作?計劃。?三、審議?醫務科制?定的有關?醫療質量?管理具體?實施措施?。對全院?醫療、護?理和醫技?工作的質?量控制指?標進行檢?查、評價?，并提出?改進意見?。四、?對全院醫?療、護理?和醫技工?作中的安?全隱患提?出指導性?的改進要?求。五?、決定醫?院新技術?、新方法?準入管理?制度和規?定。六?、討論、?決定全院?醫療、護?理和醫技?工作中的?差錯、過?失和事故?等事件的?院內處理?意見。?七、提出?全院醫、?護、技人?員質量教?育、培訓?的要求，?并檢查其?落實情況?。八、?質量管理?委員會秘?書負責委?員會會議?記錄。?質控科主?任職責?一、在院?長和醫院?醫療質量?管理委員?會的領導?下，負責?全院醫療?、護理、?醫院感染?、醫技等?方面質量?管理的監?督和考評?工作。?二、結合?本院各科?專業特點?和醫療工?作實際情?況和具體?條件，制?訂全院臨?床、護理?、醫技醫?療質量控?制方案，?主要內容?包括：醫?療質量管?理目標、?計劃、措?施、效果?、評價及?信息反饋?。三、?配合相關?職能部門?對全院醫?務人員進?行質量管?理教育，?提高質量?意識，樹?立“質量?第一”觀?點。指導?和檢查科?室質量控?制小組的?工作。?四、帶領?全科同志?定期對各?科醫療文?件的書寫?和醫療環?節進行檢?查（病歷?、處方、?申請單、?報告單等?文書），?對檢查中?發現的問?題及時提?出整改意?見，并向?有關部門?反饋。?五、做好?質量管理?書面材料?記錄及匯?總，定期?向醫院醫?療質量管?理委員會?匯報工作?。六、?與醫務科?、感染科?、護理部?、臨床、?醫技科室?密切