繼發性甲狀旁腺功能亢進

預防后甲狀腺功能障礙（預防后甲狀腺功能障礙，shpt）是指由各種原因引起的低血鈣或高血磷刺激下甲狀腺過度分泌側狀腺素引起的綜合征。繼發性甲旁亢持續存在,將導致甲狀旁腺細胞形成自主分泌的增生性病變或腫瘤。1鈣磷代謝藥物各種原因引起的1,25(OH)2D3缺乏、低鈣血癥和高磷血癥均可導致SHPT。如慢性腎功能不全、長期腎透析治療,佝僂病、膽道疾病、胃大部切除術后鈣吸收不良、維生素D缺乏,妊娠哺乳期鈣需要量增加,甲狀腺髓樣癌分泌降鈣素過多,或長期服用降鈣素、鎂瀉劑、消膽胺、苯巴比妥等影響鈣磷代謝的藥物等。其中以慢性腎功能不全引起的SPHT最為常見。因此,SHPT又稱為反應性腎性甲旁亢。2治療腎相關病結合病史、臨床癥狀和相關的血液及影像學檢查,SHPT的診斷并不困難。2.1病史有長期低鈣、高磷病史,尤其是有較長的慢性腎衰及透析史病人。文獻報道血液透析治療<3年和3年以上的病人SHPT發生率分別為19%、40%。2.2癥狀SHPT表現為多系統損害的臨床癥狀。(1)骨骼系統:骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病變、關節周圍鈣化等;(2)血液系統:腎性貧血進行性加重、白細胞減少、血小板功能不全,使用促紅細胞生成素治療療效減低;(3)神經系統:周圍神經炎、腦電波異常、辨識力差等;(4)循環系統:心力衰竭、心律失常、高血壓等。此外皮膚瘙癢、皮膚鈣化、軟組織腫瘤樣鈣化等鈣化防御表現也十分常見。2.3實驗室檢查2.3.1血鈣磷測定與原發性甲旁亢時血鈣升高不同,SHPT血鈣濃度降低或正常,血磷濃度升高或正常。如果出現持續性高血鈣則往往提示已經形成甲狀旁腺自主分泌性增生結節或腺瘤。2.3.2甲狀旁腺素(PTH)測定高PTH血癥在腎衰早期即出現,并逐漸加重。2.3.3血清堿性磷酸酶(ALP)測定ALP升高反映骨高轉化狀態,對診斷有較大意義。2.4影像學檢查X線檢查可見骨質普遍性脫鈣表現,或有病理性骨折、骨畸形、骨質纖維化、硬化等表現。甲狀旁腺B超、CT、磁共振成像(MRI)以及發射型計算機斷層掃描(ECT)檢查可以發現彌漫性或結節樣增生的甲狀旁腺或甲狀旁腺腺瘤。3手術和外科治療3.1甲狀旁腺手術并非所有SHPT病人都要進行手術治療。對于慢性腎衰合并SHPT早期應用鈣劑、磷結合劑、活性維生素D和鈣受體激動劑等藥物治療可以維持適當血鈣磷濃度、抑制PTH分泌,改善臨床癥狀。但盡管積極治療,仍有50%的嚴重甲旁亢病人對藥物治療不敏感,需要手術治療。SHPT的手術指征如下:(1)自發性高血鈣。(2)血鈣正常但伴有明顯的臨床癥狀,如骨痛、骨折、畸形、囊狀骨纖維性骨炎等骨骼系統癥狀或軟組織、血管等異常鈣化或瘙癢癥、心衰、高血壓等。(3)嚴重的高PTH血癥,ALP持續性增高:血PTH及ALP水平與疾病嚴重程度有關。對于須行手術治療的SHPT病人血PTH值各家報道不同,一般認為血清免疫反應性甲狀旁腺素(iPTH)>300~800ng/L時須行手術治療。過去認為只有在藥物不能控制PTH分泌的情況下才行手術治療,但近年來新的觀點認為PTH分泌調控點上升,出現結節性增生前行甲狀旁腺次全切術,同時服用鈣三醇控制殘余的甲狀旁腺分泌增生,有助于減少SHPT術后復發。相反,若病人已經有嚴重纖維骨炎或高鈣血癥才行甲狀旁腺切除,則殘余腺體可能出現結節增生,導致治療效果不佳或術后復發。(4)影像診斷確認甲狀旁腺腫大。觸診可捫及腫大的甲狀旁腺或影像學診斷顯示甲狀旁腺腫大。(5)腎移植后SHPT出現持續性高血鈣>3mmol/L,或有骨骼系統癥狀或尿路結石者須行手術治療。慢性腎功能不全所致SHPT,在施行腎移植術的同時也應行甲狀旁腺次全切除術。其意義在于減輕腎移植術后因甲旁亢所致的高鈣血癥,以促進腎功能恢復。但最近有研究表明47%的腎移植病人甲狀旁腺切除術后腎肌酐清除率顯著下降(>20%),70%的病人移植腎活檢存在腎組織鈣化。研究者認為由于甲狀旁腺素是腎臟灌注和腎小球濾過率的正性調控因子,因此甲狀旁腺切除術后的低甲狀旁腺素水平是導致移植腎腎功能減退的主要原因,但10年移植腎的存活率差異無統計學意義。3.2轉移性硫化不適宜手術治療的原則對于嚴重的SHPT,已發生明顯的骨骼畸形、骨折及血管、心瓣膜等轉移性鈣化者,由于術后難以逆轉這些病變,故不宜手術治療。對此類病人可在超聲引導下行無水酒精甲狀旁腺注射治療。3.3術后一過性甲旁低后療效根據筆者單位的治療經驗,對于單發甲狀旁腺腺瘤切除腺瘤所在的腺體就能達到治療效果,92.1%(35/38)的病例出現術后一過性甲旁低后(中位時間2.5個月),甲狀旁腺素都能控制在正常范圍(中位隨訪時間18個月)。甲狀旁腺增生的手術方式相對復雜,可有以下幾種。3.3.1甲狀腺全部切除為早期治療方式,后因該術式可造成終身缺乏PTH,須服用活性維生素D及鈣片,十分不便,目前已很少采用。3.3.2shpt術后復發雙側頸部探查后,切除全部腫大的甲狀旁腺,僅選擇最小的無結節狀增生的甲狀旁腺保留40~60mg。文獻報道此法術后復發率較高,約為26%~30%。復發的主要原因為甲狀旁腺數目位置不恒定、變異大,頸部探查容易遺漏,導致甲狀旁腺保留過多。且一旦SHPT術后復發,頸部再次手術難度較大,并發癥較多。筆者曾對3例SHPT病人保留1個最小的甲狀旁腺,均在3個月至半年后出現甲旁低,后再發生甲旁亢。3.3.3肌肉床內pth值的測定切除全部甲狀旁腺組織,經冰凍切片病理學證實后,取彌漫增生部分腺體切成1mm3小片,約20~30片,分別種植到病人前臂或頸部肌肉床內。術后可通過測定左右上肢血PTH值,判斷移植片功能。大量臨床資料證明此手術安全、有效、復發率低,復發后在前臂作二次手術切除也較簡單。筆者經驗是肉眼下將移植腺體切割的越細小越好,術后更容易成活,功能維持也較好。3.4術前準備3.4.1手術前準備由于腎功能不全或長期接受透析治療,多合并多系統病變,如凝血機制障礙、低蛋白血癥、腎性貧血、高血壓等,手術風險大。因此需要充分的術前準備。包括控制高血鉀、低血鎂、高血容量、高血壓,改善低蛋白、貧血,評估治療心肺功能。圍手術期病人應繼續透析治療,手術時間宜選擇在常規透析后第2天,術后2d繼續透析。腎移植術后行甲狀旁腺切除者,圍手術期繼續服用免疫抑制劑和替代劑量的類固醇。3.4.2適當降低磷的合成和攝取量術前常規檢查電解質的濃度,尤其注意血鈣、血磷的變化。輔以飲食控制,減少磷、鈣的攝入。磷的每日攝取量應限制在800mg以下。適當的低蛋白飲食和限制磷的攝入,不僅對于維持殘余腎功能,而且對于提高血循環中1,25(OH)2D3水平,減少PTH的分泌,延緩SHPT的進展都很重要。術前應用活性維生素D3及鈣劑,有利于防止發生術后低鈣血癥。3.4.3術前肢體定位診斷正常人甲狀旁腺有1~7個,個體變異較大,術中殘留腺體過多是造成術后復發的主要原因。此外SHPT增生的甲狀旁腺和甲狀旁腺腺瘤85%為單發,但文獻報道甲狀旁腺異位或多發性增生約占10%~20%,故術前腺體的定位診斷至關重要。常用定位技術有B超、核素掃描、CT、MRI等。另外,還有創傷性定位技術,如選擇性甲狀腺動脈造影、選擇性甲狀腺靜脈血標本測定PTH值。其中B超和ECT甲狀旁腺顯像是目前臨床上最常用的定位診斷手段,文獻報道B超對增生甲狀旁腺的檢出率為36%~73%,尤其對0.5cm以上增生甲狀旁腺的檢出及定位準確性較高。而99mTc-甲氧基異丁基丙腈(99mTc-MIBI)核素顯像對功能亢進的甲狀旁腺敏感性可達100%。3.5甲旁腺腫瘤的并發癥2周藥物治療后配合3.5.1嚴密監測并處理術后并發癥SHPT術后并發癥主要是低鈣血癥,此外還有出血,感染,喉返、喉上神經損傷,心肺功能衰竭等。因此術后應針對上述并發癥密切觀察和處理。(1)密切觀察生命體征變化及心肺功能狀況,有泡沫樣痰及心衰表現時應及時行無肝素透析。(2)慢性腎衰病人常合并凝血功能障礙,血液透析只能部分糾正血小板功能障礙,病人仍有明顯出血傾向。術后24h嚴密觀察頸部切口滲血情況,保持引流通暢并備好氣管切開包。適時予以半臥位,以利于呼吸及引流。術后第2天恢復血液透析,先行無肝素血液透析1~2周,隨后改為術前透析方案。(3)手術成功的病人,甲旁亢的癥狀在術后迅速好轉。約95%的病人在術后48h內就有甲狀旁腺功能減低的表現,表現為低鈣血癥和低鎂血癥。臨床上有口唇周圍麻木感和Chovestek和Trousseau征(+)。因此術后應嚴密監測血鈣鎂濃度并及時補充鈣劑,或使用高鈣透析液替代治療,使血鈣水平維持在1.7~2.4mmol/L。(4)對術后出現聲音嘶啞、飲水嗆咳的病人應考慮有喉返神經或喉上神經損傷可能,嚴重呼吸困難者宜盡早行氣管切開治療。(5)尿毒癥病人免疫功能低下,感染的發生率增高。術后加強對頸部切口的觀察并預防性應用抗生素預防感染。本院除低鈣血癥外未有其他并發癥發生。3.5.2術后甲狀旁腺功能監測術后測血PTH立即下降至術前的70%以上,預示手術有效;對行甲狀旁腺全切并自體移植的病人,術后分別測兩上肢血PTH值。如種植側與對側之比>1.5則說明移植物成活。由于腎功能不全繼續存在,術后再復發的可能性高,對持續高PTH且有癥狀者需再次手術治療。3.5.3術后藥物治療術后繼續補充鈣劑、維生素D及其活性代謝物以控制SHPT復發。總之,繼發性甲旁亢常見