先天性髖臼發(fā)育不良(DDH)

的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)先天性髖臼發(fā)育不良(DDH)原發(fā)性先天性髖臼發(fā)育不良(DDH)先天性髖臼發(fā)育不良(DDH)先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(DDH)先天性髖臼發(fā)育不良(DDH)先天性髖臼發(fā)育不良(DDH)先天性髖臼發(fā)育不良(DDH)先天性髖臼發(fā)育不良(DDH)先天性髖臼發(fā)育不良(DDH)繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)脫位的分型Ⅰ型：髖臼發(fā)育不良:股骨頭在髖臼中Ⅱ型：低位脫位：股骨頭在假臼中，但是假臼與真臼相連或重疊Ⅲ型：高位脫位：股骨頭在假臼中，但是假臼與真臼不相連Ⅰ型

Ⅲ型Ⅱ型I型：脫位<50%II型：50%<脫位<75%III型：75%<脫位<100%IV型：脫位>100%髖關(guān)節(jié)脫位的分型--Crowe分型Ⅰ型DDH與正常髖關(guān)節(jié)應(yīng)力分布的差異

臼頂失去弧形結(jié)構(gòu)變成斜坡?tīng)铌P(guān)節(jié)表面壓應(yīng)力集中單位面積壓強(qiáng)可增加3倍

頭臼同心圓結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)表面壓應(yīng)力分布均勻單位面積壓強(qiáng)低轉(zhuǎn)歸的判斷DDH:同心圓型—頭臼匹配轉(zhuǎn)歸的判斷DDH:非同心圓型—頭臼不匹配DDH：半脫位CroweⅠ--Ⅱ型DDH的過(guò)程和結(jié)局

CE角小使股骨頭外側(cè)面無(wú)髖臼覆蓋，致髖負(fù)重區(qū)高應(yīng)力，引起早期退變DDH的主要臨床表現(xiàn)35歲左右出現(xiàn)癥狀

行走疼痛，可出現(xiàn)跛行夜間髖部不適特征性臥床體位DDH的早期治療通過(guò)手術(shù)改善股骨頭的覆蓋，分散股骨頭的壓應(yīng)力

重建性截骨可防止或推遲骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生

補(bǔ)救性截骨已有輕中度骨關(guān)節(jié)炎者可改善癥狀和功能，推遲全髖關(guān)節(jié)置換DDH是較早發(fā)生髖骨性關(guān)節(jié)炎的原因之一DDH行THA的時(shí)機(jī)及適應(yīng)癥年齡？（>35歲）髖關(guān)節(jié)疼痛，功能障礙，影響生活質(zhì)量

X線骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)Harris評(píng)分(<70分)影像學(xué)檢查、測(cè)量及術(shù)前計(jì)劃CT片影像學(xué)檢查、測(cè)量及術(shù)前計(jì)劃影像學(xué)檢查、測(cè)量及術(shù)前計(jì)劃CT重建影像學(xué)檢查、測(cè)量及術(shù)前計(jì)劃CT重建DDH的手術(shù)原則

適當(dāng)?shù)能浗M織松解與良好軟組織平衡的統(tǒng)一，維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性至關(guān)重要保留骨量、原位置臼，糾正覆蓋不全，獲得正常的傾角和前傾角保持或矯正股骨頭的前傾角，與髖臼側(cè)相協(xié)調(diào)適應(yīng)髓腔選擇合適假體保護(hù)坐骨神經(jīng)軟組織松解關(guān)節(jié)囊切除關(guān)節(jié)周圍瘢痕清理臀中肌松解闊筋膜張肌及髂脛束松解大粗隆截骨上移股骨短縮髂腰肌止點(diǎn)切斷股直肌止點(diǎn)切斷軟組織松解四步法內(nèi)收肌切斷、髂脛束部分切斷、臀大肌粗線附著點(diǎn)松解髂腰肌止點(diǎn)松解，股直肌、縫匠肌止點(diǎn)松解或切斷松解黎狀肌止點(diǎn)，腘繩肌的坐骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)大粗隆截骨，粗隆遷移術(shù)適當(dāng)軟組織松解與平衡旋轉(zhuǎn)中心及下肢長(zhǎng)度肌肉—杠桿—力臂一般要求雙下肢等長(zhǎng)以獲得良好的功能和生物力學(xué)條件特殊情況下寧可使下肢輕度延長(zhǎng)或短縮,也不能有不穩(wěn)定的危險(xiǎn)

髖臼的安裝(1)面臨的主要問(wèn)題：前傾角增大髖臼扁平，上緣骨缺損，異位髖臼

CroweI型輕度DDH，臼底及前后柱骨量足夠

可選擇標(biāo)準(zhǔn)的髖臼假體在真臼處安裝有時(shí)需將臼作輕微內(nèi)移（加深骨性髖臼）可選用生物固定或骨水泥固定臼髖臼的安裝(2)髖臼的安裝(3)75%以上覆蓋可以接受髖臼的安裝(4)CroweⅠ型標(biāo)準(zhǔn)臼真臼處原位安裝髖臼的安裝(5)CroweⅡ--Ⅲ型可以選用重建杯真臼放置－髖臼中心化有利恢復(fù)股骨偏心距減少髖關(guān)節(jié)應(yīng)力減少臼杯松動(dòng)率和聚乙烯磨損遠(yuǎn)期穩(wěn)定性好

技術(shù)較容易，但不符合髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)假體應(yīng)力增加－早期不穩(wěn)定假體松動(dòng)翻修困難高髖臼中心中間位放置－早期不穩(wěn)定

髖臼內(nèi)移真臼加深，使用小臼髖臼內(nèi)移

優(yōu)點(diǎn)改善髖臼的力學(xué)結(jié)構(gòu)增加假體和骨床的接觸面積和百分率，即增加覆蓋面積手術(shù)比髖臼頂重建容易

缺點(diǎn)假體臼中心性移位臼杯小，PE內(nèi)襯薄增加了前下方撞擊的危險(xiǎn)應(yīng)保證股骨假體有足夠的頸長(zhǎng)，并作坐骨臼緣的修整髖臼內(nèi)移髖臼重建

---結(jié)構(gòu)性植骨髖臼重建---結(jié)構(gòu)性植骨CroweII~III型髖臼重建---結(jié)構(gòu)性植骨髖臼重建---結(jié)構(gòu)性植骨由于存在植骨塊的愈合和吸收率以及遠(yuǎn)期存活的問(wèn)題，髖臼重建結(jié)構(gòu)性植骨仍有爭(zhēng)議CroweII~III型髖臼重建---結(jié)構(gòu)性植骨

用于骨缺損的重建可以有皮質(zhì)骨修復(fù)和骨小梁重建方法在不斷發(fā)展中必要時(shí)結(jié)合金屬網(wǎng)或異體結(jié)構(gòu)植骨需要特殊器械手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，技術(shù)要求高需要大量異體骨假體松脫率相對(duì)較高髖臼重建---嵌壓植骨股骨柄的安裝

前傾角增大髓腔狹窄、彎曲面臨的主要問(wèn)題：股骨柄的安裝股骨柄的安裝前傾角的矯正股骨柄的安裝前傾角顯著增大除非因軟組織緊張復(fù)位困難一般不作大粗隆截骨上移股骨柄的安裝股骨柄的安裝易出現(xiàn)的問(wèn)題劈裂股骨柄的安裝易出現(xiàn)的問(wèn)題前傾角校正不夠，脫位股骨柄的安裝易出現(xiàn)的問(wèn)題討論（1）

重建具有潛在的高風(fēng)險(xiǎn)主要問(wèn)題是髖臼側(cè)的嚴(yán)重發(fā)育不良非骨水泥固定髖臼達(dá)到足夠的骨床接觸和牢固定是獲得遠(yuǎn)期療效的保證

臼杯以真臼水平置入為佳髖臼上緣骨量不足時(shí)需要重建避免軟組織過(guò)度松解粗隆下截骨是股骨短縮的安全途徑討論（2）

爭(zhēng)論焦點(diǎn)－－不在髖臼，而是是否應(yīng)當(dāng)——

恢復(fù)下肢長(zhǎng)度

下肢延長(zhǎng)多少

——會(huì)導(dǎo)致坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)損傷粗隆下截骨－目前多數(shù)提倡Crowe－IV型高位脫位股骨近端截骨短縮大于4cm進(jìn)行股骨近端截骨截骨方法

短縮2-3cm，小粗隆截骨粗隆下橫斷截骨粗隆遷移技術(shù)－大粗隆截骨股骨距切除替代轉(zhuǎn)子下截骨粗隆下疊加式截骨（V形截骨）截骨理由

廣泛松解，仍復(fù)位困難過(guò)度軟組織松解，造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)或脫位，髖關(guān)節(jié)無(wú)力肢體延長(zhǎng)過(guò)多，可能神經(jīng)損傷股骨近端畸形截骨弊端增加手術(shù)難度和時(shí)間，術(shù)后需要制動(dòng)6-8周，延緩康復(fù)進(jìn)程降低假體的初始穩(wěn)定性假體應(yīng)力高，假體斷裂骨折不愈合關(guān)于截骨體會(huì)

術(shù)前從分準(zhǔn)備術(shù)中充分松解，一般能順利復(fù)位一般不會(huì)損傷股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)不必常規(guī)截骨術(shù)中保持伸髖、屈膝體位下肢延長(zhǎng)長(zhǎng)度？肢體延長(zhǎng)超過(guò)4cm可能損傷坐骨神經(jīng)Edwards報(bào)告坐骨神經(jīng)麻痹的延長(zhǎng)長(zhǎng)度平均4.4cm。Nercession認(rèn)為神經(jīng)延長(zhǎng)應(yīng)控制在股骨長(zhǎng)度的10%，延長(zhǎng)2.7cm可能腓總部分，超過(guò)4.4cm可能危及整個(gè)坐骨神經(jīng)Sunderland發(fā)現(xiàn)神經(jīng)延長(zhǎng)20-35%可造成功能性神經(jīng)損害軟組織松解＝下肢延長(zhǎng)？朱振安報(bào)道Crowe-IV型39髖延長(zhǎng)4.2-6.3cm除2例神經(jīng)刺激外，余無(wú)神經(jīng)損傷Keb