第四章神經系統疾病的病史采集和體格檢查概述神經系統的臨床檢查包括病史的采集、神經系統體格檢查以及各種輔助檢查，其中｝史采集和體格檢查是神經系統疾病正確診斷的關鍵。通過詳細詢問病史能夠對疾病有初，的了解，發現對疾病的定位和定性/病因診斷有價值的線索。神經系統的體格檢查則可j證或排除最初的診斷，進一步判斷疾病的部位和性質。完成病史采集和神經系統體格檢一后，根據患者的癥狀和體征，結合既往病史、個人史和家族史資料進行綜合分析，提出系列可能疾病的診斷，有針對性地選擇輔助檢查手段最后明確診斷。隨著科學技術的發展，輔助檢查手段越來越多，大大地提高了臨床診斷水平。但握任何輔助檢查手段都有局限性，不能替代詳細的病史和體格檢查。只有輔助檢查的陽性j果和患者的臨床表現相符合時，才能認為與疾病有特定關系。當然必要的陰性輔助檢查j果對排除診斷也是非常重要的。第一節病史采集對于神經系統疾病的診斷，病史采集是最重要的，超過任何檢查手段。其中某些神j系統疾病，如偏頭痛、_二義神經痛、暈厥以及原發性癲癇發作等，病史可能是診斷的唯線索和依據，而體格檢查和輔助檢查只是為了排除其他疾病的可能性。神經系統病史的采集基本原則與一般病史采集相同。醫生首先向患者簡單問候，然J請患者充分表達。病史包括一般情況：年齡、性別、職業、居住地、左利手/右利手：、訴、現病史、發育情況（兒童）、系統回顧、既往病史、個人史和家族史。病史采集中J注意：①系統完整，在患者敘述中盡量不要打斷，必要時可引導患者按癥狀出現先后順J描述癥狀的發生和演變情況，陽性癥狀要記錄，重要的陰性癥狀也不能忽視。②客觀：實，詢問過程中應注意患者提供病史的可靠性，醫生應加以分析和向親屬等進一步核宴③重點突出，盡量圍繞主訴提問，引導患者減少無關情況和瑣碎情節的敘述。④避免［示，不要進行誘導性詢問病史，更不能根據自己主觀推測讓患者認同。最后，病史采集｛步完成后，醫生應當歸納患者最有關聯的癥狀特點，必要時還應進一步核對。一、主訴主訴是患者在疾病過程中感受最痛苦，并促使其就診的最主要原因，包括主要癥狀發病時間和疾病變化或演變情況。醫生在詢問病史過程中應圍繞主訴進行提問。主訴往｛是疾病定位和定性診斷的第一線索。二、現病史現病史是主訴的延伸，包括發病后到本次就診時癥狀發生和演變的過程，各種癥狀j生的時間關系和相互關系，以及發病前的誘因和前驅癥狀等。通常讓患者用自己的語言描述自己的癥狀。如果有患者使用諸如“眩暈”、“視物｛糊”等“術語”描述癥狀時，應詢問具體表現以免產生誤解。某些患者習慣描述以往就t第四章神經系統疾病的瘸史采集瓤體梅檢鬻e瞄其他醫生的診斷用語，這時可根據患者的主訴適當提問，但避免誘導患者。匿很多患者就診時攜帶以往的多種輔助檢查結果，要客觀地分析這部分資料的價值，并隧成現病史的一部分。侈（一）病史采集過程中的重點匿1．癥狀的發生情況包括初發癥狀的發生時間、發病形式（急性、亞急性、慢性、酗襲性、發作性、間歇性或周期性），發病前的可能誘因和原因。＆2．癥狀的特點包括癥狀的部位、范圍、性質和嚴重程度等。＆3．癥狀的發展和演變癥狀的加重、減輕、持續進展或無變化等。癥狀加重減輕的辮能原因和影響因素等。#4．伴隨癥狀及相互關聯主要癥狀之外的伴隨癥狀的特點、發生時間以及相互影響。＆5．既往診治情況包括病程中各階段檢查的結果，診斷和治療過程、具體的治療用—辮或方法以及療效等。6.與現病有關的其他疾病情況是否合并存在其他系統疾病，這些疾病與現病的'｝瀵系。｝7.病程中的一般情況包括飲食、睡眠、體重、精神狀態以及二便的情況等。對兒潼還需了解營養和發育情況。(=)神經系統疾病常見癥狀的問診j神經系統的常見癥狀包括頭痛、疼痛、感覺異常、眩暈、抽搐、癱瘓、視力障礙、睡溫障礙和意識喪失等，必須重點加以詢問。j1.頭痛頭痛是神經系統最常見的癥狀，也幾乎是每個人都有過的體驗，詢問時應灌點了解以下內容：頭痛部位；整個頭部疼痛、局部頭痛還是部位變換不定的頭痛。如為局部疼痛，泣詢問是哪一側，是前額、頭頂還是枕后。部位變換不定的疼痛咼度提示良性病變。頭痛發生形式：突然發生還是緩慢加重：動脈瘤破裂引起的頭痛可突然發生并立；鄂達到高峰，而顱內腫瘤引起的頭痛呈緩慢進展。發作性還是持續性：偏頭痛、三叉神經漓呈發作性，顱內占位性病變引起的頭痛呈持續性。頭痛發作在一天中的變化：顱高壓引r起的頭痛經常在凌晨發生，叢集性頭痛多在夜間睡眠后發作。頭痛如有周期性發作，應注意與季節、氣候、飲食、睡眠的關系，女性患者應詢問與月經周期的關系。頭痛性質：是脹痛、鈍痛、跳痛還是刀割樣、燒灼樣、爆裂樣疼痛。血管性頭痛常為跳痛，顱內占位多為鈍痛或脹痛，蛛網膜下腔出血多為爆裂痛，三叉神經痛呈閃電刀割樣疼痛。頭痛加重因素：過度勞累、睡眠缺乏、氣候改變或月經期誘發頭痛提示良性病因。洗臉、咀嚼誘發顏面疼痛提示三叉神經痛；吞咽引起的咽后壁痛可能為舌咽神經痛；用力、低頭、咳嗽和噴嚏可使顱高壓引起的頭痛加重。頭痛程度：應詢問疼痛強度，但應注意頭疼程度缺少客觀的評價標準，易受主觀因素影響，應具體問題具體分析。頭痛伴隨癥狀：伴有閃光感常提示偏頭痛，劇烈頭痛伴有頸部發僵常提示蛛網膜下腔出血，伴有噴射樣嘔吐應考慮是否為顱內壓高。頭痛先兆癥狀：眼前閃光、亮點和異彩等視覺先兆是診斷典型偏頭痛的重要依據之一。2.疼痛疼痛也是神經系統疾病的常見癥狀，詢問時應注意：疼痛部位：是表淺還是深部，是皮膚、肌肉、關節還是難以描述的部位，是固定性還是游走性，有無沿著神經根或周圍神經支配區放射。e神經病學疼痛性質：是酸痛、脹痛、刺痛、燒灼痛還是閃電樣疼痛，是放射性疼痛、擴性疼痛還是牽涉痛。疼痛的發生情況：急性還是慢性，發作性還是持續性。疼痛的影響因素：觸摸、握壓是否加重疼痛，活動是否誘發疼痛，疼痛與氣候化有無關系等。疼痛的伴隨癥狀：是否伴有肢體癱瘓，感覺減退或異常，是否伴有皮膚的變化。3?感覺異常如麻木、冷熱感、蟻走感、針刺感和電擊感等，注意分布的范圍、￡現的形式(發作性或持續性)，以及加重的因素等。4?眩暈眩暈是一種主觀癥狀，患者感到自身或周圍物體旋轉、飄浮或翻滾。詢0時應注意與頭暈或頭昏鑒別：頭暈是頭重腳輕、眼花和站立不穩感，但無外界物體或自』位置變化的錯覺。頭昏是腦子昏昏沉沉，而無視物旋轉。對眩暈的患者，應詢問有無｛心、嘔吐、出汗、耳鳴和聽力減退、心慌、血壓和脈搏的改變，以及發作的誘因、持續自時間以及眩暈與體位的關系等。5.癱瘓應注意詢問下述情況：發病形式：急性還是慢性起病，起病的誘因，以及癥狀的波動和進展情況。癱瘓的部位：四肢癱、偏癱、單癱還是僅累及部分肌群的癱瘓，如為肢體癱瘓i應注意遠端和近端的比較。癱瘓的性質和程度：痙攣性癱瘓還是弛緩性癱瘓，是否影響坐、立、行走、d食、言語、呼吸或上下樓等動作，或是否影響精細動作。癱瘓的伴隨癥狀：有無肢體感覺麻木、疼痛、抽搐和肌肉萎縮等，以及括約?。耗苷系K和陽痿等。6?抽搐應注意詢問下述情況：最初發病的年齡。誘發因素：抽搐發作與睡眠、飲食、情緒和月經等的關系。發作的先兆：有無眼前閃光、聞到怪異氣味、心慌、胸腹內氣流上升的異常感i以及不自主咀嚼等。抽搐的部位：是全身抽搐、局部抽搐還是由局部擴展至全身的抽搐。抽搐的形式：肢體是伸直、屈曲還是陣攣，有無頸部或軀干向一側的扭轉等。伴隨癥狀：有無意識喪失、口吐白沫、二便失禁、摔傷或舌咬傷等。抽搐后癥狀：'有無昏睡、頭痛或肢體一過性癱瘓。發作的頻率：每年、每月、每日、每周或每天的發作次數，以及最近一次發作郜對間。以往的診斷和治療情況。7?意識喪失詢問患者有無意識喪失，要讓患者理解其真正含義。發生的誘因，有無藥物或乙醇濫用，有無外傷。發生的頻率和持續時間。有無心血管和呼吸系統的癥狀。有無四肢抽搐、舌咬傷、尿便失禁等伴隨體征等。意識喪失轉醒后有無后遺癥。8.視力障礙應注意詢問下述情況：發生的情況：急性、慢性、漸進性。是否有緩解和復發。發生后持續的時間。視力障礙的表現：視物模糊還是完全失明，雙眼視力下降的程度，視野缺損的范第四章神經系統疾病的瘸史萊集和體格檢煮謦纂黔?…一，一一柵鬯釜了曾經明確診斷的疾病，還應注意詢問曾經發生但未接受診治的情況。對嬰幼兒患｝個人史詢問的基本內容包括出生地、居住地、文化程度、職業、是否到過疫區、生活I有相當部分的神經系統疾病是遺傳性疾病或與遺傳相關，詢問家族史對于確定診斷有t要價值。｝神經系統遺傳病發生在有m緣關系的家族成員中，如兩代以上出現相似疾病，或同胞酗有兩個在相近年齡出現相似疾病，應考慮到遺傳病的可能。但患者家庭中其他成員基因斧常的表型可能存在很大差異。發現遺傳病后，應繪制家系圖譜，供臨床參考。第二節體格檢查匿神經系統體格檢查是神經科醫生最重要的基本技能，檢查獲得的體征可為疾病的診斷贛供重要的臨床依據。病史采集完成后，應對患者進行詳細的神經系統體格檢查和全身體黼檢查，熟練地掌握神經系統體格檢查法及其技巧是非常重要的。本節包括九部分：一般齄查、意識障礙、精神狀態和高級皮質功能、腦神經、運動系統、感覺系統、腱反射、腦靛刺激征以及自主神經系統功能的檢查。*｝卜、一般檢查三。一般檢查是對患者全身健康狀況的概括性觀察，是體格檢查過程中的第一步。一般檢鲞包括一般情況（性別、年齡、發育、營養、面容表情）、生命體征（體溫、呼吸、脈搏、啦壓、意識狀態（詳見意識障礙檢查部分）、體位、姿勢、步態、皮膚黏膜、頭面部、胸基部和脊柱四肢等檢查；同時也要注意患者服飾儀容、個人衛生、呼吸或身體氣味，以及患者精神狀態、對周圍環境中人和物的反應、全身狀況等。一般狀況檢查以視診為主，當視診不能滿意地達到檢查目的時，應配合使用觸診和聽診。檢查者第一次接觸患者時就開始了一般狀況檢查，在交淡及全身體檢過程中完成這一檢查。神經病學1.生命體征包括體溫、脈搏、呼吸和要征象，是體格檢查時必須檢查的項目之一。M壓?是評估人命活動的存在和質址的（1）體溫：正常人體溫平均為37~0（口測法：36.3?37.2°C）,24小時內體溫波動一般不超過1C。高熱提示感染性或炎癥性疾?。ㄈ缒X炎、腦膜炎、肺炎或敗fl】l癥等）、中｛或中樞性高熱（腦干或下丘腦病變）；體溫過低提示為休克、革蘭陰性菌敗血癥、一氧4碳中毒、低血糖、第三腦室腫瘤、甲狀腺功能減退、腎上腺皮質功能減退以及凍傷或鎮i安眠藥（如巴比妥類）過量。（2）脈搏：脈搏是指動脈搏動。檢查時必須選擇淺表動脈，如橈動脈、顳動脈、股脈、足背動脈等，一般檢查橈動脈。脈搏增快見于感染性疾病或甲亢危象；細數或不規j見于中毒與休克；急性顱內壓增高時脈搏緩慢而有力；嚴重的脈搏過緩、過速或節律不j提示心源性因素。（0）呼吸：觀察患者的呼吸方式、節律和頻率等。深而快的規律性呼吸常見于糖尿女酸中毒、尿毒癥、敗血癥等，稱為Kussmual呼吸；淺而快速的規律性呼吸見于休克、。I肺疾患或安眠藥中毒引起的呼吸衰竭，肺炎等缺氧性疾病可伴發紺和鼻翼扇動；嗎啡、E比妥類藥物中毒時呼吸緩慢；中樞神經系統病變導致呼吸中樞抑制時，可有呼吸節律的口變。不同水平腦損害出現特殊的呼吸節律異常：①潮式呼吸（Cheyne-Stokesbreathing）表現為呼吸由淺慢逐漸變為深快，再由深快變為淺慢，隨后Hj現一段呼吸暫停后，然后丨復上述周期性呼吸。潮式呼吸的周期可以長達30秒至2分鐘，暫停時間可長達5?30秒②中樞神經源性過度呼吸：呼吸深、均勻、持久，可達40~70次/分。③長吸式呼吸：哪2?3次呼1次或吸足氣后呼吸暫停。④叢集式呼吸：頻率、幅度不一的周期性呼吸。⑤工濟失調式呼吸：呼吸頻率和時間均不規律（圖41）。ANq肌Nq。從Nq。。m?.。。山…忡山吣如州％0。。。圈4—1腦干損害的呼吸節律改變A潮式呼吸&中樞神經源性過度呼吸c長吸式呼吸D.叢集式呼吸E.共濟失調式呼吸第四章神I垡累虢疾病I的稿史藜囊釉偽滯撩盍三琴1（4）血壓：血壓顯著升高見于顱內壓增高、高血壓腦病或腦出血，腦梗死、尿毒癥或?網膜下腔出血血壓也可升高；血壓過低可能為脫水、休克、心肌梗死、甲狀腺功能減■、糖尿病性昏迷、腎上腺皮質功能減退以及鎮靜安眠藥中毒等。12.體味或呼吸氣味患者呼吸或口腔中某些特殊氣味具有特殊診斷意義。酒味提示?｝酉或乙醇中毒；爛蘋果味提示糖尿病酮癥酸中毒;肝臭味提示肝性腦病;氨味或尿味提譬尿毒癥;大蒜昧提示敵敵畏中毒等。I3.發育和體型發育通常以年齡、智力、身高：體重和第二性征之間關系來判斷，鼻括體格發育（身高和體重）、智力發育與性征發育。發育正常的成年人，其胸圍等于身I的一半，兩上肢展開的長度約等于身高，坐高等于下肢長度。身材矮小可見于線粒體腦■病和某些遺傳代謝病的患者。E4.營養狀態營養狀態的評估，通常是根據皮膚、皮下脂肪、毛發及肌肉發育情況-潞合判斷。營養狀態的檢查方法，用拇指和示指將前臂內側或上臂背側下1／3的皮下脂-睫起觀察其充實程度。觀察全身營養狀況，注意有無消瘦、惡病質或明顯肌肉萎縮，有_淝胖或不均勻的脂肪沉積。l5.面容表情正常人表情自然，神態安怡。當某些疾病困擾，或當疾病發展到一定-坡時可出現某些特征性面部表情，對某些疾病的診斷有重要價值，如表情呆板見于帕金酚。I6?體位指患者在臥位時所處的狀態，常見有：身體活動自如的自主體位，不能調I和變換肢體位置的被動體位，以及被迫采取某種體位以減輕痛苦的強迫體位。E7.語言、語調、語態和構音語言是思維和意識的表達形式，由語言中樞支配，大半球受損（卒中等）可致失語（詳見認知檢查部分）。語調指語言過程中的語音和聲調，I音器官及其支配的神經病變可引起語調異常。語態異常是指語言節奏紊亂，表達不暢，_l慢不均，見于震顫麻痹、舞蹈病、肝豆狀核變性和口吃等。構音障礙為發聲困難、發音董清，但對語言文字的理解正常，見于球麻痹、小腦病變和震顫麻痹等。I8.姿勢與步態姿勢指舉止的狀態，步態指行走時的姿態。當患某些疾病時，可使I態發生改變，并具有一定特征性（詳見運動系統檢查部分），體格檢查時應予以注意。匿9.皮膚黏膜皮膚、黏膜黃染提示肝性腦病或藥物中毒；發紺多為心肺疾患；蒼白l于休克、貧血或低血糖；櫻紅色提示一氧化碳中毒；潮紅為阿托品類藥物中毒、高熱、I薄中毒等；多汗提示有機磷中毒、甲亢危象或低血糖；面部黃色瘤可能提示結節硬艮頸部壁（1）頭顱部：①視診：觀察頭顱大小，有否大頭、小頭畸形，外形是否對稱，有無尖I、舟狀頭畸形，以及腫物、凹陷、手術切口及瘢痕等；透光試驗對兒童腦積水有診斷價I。②觸診：頭部有無壓痛、觸痛、隆起、凹陷，嬰兒需檢查囟門是否飽滿，顱縫有無分-等。③叩診：頭部有無叩擊痛，腦積水患兒叩擊顱骨有空甕音（Macewen征）。④聽It顱內血管瘤、血管畸形、大動脈部分阻塞時，病灶上方可聞及血管雜音。｝（2）面部及五官：觀察有無面部畸形、面肌抽動或萎縮、色素脫失或沉著，面部血管簟_見于腦面血管瘤病患者，面部皮脂腺瘤見于結節性硬化。觀察眼部有無眼瞼下垂、眼謦內陷或外凸、角膜潰瘍，以及角膜緣綠褐色的色素環（見于肝豆狀核變性）等；有無鼻舅畸形、鼻竇區壓痛，口部唇裂、皰疹等。雙瞳孔縮小提示有機磷或安眠藥中毒；雙瞳孔簟大見于阿托品類藥物中毒或深昏迷狀態；雙瞳讓不等大可能有腦疝形成。眼底視神經乳*水腫為顱內壓增高表現。｝（3）頸部：觀察雙側是否對稱，有無疼痛、頸強、活動受限、姿態異常（如痙攣性斜100神經病學頸、強迫頭位）和雙側頸動脈搏動是否對稱等。強迫頭位及頸部活動受限見于后顱窩f瘤、頸椎病變；頸項粗短、后發際低、頸部活動受限見于顱底凹陷癥和頸椎融合癥；頸i脈狹窄者頸部可聞及血管雜音。（4）頭顱外傷體征：視診可見：①眶周瘀斑：或稱浣熊眼（raccooneyes）征：耳后乳突骨表面腫脹變色；③鼓膜血腫：鼓膜后積血；④腦脊液鼻漏或耳漏：腦脊#自鼻或耳漏出，可提示顱底骨折。觸診可以證實凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹。11?胸腹部桶狀胸、叩診過清音、唇甲發紺、肺部聽診有啰音等提示有嚴重的肺t腫及肺部感染，可能合并肺性腦病。心律異常見于心房顫動、心房撲動、阿一斯綜合征等肝、脾大合并腹水者常為肝性腦病。腹部膨隆且有壓痛可能為內出血或麻痹性腸梗阻。12?軀干和四肢注意有無脊柱前凸、后凸、側彎畸形、脊柱強直和脊膜膨出（如軍髓空洞癥和脊髓型共濟失調可見脊柱側凸），棘突隆起、壓痛和叩痛；有否翼狀肩胛；E肢有無肌萎縮、疼痛、壓痛等；有無指趾發育畸形、弓形足。皮下瘤結節和皮膚牛奶咖吲斑見于神經纖維瘤病，肌束震顫見于運動神經元病、有機磷中毒，雙手撲翼樣震顫多為［｝霉性或代謝性腦病。二、意識障礙檢查意識是大腦功能活動的綜合表現，是人對自身及外界環境進行認識和做出適宜反應倒基礎，包括覺醒狀態與意識內容兩個組成部分。覺醒狀態是指與睡眠呈周期性交替的清醒狀態，由腦干網狀激活系統和丘腦非特異性核團維持和激活。意識內容是指人的知覺、思維、記憶、情感、意志活動等心理過程（精神活動），還有通過言語、聽覺、視覺、技z性運動及復雜反應與外界環境保持聯系的機敏力，屬大腦皮質的功能。正常意識是指覺醒水平和意識水平都處于正常狀態，語言流暢、思維敏銳、表達準確、行為和情緒正常，對刺激的反應敏捷，腦電生理正常。意識障礙是腦和腦干功能活動的抑制狀態，表現為人對自身及外界認識狀態以及知覺、記憶.、定向和情感等精神活動不同程度的異常。腦和腦干功能活動的不同抑制程度決定了不同的意識障礙水平。對于意識障礙的患者，采集病史要簡明扼要，重點詢問昏迷發生的緩急、昏迷前是否有其他癥狀、是否有外傷史、中毒史、藥物過量以及癲癇、高血壓、冠心病、糖尿病、抑郁癥或自殺史等。在進行全身和神經系統檢查時，應當強調迅速、準確，不奇能做得面面俱到，一方面注意生命體征是否平穩，另一方面應盡快確定有無意識障礙及其臨床分級：先通過視診觀察患者的自發活動和姿勢，再通過問診和查體評估意識障礙程度，明確意識障礙的覺醒水平如嗜睡、昏睡、淺昏迷或深昏迷，以及是否有意識內容的改變如意識模糊或譫妄。意識障礙時的神經系統查體主要包括以下幾個方面的檢查：眼征、對疼痛刺激的反應、癱瘓體征、腦干反射、錐體束征和腦膜刺激征等。國際上常用Glasgow昏迷評定量表評價意識障礙的程度（表4—1）,最高15分（無昏迷），最低3分，分數越低昏迷程度越深。通常8分以上恢復機會較大，7分以下預后不良，3?5分者有潛在死亡危險。但此量表有一定局限性：對眼肌麻痹、眼瞼腫脹者不能評價其睜眼反應，對氣管插管或切開者不能評價其語言活動，四肢癱患者不能評價其運動反應。1978年此量表被修訂為Glasgow=Pittsburg量表，增加了瞳孔光反應、腦干反射、抽搐、自發性呼吸四大類檢查，總分35分。在臨床工作使用中要注意總分相同但單項分數不同者意識障礙程度可能不同，須靈活掌握量表的使用。1?眼征包括以下幾個方面：①瞳孔：檢查其大小、形狀、對稱性以及直、間接對光反射。一側瞳孔散大、固定提示該側動眼神經受損，常為鉤回疝所致；雙側瞳孔散大和對光反應消失提示中腦受損、腦缺氧和阿托品類中毒等；雙瞳孔針尖樣縮小提示腦橋被蓋窶i薯事i第四章神經系統疾病的瘸史采集和體格檢查000《。一表4—1Glasgow昏迷評定量表驥麟糕藜驥黧?篥贛戇表4—1Glasgow昏迷評定量表i檢查項目臨床表現評分卜A睜眼反應自動睜眼4]呼之睜眼3疼痛引起睜眼2}不睜眼1IB言語反應定向正常5應答錯誤4言語錯亂3言語難辨2不語lC運動反應能按指令發出動作?6對刺激能定位5對刺激能躲避4刺痛肢體屈曲反應3?刺痛肢體過伸反應2無動作1睜害如腦橋出血、有機磷中毒和哆啡類中毒等；一側瞳孔縮小見于Horner征，如延髓背I外側綜合征或頸內動脈閉塞等。②眼底：是否有視乳頭水腫、出血。水腫見于顱高壓等；昏出血見于蛛網膜下腔出血等。③眼球位置：是否有眼球突出或凹陷。突出見于甲亢、動眼藿I申經麻痹和眶內腫瘤等；凹陷見于Horner征、頸髓病變以及瘢痕收縮等。④眼球運動：睜球同向性偏斜的方向在肢體癱瘓的對側提示大腦半球病變；眼球同向性偏斜在肢體癱瘓|9g同側提示腦干病變；垂直性眼球運動障礙如雙眼向上或向下凝視提示中腦'四疊體附近或酗下部病變；眼球向下向內偏斜見于丘腦損害；分離性眼球運動可為小腦損害表現；眼眵浮動說明昏迷尚未達到中腦功能受抑制的深度。I2?對疼痛刺激的反應用力按壓眶上緣、胸骨檢查昏迷患者對疼痛的運動反應，有P于定位腦功能障礙水平或判定昏迷的程度。出現單側或不對稱性姿勢反應時，健側上肢F見防御反應，病側則無，提示癱瘓對側大腦半球或腦干病變。觀察面部疼痛表情時，可謦據面肌運動，判斷有無面癱。疼痛引起去皮質強直(decorticaterigidity),表現為上肢靜曲、下肢伸直，與丘腦或大腦半球病變有關；去腦強直（dec。,ebraterigidity）表現為蘆肢伸直、肌張力增高或角弓反張（opisthotonos）,提示中腦功能受損，較去皮質強直腦融能障礙程度更為嚴重，但這兩種反應都不能精確地定位病變部位。腦橋和延髓病變患者辮常對疼痛無反應，偶可發現膝部屈曲（脊髓反射）?！??癱瘓體征先觀察有無面癱，一側面癱時，可見該側鼻唇溝變淺，口角低垂，瞼.弱增寬，呼氣時面頰鼓起，吸氣時面頰塌陷。通過觀察自發活動減少可判定昏迷患者的癱瘓肢體，偏癱側下肢常呈外旋位，足底疼痛刺激下肢回縮反應差或消失，可出現病理征，急性昏迷癱瘓者癱瘓側肌張力多降低。墜落試驗可檢查癱瘓的部位：檢查上肢時將患者雙上肢同時托舉后突然放開任其墜落，癱瘓側上肢迅速墜落而且沉重，無癱瘓肢體則向外側傾倒，緩慢墜落；檢查下肢時將患者一側下肢膝部屈曲提高，足跟著床，突然松手時癱瘓肢體不能自動伸直，并向外傾倒，無癱瘓肢體則呈彈跳式伸直，并能保持足垂直位（圖穗溪?蘸熏熏熬鬟鬻震熏震鎏圖4-2F肢墜落試驗4.腦干反射可通過睫脊反射、角膜反射、反射性眼球運動等腦干反射來判斷是存在腦干功能損害，其中反射性眼球運動包括頭眼反射和眼前庭反射兩種檢查方法：①脊反射（ciliospinalreflex）：給予頸部皮膚疼痛刺激時可引起雙側瞳孑L散大，此反射存提示下位腦干、.頸髓、上胸段脊髓及頸交感神經功能正常。②角膜反射（cornealreflex角膜反射是由三叉神經的眼神經與面神經共同完成的，當三叉神經第1支（眼神經）或神經損害時，均可出現角膜反射消失。如果腦橋上部和中腦未受累及，角膜反射存在；側角膜反射消失見于同側面神經病變（同側腦橋），雙側角膜反射消失見于一側三叉神受損或雙側面神經受損，提示中腦或腦橋受累，常有意識障礙。③頭眼反射(OCUl。cphalicreflex)：又稱玩偶眼試驗(DOll'seyetest),輕扶患者頭部向左右、上下轉動時球向頭部運動相反方向移動，然后逐漸回到中線位。在嬰兒為正常反射，隨著大腦發育抑制。該反射涉及前庭核、腦橋側視中樞、內側縱束和眼球運動神經核，此反射在大腦球彌漫性病變和間腦病變導致昏迷時出現并加強；腦干病變時此反射消失，如一側腦干變，頭向該側轉動時無反射，向對側仍存在。④眼前庭反射(oculovestibularreflex):稱冷熱水試驗，用注射器向一側外耳道注入1ml冰水，半球彌漫性病變而腦干功能正常出現雙眼向冰水灌注側強直性同向運動；昏迷患者，如存在完全的反射性眼球運動提示橋至中腦水平的腦干功能完好；中腦病變時，眼前庭檢查可顯示灌注對側眼球內收不臺同側眼外展正常；腦橋病變時反應完全喪失。5．呼吸形式昏迷患者呼吸形式的變化，有助于判斷病變部位和病情的嚴重程莊常見的呼吸模式有潮式呼吸、神經源性過度呼吸、長吸氣呼吸、叢集式呼吸和共濟失調一呼吸，其表現和定位見表4—2。?表4-2不同呼吸模式的表現和定位呼吸模式損害水平瞳孔反射性眼球運動疼痛反應潮式呼吸間腦小，對光反應(+)頭眼反射存在伸展過度神經源性過度呼中腦被蓋部不規則，對光反應病變側頭眼反射消去皮質強直吸中腦下部和橋腦上(土)失去大腦強直長吸氣呼吸部針尖大小，對光反應病變側頭眼反射消去大腦強直叢集式呼吸腦橋下部(土)失弛緩或下肢屈共濟失調性呼吸延髓上部針尖大小，對光反應(土)針尖大小，對光反應(土)眼前庭反射消失眼前庭反射消失曲6.腦膜刺激征包括頸強直、Kerm'g征、Brudzinski征等，見于腦膜炎、蛛網膜下J出血、腦炎及顱內壓增高等，深昏迷時腦膜刺激征可消失。腦膜刺激征伴發熱常提示中j損害如腦橋出血、有機磷中毒和嗎啡類中毒等；一側瞳孔縮小見于Horner征，如延髓背外側綜合征或頸內動脈閉塞等。②眼底：是否有視乳頭水腫、出血。水腫見于顱高壓等；出血見于蛛網膜下腔出血等。③眼球位置：是否有眼球突出或凹陷。突出見于甲亢、動眼神經麻痹和眶內腫瘤等；凹陷見于Horner征、頸髓病變以及瘢痕收縮等。④眼球運動：1|l球同向性偏斜的方向在肢體癱瘓的對側提示大腦半球病變；眼球同向性偏斜在肢體癱瘓構同側提示腦干病變；垂直性眼球運動障礙如雙眼向上或向下凝視提示中腦四疊體附近或丘腦下部病變；眼球向下向內偏斜見于丘腦損害；分離性眼球運動可為小腦損害表現；眼球浮動說明昏迷尚未達到中腦功能受抑制的深度。r2.對疼痛刺激的反應用力按壓眶上緣、胸骨檢查昏迷患者對疼痛的運動反應，有勛于定位腦功能障礙水平或判定昏迷的程度。出現單側或不對稱性姿勢反應時，健側上肢可見防御反應，病側則無，提示癱瘓對側大腦半球或腦干病變。觀察面部疼痛表情時，可報據面肌運動，判斷有無面癱。疼痛引起去皮質強直(decorticaterigidity)，表現為上肢屆曲、下肢伸直，與丘腦或大腦半球病變有關;去腦強直(decerebraterigidity)表現為l四肢伸直、肌張力增高或角弓反張(opisthotonos),提示中腦功能受損，較去皮質強直腦功能障礙程度更為嚴重，但這兩種反應都不能精確地定位病變部位。腦橋和延髓病變患者通常對疼痛無反應，偶可發現膝部屈曲(脊髓反射)。癱瘓體征先觀察有無面癱，一側面癱時，可見該側鼻唇溝變淺，口角低垂，瞼裂增寬，

呼氣時面頰鼓起，吸氣時面頰塌陷。通過觀察自發活動減少可判定昏迷患者的癱瘓肢體，偏癱側下肢常呈外旋位，足底疼痛刺激下肢回縮反應差或消失，可出現病理征，急性昏迷癱瘓者癱瘓側肌張力多降低。墜落試驗可檢查癱瘓的部位：檢查上肢時將患者雙上肢同時托舉后突然放開任其墜落，癱瘓側上肢迅速墜落而且沉重，無癱瘓肢體則向外側頃佰J,緩慢墜落;檢查下肢時將患者一側下肢膝部屈曲提高，足跟著床，突然松手時癱瘓肢體不能自動伸直,并向外傾倒，無癱瘓肢體則呈彈跳式伸直，并能保持足垂直位（圖4—9、神經病學神經病學?表4-2不同呼吸模式的表現和定位呼吸模式損害水平瞳孔_一小，對光反應（+）不規則，對光反應（土）針尖大小，對光反應（土）針尖大小，對光反應（土）'反射性眼球運動h、__'_-—一頭眼反射存在病變側頭眼反射消失病變側頭眼反射消失眼前庭反射消失疼痛反應伸展過度去皮質強直去大腦強直去大腦強直潮式呼吸神經源性過度呼吸長吸氣呼吸叢集式呼吸其濟失調性呼吸間腦中腦被蓋部中腦下部和橋腦上部腦橋下部延髓上部神經病學圖4'2卜腰墜落試驗4?腦干反射可通過睫脊反射、角膜反射、反射性眼球運動等腦干反射來判斷是否存在腦干功能損害，其中反射性眼球運動包括頭眼反射和眼前庭反射兩種檢查方法：'①睫脊反射(ciliospinalreflex)：給予頸部皮膚疼痛刺激時可弓I起雙側瞳孔散大，此反射存在提示下位腦干、頸髓、上胸段脊髓及頸交感神經功能正常。②角膜反射(。orne。lr。flex)!角膜反射是由三叉神經的眼神經與面神經共同完成的,當三叉神經第1支(眼神經)或面神經損害時，均可出現角膜反射消失。如果腦橋上部和中腦未受累及，角膜反射存在；一側角膜反射消失見于同側面神經病變(同側腦橋)，雙側角膜反射消失見于一側三叉神經受損或雙側面神經受損，提示中腦或腦橋受累，常有意識障礙。③頭眼反射。uloee—Ph“l。。reflex):又稱玩偶眼試驗(Doll'seyetest),輕扶患者頭部向左右、上下轉動時眼球向頭部運動相反方向移動，然后逐漸回到中線位。在嬰兒為正常反射，隨著大腦發育而抑制。該反射涉及前庭核、腦橋側視中樞、內側縱束和眼球運動神經核，此反射在大腦半球彌漫性病變和間腦病變導致昏迷時出現并加強；腦干病變時此反射消失，如一側腦干病變，頭向該側轉動時無反射，向對側仍存在。④眼前庭反射(oeulovestibular，eflex):或稱冷熱水試驗，用注射器向一側外耳道注入lml冰水，半球彌漫性病變而腦干功能正常時出現雙眼向冰水灌注側強直性同向運動；昏迷患者，如存在完全的反射性眼球運動提示腦橋至中腦水平的腦干功能完好；中腦病變時，眼前庭檢查可顯示灌注對側眼球內收不能，同側眼外展正常；腦橋病變時反應完全喪失。5?呼吸形式昏迷患者呼吸形式的變化，有助于判斷病變部位和病情的嚴重程度。常見的呼吸模式有潮式呼吸、神經源性過度呼吸、長吸氣呼吸、叢集式呼吸和共濟失調性?表4-2不同呼吸模式的表現和定位.6?腦膜刺激征包括頸強直、Kernig征、Brudzinski征等，見于腦膜炎、蛛網膜下腔丑血、腦炎及顱內壓增高等，深昏迷時腦膜刺激征可消失。腦膜刺激征伴發熱常提示中樞第四章神經系統疾病的病史采集和體格檢查，不伴發熱合并短暫昏迷可能提示蛛網膜下腔出血。iij第四章神經系統疾病的病史采集和體格檢查神經系統感染，不伴發熱合并短暫昏迷可能提示蛛網膜下腔出血。；7.意識障礙的其他體征意識障礙者感知能力、對環境的識別能力以及生活自理能力均發生了改變，尤其是昏迷者。由于患者的咳嗽、吞咽等各種反射減弱或消失，無自主蓐動，患者不能控制排便、排尿以及留置導尿等多種因素，患者除生命體征常有改變外，阿出現營養不良、肺部或泌尿系統感染、大小便失禁、口腔炎、結膜炎、角膜炎、角膜潰痔和壓瘡等，久臥者還可發生關節僵硬和肢體攣縮畸形等。i蘭、精神狀態和高級皮質功能檢查匡精神狀態和高級皮質功能檢查用于判斷患者所患的是神經性疾病還是精神性疾病，明童—精神癥狀背后潛在的神經疾病基礎，并協助確定是局灶性腦損害還是彌漫性腦損害。除I籮發性精神疾病外，在神經疾病中，精神狀態和高級皮質功能異常可由以下原因導致：卒陟或腫瘤引起的額、顳葉病變，顱內感染，代謝性腦病，以阿爾茨海默病為代表的神經變群病等。檢查患者的精神狀態時要注意觀察其外表行為、動作舉止和談吐思維等。高級皮I暉功能可分為認知功能和非認知功能兩大部分，認知功能檢查主要包括記憶力、計算力、靜向力、失語、失用、失認、抽象思維和判斷、視空間技能等方面；非認知功能檢查包括隊格改變、行為異常、精神癥狀（幻覺、錯覺和妄想）和情緒改變等。本節主要介紹認知心管施。E記憶是獲得、存儲和再現以往經驗的過程，一般分為瞬時記憶、短時記憶和長時記憶隆。I瞬時記憶檢查方法順行性數字廣度測驗是用于檢測注意力和瞬時記憶的有效手奠。檢查者給出患者若干位的數字串，一般從3或4位數字開始給起，一秒鐘給出一個，融患者重復剛才的數串。然后逐漸增加給出數串的長度，直到患者不能完整重復為止。所酗的數串必須是隨機、無規律可循的，比如不能使用電話號碼。逆行性數字廣度試驗則是量熄者反向說出所給出的數串，這是一種更為復雜的測試，需要保存和處理數串的能力。一舅順行陛數字廣度試驗的成績優于逆行性數字廣度試驗，后者成績不應低于前者的2個卜量2?短時記憶檢查方法先讓患者記一些非常簡單的事物，比如橙子、雨傘或汽車，奠更為復雜一些的短句比如“張三，復興路42號，上海”，其中各條目應屬于不同的類翻，確認記住這些條目后再繼續進行其他測試，約5分鐘后再次詢問患者對這些詞條的回II乙情況。有嚴重記憶障礙的患者不僅不能回憶起剛才的詞條，可能連所問所指是什么都想黔起來。有些患者在提醒下可以想起來，或者在詞表中可以找出。在提示或詞匯表的幫助F回憶起來的患者提示能儲留信息但有提取障礙；當提醒及詞匯表都沒有作用時，提示有努儲障礙。早期癡呆的患者可能僅表現提取障礙。}3?長時記憶檢查方法包括：在學校學習的基礎知識，如國家首都、著名人物；當筘信息如在位主席、總理及相關公眾人物；自己的相關信息，如家庭住址和電話號碼等。?。ǘ┯嬎懔?計算力可通過讓患者正向或反向數數、數硬幣、找零錢來進行檢查。一般常從最簡單的計算開始，如2+2===?；或者提出簡單的數學計算題，如：芹菜2元1斤，10元買幾斤?檢查計算能力更常用的方法是從100中連續減7（如果不能準確計算，則讓患者從100連續減3）。此時還需注意力和集中力的參與協助。（三）定向力神經病學置）和人物定向力（能否認出家屬和主管醫生等）。該檢查需要患者在注意力集中的狀捌下進行。I（四）失語（aphasia）I臨床檢查包括六個方面：口語表達、聽理解、復述、命名、閱讀和書寫能力，對其進j行綜合評價有助于失語的臨床診斷。{口語表達檢查時注意患者談話語量、語調和發音，說話是否費力，有無語法功｛能或語句結構錯誤，有無實質詞或錯語、找詞困難、刻板語言，能否達義等。具體分如下幾種：言語流暢性：有無言語流利程度的改變，可分為流利性言語和非流利性言語。語音障礙：有無在發音、發聲器官無障礙的情況下言語含糊不清，是否影響音調和韻律。找詞困難：有無言語中不能自由想起恰當的詞匯，或找詞的時間延長。錯語、新語、無意義雜亂語及刻板言語：有無表達中使用：①語音或語義錯誤的詞；②無意義的新創造出的詞；③意義完全不明了的成串的音或單詞；④同樣的、無意義的詞、詞組或句子的刻板持續重復。語法障礙：有無難以組成正確句型的狀態：①失語法癥：常表現為表達的句子中缺乏語法功能詞，典型表現為電報式語言；②語法錯亂：表現為助詞錯用或詞語位置順序不合乎語法規則。聽理解指患者可聽到聲音，但對語義的理解不能或不完全。具體檢查方法：要求患者執行簡單的口頭指令(如：“張嘴”、“睜眼”、“閉眼”等)和含語法的復合句(如：“用左手摸鼻子”、“用右手摸左耳朵”等)。復述要求患者重復檢查者所用的詞匯或短語等內容，包括常用詞如鉛筆、蘋果、大衣)、不常用詞、抽象詞、短語、短句和長復合句等。注意能否一字不錯或不漏地準確復述,有無復述困難、錯語復述、原詞句縮短或延長或完全不能復述等。命名讓患者說出檢查者所指的常用物品如手電、杯子、牙刷、鋼筆或身體部分的名稱，不能說出時可描述物品的用途等。閱讀通過讓患者朗讀書報的文字和執行寫在紙上的指令等，判定患者對文字的朗讀和理解能力。書寫要求患者書寫姓名、地址、系列數字和簡要敘事以及聽寫或抄寫等判定其書寫能力。?失用(apraxia)失用癥通常很少被患者自己察覺，也常被醫生忽視。檢查時可給予口頭和書面命令，觀察患者執行命令、模仿動作和實物演示能力等。注意觀察患者穿衣、洗臉、梳頭和用銷等動作是否有序和協調，能否完成目的性簡單的動作如伸舌、閉眼、舉手、書寫和系紐扣等。可先讓患者做簡單的動作(如刷牙、撥電話號碼、握筆寫字等)，再做復雜動作(女［穿衣、劃火柴和點香煙等)。失認(agnosia)失認是指感覺通路正常而患者不能經由某種感覺辨別熟識的物體,此種障礙并非由亍感覺、言語、智能和意識障礙引起，主要包括視覺失認、聽覺失認、觸覺失認。體象失以也為失認的一種，系自身認識缺陷，多不作為常規體檢。視覺失認給患者看一些常用物品，照片、風景畫和其他實物，令其辨認并用話言或書寫進行表達。聽覺失認辨認熟悉的聲音，如鈴聲、鬧鐘、敲擊茶杯和樂曲聲等。3ram的白色視標，半徑為330mm的視野計，其范圍是鼻側約60。，顳側約90。，』55。，下方約70。，外下方視野最大。中心視野檢查：目標可以是檢查者的臉，患者遮住一只眼睛，然后詢問是葷看到整個檢查者的臉。如果只能看到一只眼睛或沒看到嘴，則可能存在中心視野缺提要時可用精確的視野計檢查。在中心視野里有一橢圓形的生理盲點，其中心在匿夕hl貝0。眼底檢查時患者背光而坐，眼球正視前方。檢查右眼時，醫生站在患者右手持眼底鏡用右眼觀察眼底；左眼相反。從離開患者50era處開始尋找并逐漸窺人觀察時眼底鏡要緊貼患者面部，一般不需散瞳。正常眼底可見視乳頭呈圓形或橢圓刃緣清楚，色淡紅，視乳頭中央區域的生理凹陷清晰，動靜脈伴行，動脈色紅，靜脈動靜脈比例為2：3。檢查后應記錄視乳頭的形狀大小、色澤、邊緣以及視網膜雨情況。、異常表現和定位（1）視力障礙和視野缺損：單側視交叉前和雙側視交叉后病變均可引起視力減i』雙側視皮質病變可導致皮質盲。視覺傳人通路上的病變可引起視野缺損，如一側枕盱出現對側偏盲和黃斑回避。視交叉中部病變（如垂體瘤、顱咽管瘤）使來自~Y.11艮鼻11網膜纖維受損，引起雙顳側偏盲；視束或外側膝狀體病變引起對側同向性偏盲；視南部受損（顳葉后部病變）引起對側同向性上象限盲，視輻射上部受損（頂葉腫瘤或II變）引起對側同向性下象限盲。（2）視乳頭異常（圖4-3）:①視乳頭水腫（papilledema）：是最常見的視乳頭表現為視乳頭異常粉紅或鮮紅，邊緣模糊，血管被腫脹的視乳頭拱起，靜脈擴張，葡血和滲出，是顱內壓增高的客觀體征。②視神經萎縮（opticatrophy）：根據病因分j性視神經萎縮和繼發性視神經萎縮。前者表現為視乳頭普遍蒼白而邊界清楚，見于眶后腫瘤直接壓迫、球后視神經炎、多發性硬化、部分異常變性病等。繼發性視神壘表現為視乳頭普遍蒼白而邊界不清楚，常見于視乳頭水腫和視乳頭炎的晚期等。圖4—3視乳頭異常A.視神經萎縮B.視乳頭水腫（三）動眼、滑車和展神經三對腦神經共同支配眼球運動，可同時檢查。。1.外觀觀察瞼裂是否對稱，是否有上瞼下垂。觀察眼球有否前突或內陷、余同向偏斜、眼震等自發運動。第蘩鬻辮麓精麓麓靜}2.眼球運動讓患者頭部不動，兩眼注視檢查者的手指，并隨之向各方向轉動，并b輻輳動作。觀察有否眼球運動受限及受限方向和程度，有無復視和眼球震顫。《3.瞳孔及其反射觀察瞳孔大小、形狀、位置及是否對稱。正常瞳孔呈規則圓形，I瓦側等大，位置居中，直徑3?4ram。小于2mm為瞳孔縮小，大于5mm為瞳孑L擴大，但k童的瞳孔稍大，老年人稍小。需要在亮處和暗處分別觀察瞳孔大小以及以下內容：}(1)對光反射(lightreflex)：是光線刺激引起的瞳孔收縮，感光后瞳孔縮小稱為直k對光反射，對側未感光的瞳孑L也收縮稱為間接對光反射。檢查時囑患者注視遠處，用電i盲光從側方分別照射瞳孔，觀察收縮反應是否靈敏和對稱。如受檢側視神經損害，則直接l翱間接光反射均遲鈍或消失；如受檢側動眼神經損害，則直接光反射消失，間接光反射幕留。：(2)調節反射(accommodationreflex)：患者兩眼注視遠方，再突然注視面前20cm處正上方的近物(輻輳動作)，出現兩眼會聚、瞳孔縮小。異常表現和定位眼瞼下垂(ptosis)：Horner綜合征、動眼神經麻痹、外傷等可引起單側眼瞼下垂。Miller-Fisher綜合征可引起雙側眼瞼下垂。單舅或雙側眼瞼下垂也可見于某些肌病和神經肌肉接頭疾病，需注意鑒別。眼外肌麻痹(extraocularmusclepal—sv):①中樞性眼肌麻痹：如核上性水平凝視寐痹見于腦外傷、丘腦出血及累及腦橋的血管病、變性病和副腫瘤性腦??；垂直凝視麻痹見于影響到中腦被蓋區的廣泛病變。核間性眼肌麻痹和一個半綜合征多見于腦卒中和多發性硬化。②周圍性眼肌麻痹：可見于動眼、滑車和展神經核性和神經本身的損害(圖4—4)，如各種腦干綜合征、海綿竇病變、腦動脈瘤和天幕裂孔疝等。眼球震顫(nystagmus):可表現為鐘擺樣、急跳性、凝視誘發性、垂直樣、蹺蹺板樣和旋轉性眼震等，見于多種病因，如前庭(中樞性或周圍性)和小腦性病變等。檢查時應記錄出現眼震時的凝視位置、方向、幅度，有否有頭位改變等誘發因素和眩暈等伴隨癥狀。瞳孔(pupil)：單純瞳孑L不等大可見于20%的正常人群，通常這種差異＜1mm。瞳孔異常通常為一側性，擴大見于中腦頂蓋區病變、動眼神經麻痹、睫狀肌及其神經節內副交D圖4.4右眼完全性動眼神經麻痹A.上瞼下垂&上視不能C.外展正常n內收不能感神經病變；縮小見于交感神經通路病變、阿一羅瞳孔等。除大小不等外，瞳孑L異常表現還包括反應差和形狀不規則等。檢查瞳孔的大小、反應性和形狀可為評價自視神經到中腦的神經系統通路病變提供信息。（四）三叉神經蜘混合妯謅.士甄吉西P而部威帶和II日嚼肌i云動。keOO神經病學L面部感覺用圓頭針、棉簽末端搓成的細毛及盛冷熱水試管（或音叉表面）分別測試面部三叉神經分布區皮膚的痛、溫和觸覺，用音叉測試振動覺，兩側及內外對比。2?咀嚼肌運動首先觀察是否有顳肌、咬肌萎縮。檢查肌容積時，囑患者張閉口，同時用雙手觸診雙側顳肌或咬肌。檢查咬肌和顳肌肌力時，用雙手壓緊雙側顳肌或咬肌，讓患者做咀嚼動作，感知兩側肌張力和肌力是否對稱等。檢查翼狀肌時，囑患者張口，以上下門齒中縫為標準，判定下頜有無偏斜，如下頜偏斜提示該側翼狀肌癱瘓，健側翼狀肌收縮使下頜推向病側（圖4—5）。3.反射圖4—5右側三叉神經損害致張□時下頜偏向右側（1）角膜反射（cornealreflex）（V?—⑷反射）：檢查者用細棉絮輕觸角膜外緣，正常表現為雙眼瞬目動作，受試側瞬目稱為直接角膜反射，對側瞬目為間接角膜反射。細棉絮輕觸結合膜也可引起同樣反應，稱為結合膜反射。叩擊眉間區，正常表現為雙眼瞬目動作不超過10次，稱為眉間反射。（2）下頜反射（jawreflex）（V。一V。反射）：囑患者略張口，檢查者將拇指置于患者F頜中央，然后輕叩拇指，引起患者下頜快速上提，正常人一般不易引出。4?異常表現及定位三叉神經眼支、上頜支或下頜支區域內各種感覺缺失見于周圍性病變；洋蔥皮樣分離性感覺障礙見于核性病變；咀嚼肌無l力或萎縮見于三叉神經運動纖維受損；前伸下頜時，中樞性三叉神經損害下頜偏向病灶對側，周圍性（核性及神經本身）三叉神經損害下頜偏向病灶同側；檢查一側角膜反射發現雙側角膜反射消失，見于受試側三叉神經麻痹，此時健側受試則雙側角膜反射存在；下頜反射活躍，見于雙側錐體束癇變。面神經為混合神經，主要支配面部表情肌運動，尚支配舌前2／3味覺纖維。1．面肌運動先觀察額紋、眼裂、鼻唇溝和口角是否對稱、有無肌痙攣，然后讓患者做蹙額、皺眉、瞬目、示齒、鼓腮和吹哨等動作，可分別檢查面神經的五個周圍分支：①顳支：皺眉和蹙額；②顴支：用力閉目，使眼瞼不被檢查者扒開；③頰支：笑、露齒和鼓腮；④下頜緣支：撅嘴、吹哨；⑤頸支：使口角伸向外下，冷笑。觀察有無癱瘓及是否燈杯。2?感覺首先檢查患者的味覺。囑患者伸舌，檢查者以棉簽蘸少許食糖、食鹽、醋或奎寧溶液，輕涂于一側舌前2／3，患者不能講話、縮舌和吞咽，然后讓患者用手指出事先寫在紙上的甜、咸、酸、苦四個字之一?；颊哂跍y試前要禁食和禁煙數小時，測試時需導氣以避免嗅覺的干擾。先試可疑側，再試對側，每試一種溶液需用溫水漱口。面神經損亨可使舌前2／3味覺喪失。此外，尚需檢查外耳道和耳后皮膚的痛、溫和觸覺及有無皰疹；詢同患者是否有聽覺過敏現象。3．反射角膜反射：見第V對腦神經。眼輪匝肌反射：檢查者的拇、示指將患者的外眥拉向一側，用診錘敲擊拇指可引譬!側眼輪匝肌明顯收縮(閉目)，對側眼柃匝肌輕度收縮。周圍性面癱時眼輪匝肌反爵藏1戰，中樞性面癱面肌痙攣時此反射增強。掌頦反射：敲擊或劃手掌引起同側頦肌收縮，該病理反射提示錐體束受損。雙側第鬻轔黼蘸鬢■赫麓麟囂磣掌頦反射陽性也可見于正常老年人。4．副交感膝狀神經節或其附近病變可導致同側淚液減少，膝狀神經節遠端病變可導致同側淚液增多。5．主要異常表現及定位周圍性面癱導致眼裂上、下的面部表情肌均癱瘓，表現為患側鼻唇溝變淺，瞬目減慢、皺紋減少以及眼瞼閉合不全，睫毛征陽性。正常人在強力閉眼時，睫毛多埋在上下眼瞼之中；當面神經麻痹時，囑患者強力閉眼，則睫毛外露(圖4-6)，稱睫毛征陽性，可見于面神經管病變、Bell麻痹等。刺激性病變可表現為面肌痙攣。中樞性面癱只造成眼裂以下的面肌癱瘓。可見于腦橋小腦腳腫瘤，顱底、腦干病變等。位聽神經分為蝸神經和前庭神經兩部分。j渤糨易椰礦薌'。贐■?￡-冗劣圖4—6右側面神經麻痹時的睫毛征1．蝸神經常用耳語、表聲或音叉進行檢查，聲音由遠及近，測量患者單耳(另側塞住)能夠聽到聲音的距離，再同另側耳比較，并與檢查者比較。用電測聽計檢測可獲得準確資料。Rinne試驗：比較骨導(boneconduction,BC)與氣導(airconduction,AC)的聽敏度，將振動的音叉(頻率128Hz)置于受試者耳后乳突部(骨導)，聽不到聲音后速將音叉置于該側耳旁(氣導)，直至氣導聽不到聲音，再檢查另一側。正常情況下，氣導能聽到的時間長于骨導能聽到的時間，即氣導〉骨導，稱為Rinne試驗陽性。傳導性耳聾時，骨導〉氣導，稱為Rinne試驗陰性；感音性耳聾時，雖氣導〉骨導，但兩者時間均縮短。webe。試驗：將振動的音叉置于患者額頂正中，比較雙側骨導。正常時兩耳感受到的聲音相同，傳導性耳聾時患側較響，稱為Weber試驗陽性；感音性耳聾時健側較響，稱為Weber試驗陰：陛。2.前庭神經檢查時可觀察患者的自發性癥狀如眩暈、嘔吐、眼球震顫和平衡障礙等，也可進行冷熱水試驗和轉椅試驗，分別通過變溫和加速刺激引起兩側前庭神經核接受沖動不平衡而誘發眼震。冷熱水試驗時患者仰臥，頭部抬起30。，灌注熱水時眼震快相向同側，冷水時快相向對側，正常時眼震持續1.5?2秒，前庭神經受損時該反應減弱或消失。轉椅試驗讓患者閉目坐在旋轉椅上，頭部前屈80。向一側快速旋轉后突然停止，讓患者睜眼注視遠處，正常應出現快相與旋轉方向相反的眼震，持續約30秒，如〈15秒提示前庭功能障礙。3?異常表現和定位蝸神經的刺激性病變出現耳鳴，破壞性病變出現耳聾。傳導性耳聾見于外耳或中耳病變；感音性耳聾主要見于內耳或耳蝸神經病變。眩暈、嘔吐、眼球震顫和平衡障礙見于前庭神經病變；冷熱水試驗和轉椅試驗有助于前庭功能障礙的評價。（七）舌咽神經、迷走神經二者在解剖與功能上關系密切，常同時受累，故同時檢查。1.運動檢查患者發音是否有聲音嘶啞、帶鼻音或完全失音。囑患者發“啊”音，觀察雙側軟腭抬舉是否一致，'懸雍垂是否偏斜。一側麻痹時，病側腭弓低垂，軟腭上提差，懸雍垂偏向健側（圖4—7）；雙側麻痹時，懸雍垂雖居中，但雙側軟腭抬舉受限，甚至完全不能。此外需詢問患者是否有飲水嗆咳。圖4—7右側舌咽、迷走神經麻痹致懸雍垂偏向左側為運動神經，司向對側轉頸及同側聳屑。檢查時讓患者對抗阻力向兩側轉頸和聳肩（圖4—8），檢查胸鎖乳突肌和斜方肌七部功能，比較雙側的肌力和堅實度。副神經損害時向對側轉頸和同側聳肩無力或不能，同側胸鎖乳突肌和斜方肌萎縮、；屑和斜頸。（九）舌下神經為運動神經，常與舌咽、迷走神經一起引起真性球麻痹。觀察舌在口腔內位置墨鄉態，然后觀察有否伸舌偏斜、舌贏萎縮和肌束顫動。囑患者做舌的側方運動，擘舌尖隔著面頰頂住檢查者手指，比較兩側古肌肌力。.，異常表現及定位:①核下性病變伸舌偏向病側，伴同側舌肌萎縮。雙側舌下神胸鎖乳突肌檢查法

進至甚在存射反咽痹麻球性假。痙進至甚在存射反咽痹麻球性假。痙生笑和產強肌損哭舌受強、柬和肌干躍咽腦活現質射出皮反可側頜時雙下激:有刺痹伴受麻常經芑麓糨羥恤戥柳常假明逃吾，不，U㈤輔㈤叭萎磣黼一鬢圖4-7右側舌咽、迷走神經麻痹致懸雍垂偏向左側2-感覺'用棉簽或壓舌板輕觸患者兩側軟腭及咽后壁黏膜，詢問其有無感覺。3?味覺舌咽神經支配舌后1/3味覺，檢查法同面神經。反射(1)咽反射(gagreflex)：囑患者張口，用壓舌板分別輕觸兩側咽后壁，正常出現咽肌收縮和舌后縮(作嘔反應)，舌咽、迷走神經損害時，患側咽反射減弱或消失.竽與示尊對雙側眼球逐漸施加壓力20?30秒，正常人脈搏可減少lo?12次/分。此反射由虧叉神經眼支傳人，迷走神經心神經支傳出，迷走神經功能亢進者反射加強(脈搏減少'2次/分以上)，迷走神經麻痹者反射減退或消失。頸動脈竇反射(carotidsi'nusreflex)：檢查者用示指與中指壓迫一側頸總動脈分叉處引起心率減慢，反射由舌咽神經傳人，由迷走神經傳出。頸動脈竇過敏患者按壓時可引起心率過緩、血壓下降和暈厥，須謹慎行之。異常表現和定位(1)真性球麻痹：一側或雙側舌咽、迷走神經下運動神經元損害引起唇、腭、舌和聲帶麻痹或肌肉本身的無力被稱為真性球麻痹。一側舌咽、迷走神經麻痹時吞咽困難不明顯。'。：j'假性球麻痹：雙側皮質腦干束受損產生假性球麻痹，咽反射存在甚至亢進，而肌肉萎縮不明顯，常伴有下頜反射活躍和強哭強笑等。‘迷走神經受刺激時可出現咽肌、舌肌和胃痙攣。副神經為運動神經，司向對側轉頸及同側聳肩。檢查時讓患者對抗阻力向兩側轉頸和聳肩(圖4—8)，檢查胸鎖乳突肌和斜方肌上部功能，比較雙側的肌力和堅實度。副神經損害時向對側轉頸和同側聳肩無力或不能，同側胸鎖乳突肌和斜方肌萎縮、垂肩和斜頸。舌下神經為運動神經，常與舌咽、迷走神經一起引起真性球麻痹。觀察舌在口腔內位置及形態,然后觀察有否伸舌偏斜、舌肌萎縮和肌束顫動。囑患者做舌的側方運動，以舌尖隔著面頰頂住檢查者手指，比較兩側舌肌肌力。異常表現及定位：①核下性病變伸舌偏向病側，伴同側舌肌萎縮。雙側舌下神經麻痹時舌不能伸出口外，出現吞咽困難和構音障礙；②核性損害除上述核下性病變的表現外，還可見舌肌束顫；③一側核胸鎖乳突肌檢查法斜方肌檢查法圖4—8副神經檢查方法粕耄jj鬻添贛?鬻黛麓麓贛精糞繁售第四耄jj神經系統疾瓣j攀瓣黼舞暖麓贛麟豢黟I性損害伸舌偏向病灶對側，無舌肌萎縮或束顫。II、運動系統檢查II運動系統檢查包括觀察肌容積、肌張力、肌力、不自主運動、共濟運動、姿勢和步態l?可檢測患者主動運動或對抗阻力的能力，并觀察肌肉的運動幅度和運動持續時間。I（一）肌容積（musclebulk）I觀察和比較雙側對稱部位肌肉體積，有無肌萎縮、假性肥大，若有觀察其分布范圍。p肉眼觀察外，還可以比較兩側肢體相同部位的周徑，相差大于lcm者為異常。觀察有謦束顫，還可以用叩診錘叩擊肌腹誘發束顫。下運動神經元損害和肌肉疾病可見肌萎縮；I行性肌營養不良可見肌肉假肥大，表現為外觀肥大、觸之堅硬，但肌力弱，常見于腓腸睛％?！璵use…七oneI是肌肉松弛狀態的緊張度和被動運動時遇到的阻力。檢查時囑患者肌肉放松,觸摸感｝肌肉硬度，并被動屈伸肢體感知阻力。I1.肌張力減低表現為肌肉弛緩柔軟，被動運動阻力減低，關節活動范圍擴大。見F下運動神經元病變（如多發性神經病、脊髓前角灰質炎）、小腦病變、某些肌源性病變亭I及腦和脊髓急性病變的休克期等。｝2?肌張力增高表現為肌肉較硬，被動運動阻力增加，關節活動范圍縮小，見于錐F系和錐體外系病變。前者表現為痙攣性肌張力增高，上肢屈肌和下肢伸肌張力增高明I,被動運動開始時阻力大,終了時變小，稱為折刀樣肌張力增高；后者表現為強直性肌p增高，伸肌與屈肌張力均增高，向各方向被動運動時阻力均勻，也稱為鉛管樣（不伴I顫）或齒輪樣肌張力增高（伴震顫），見圖4-9。｝（三）肌力（musclestrength）'I是指肌肉的收縮力，一般以關節為中心檢查肌群的伸、屈、外展、內收、旋前和旋后I功能，適用于上運動神經元病變及周圍神經損害引起的癱瘓。但對單神經損害（如尺神童、正中神經、橈神經、腓總神經）和局限性脊髓前角病變（如脊髓前角灰質炎），需要p應的單塊肌肉分別進行檢查。I1.六級（0?5級）肌力記錄法檢查時讓患者依次做有關肌肉收縮運動，檢查者摹予阻力，或囑患者用力維持某一姿勢時，檢查者用力改變其姿勢，以判斷肌力（表|-3）。表4?3肌力的六級記錄法I疏完仝癱藝.肌肉無收鮑］級肌肉可業擒，但不能產咔動帝2級肢徉儲在尿面上榕胡屏円爭能抵抗口與收力.抓平能抬起:譚膠體能抵抗蛋力離開氏曲’但不能抵抗陰.力；4級肚悴能世抗陽力動作不完全正帑肌力j2?肌群肌力測定可分別選擇下列運動：①肩：外展、內收；②肘：屈、伸；③腕：臣、伸；④指：屈、伸；⑤髖：屈、伸、外展、內收；⑥膝：屈、伸；⑦踝：背屈、跖叭⑧趾：背屈、跖屈；⑨頸：前屈、后伸；⑩軀干：仰臥位抬頭和肩，檢查者給予阻勻，觀察腹肌收縮力；俯臥位抬頭和肩，檢查脊旁肌收縮力。粕章j；椴拳鬻麓?麓蘸赫麓鬃慧蓑每I性損害伸舌偏向病灶對側，無舌肌萎縮或束顫。I、運動系統檢查重I運動系統檢查包括觀察肌容積、肌張力、肌力、不自主運動、共濟運動、姿勢和步態■.可檢測患者主動運動或對抗阻力的能力，并觀察肌肉的運動幅度和運動持續時間。1（一）肌容積（mUSClebulk）I觀察和比較雙側對稱部位肌肉體積，有無肌萎縮、假性肥大，若有觀察其分布范圍?！鲇萌庋塾^察外，還可以比較兩側肢體相同部位的周徑，相差大于lcm者為異常。觀察有黥顫，還可以用叩診錘叩擊肌腹誘發束顫。下運動神經元損害和肌肉疾病可見肌萎縮；I行性肌營養不良可見肌肉假肥大，表現為外觀肥大、觸之堅硬，但肌力弱，常見于腓腸■和三角肌。（二）肌張力（muscletone）I是肌肉松弛狀態的緊張度和被動運動時遇到的阻力。檢查時囑患者肌肉放松，觸摸感簟肌肉硬度，并被動屈伸肢體感知阻力。｝1.肌張力減低表現為肌肉弛緩柔軟，被動運動阻力減低，關節活動范圍擴大。見即下運動神經元病變（如多發性神經病、脊髓前角灰質炎）、小腦病變、某些肌源性病變默及腦和脊髓急性病變的休克期等。｝.2.肌張力增高表現為肌肉較硬，被動運動阻力增加，關節活動范圍縮小，見于錐酥系和錐體外系病變。前者表現為痙攣性肌張力增高，上肢屈肌和下肢伸肌張力增高明鰱。被動運動開始時阻力大，終了時變小，稱為折刀樣肌張力增高；后者表現為強直性肌蠢力增高，伸肌與屈肌張力均增高，向各方向被動運動時阻力均勻，也稱為鉛管樣（不伴l顫）或齒輪樣肌張力增高（伴震顫），見圖4—9。｝（三）肌力（musclestrength）'｝是指肌肉的收縮力，一般以關節為中心檢查肌群的伸、屈、外展、內收、旋前和旋后藩功能，適用于上運動神經元病變及周圍神經損害引起的癱瘓。但對單神經損害（如尺神睦、正中神經、橈神經、腓總神經）和局限性脊髓前角病變（如脊髓前角灰質炎），需要酎相應的單塊肌肉分別進行檢查。II.六級（0?5級）肌力記錄法檢查時讓患者依次做有關肌肉收縮運動，檢查者I予阻力，或囑患者用力維持某一姿勢時，檢查者用力改變其姿勢，以判斷肌力（表％。，I-3）。表4.3肌力的六級記錄法f0級1級2級3級4級5級完全癱瘓，肌肉無收縮肌肉可收縮，但不能產生動作肢體能在床面上移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬起肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力肢體能做抗阻力動作，但不完全正常肌力2.肌群肌力測定可分別選擇下列運動：①肩：外展、內收；②肘：屈、伸；③腕：匣、

伸；④指：屈、伸；⑤髖：屈、伸、外展、內收；⑥膝：屈、伸；⑦踝：背屈、跖亂⑧趾：背屈、跖屈；⑨頸：前屈、后伸；⑩軀干：仰臥位抬頭和肩，檢查者給予阻打，觀察腹肌收縮力；俯臥位抬頭和肩，檢查脊旁肌收縮力。黼鞭黛鬻蘸黧麟圖4-9肌張力增高3.各主要肌肉肌力檢查方法見表4—4。表4-4主要肌肉肌力檢查方法肌肉節段神經功能檢查方法

三角肌C5?6腋神經上臂外展上臂水平外展位，檢查者將肘部向下壓肱二頭肌C5?6肌皮神經前臂屈曲和外旋維持肘部屈曲、前臂外旋位，檢肱橈肌C5?6橈神經前臂屈曲、旋前查者使其伸直并加阻力肱三頭肌C7?8橈神經前臂伸直前臂旋前，之后屈肘，檢查者加腕伸肌C6?8橈神經腕部伸直阻力肘部做伸直動作，檢查者加阻力腕屈肌C6?T1正中神經、尺神腕部屈曲維持腕部背曲位，檢查者自手背經下壓伸指總肌C6?8橈神經2?5指掌指關節伸直維持腕部掌曲位，檢查者自手掌上抬拇指伸肌C7?8拇指關節伸直維持指部伸直，檢查者在近端指拇屈肌C7?T1橈神經拇指關節屈曲節正中神經、尺神處加壓經伸拇指，檢查者加阻力屈拇指，檢查者加阻力肌肉節段神經功能檢查方法細肌C7?T1正中神經、尺神經指關節屈曲屈指，檢查者于指節處上抬函腕屈肌C6?7正中神經腕屈曲和外展維持腕部屈曲，檢查者在橈側掌部加壓嘲腕屈肌C7?T1尺神經腕骨屈曲和內收維持腕部屈曲，檢查者在尺側掌部加壓k肌L2?4腰叢、股神經髖部屈曲仰臥，屈膝，維持髖部屈曲，檢查者將大腿往足部推岫頭肌L2?4股神經膝部伸直仰臥，伸膝，檢查者屈曲之t肉收肌L2?5閉孔神經、坐骨神經股部內收仰臥，下肢伸直，兩膝并攏，檢查者分開之t二頭肌L4?S2坐骨神經膝部屈曲俯臥，維持膝部屈曲，檢查者加阻力f大肌L5?s2臀下神經髖部伸直仰臥，膝部屈曲90。，將膝部抬起，檢查者加阻力｝前肌L4?5腓深神經足部背屈足部背屈，檢查者加阻力｝腸肌L5?S2脛神經足部跖屈膝部伸直，跖屈足部，檢查者加阻力｝伸肌L，4?$11腓深神經四趾伸直和足部背腮趾背屈，檢查者加阻力懶肌L5?S2脛神經'屈躅趾跖屈，檢查者加阻力:伸肌L4?S1腓深神經躅趾跖屈伸直足趾，檢查者加阻力:屈肌L5?s2脛神經.足2?5趾背屈足趾跖屈'跖屈足趾，檢查者加阻力l4.輕癱檢查法不能確定的輕癱可用以下方法檢查：①上肢平伸試驗：雙上肢平舉，攀心向上，輕癱側上肢逐漸-V垂和旋前（掌心向內），見圖4—10A。②Barre分指試驗：相》l寸分開雙手五指并伸直，輕癱側手指逐漸并攏屈曲。③小指征：雙上肢平舉，手心向下，羥癱側小指常輕度外展。④Jacks。n征：仰臥位雙腿伸直，輕癱側下肢常呈外旋位。⑤_iv歉輕癱試驗：俯臥位，雙膝關節均屈曲成直角，輕癱側小腿逐漸下落，見圖4—10B。：（四）不自主運動（invOluntarymovement）觀察患者有否不能隨意控制的舞蹈樣動作、手足徐動、肌束IN動、肌痙攣、震顫（靜止性、動作性和姿勢性）和肌張力障礙等，以及出現的部位、范圍、程度和規律，與情緒、動作、寒冷、飲酒等的關系，并注意詢問既往史和家族史。（五）共濟匚“動（coordinationmovement）首先觀察患者日?；顒樱绯燥?、穿衣、系紐扣、取物、書寫、講話、站立及步態等邑否協調，有無動作性震顫和語言頓挫等，然后再檢查以下試驗：指鼻試驗（finger?to-nosetest）：囑患者用示指尖觸及前方距其0.5m檢查者的示營，再觸自己的鼻尖，用不同方向、速度、睜眼與閉眼反復進行，兩側比較。小腦半球病夔可見指鼻不準，接近目標時動作遲緩或出現動作（意向）性震顫，常超過目標（過指），朱為辨距不良（dysmetria）。感覺性共濟失調睜眼指鼻時無困難，閉眼時發生障礙（圖.一11）。反擊征也稱為HOlmes反跳試驗。囑患者收肩屈肘，前臂旋后、握拳，肘關節放F桌上或懸空靠近身體，檢查者用力拉其腕部，受試者屈肘抵抗，檢查者突然松手。iE常上性損害伸舌偏向病灶對側，無舌肌萎縮或束顫。｝蕾、運動系統檢查‘運動系統檢查包括觀察肌容積、肌張力、肌力、不自主運動、共濟運動、姿勢和步態蓐?？蓹z測患者主動運動或對抗阻力的能力，并觀察肌肉的運動幅度和運動持續時間。（一）肌容積（musclebulk）觀察和比較雙側對稱部位肌肉體積，有無肌萎縮、假性肥大，若有觀察其分布范圍。除用肉眼觀察外，還可以比較兩側肢體相同部位的周徑，相差大于lcm者為異常。觀察有無束顫，還可以用叩診錘叩擊肌腹誘發束顫。下運動神經元損害和肌肉疾病可見肌萎縮；進行性肌營養不良可見肌肉假肥大，表現為外觀肥大、觸之堅硬，但肌力弱，常見于腓腸肌和三角肌。（二）肌張力（museletone）是肌肉松弛狀態的緊張度和被動運動時遇到的阻力。檢查時囑患者肌肉放松，觸摸感受肌肉硬度，并被動屈伸肢體感知阻力。肌張力減低表現為肌肉弛緩柔軟，被動運動阻力減低，關節活動范圍擴大。見于下運動神經元病變（如多發性神經病、脊髓前角灰質炎）、小腦病變、某些肌源性病變以及腦和脊髓急性病變的休克期等。肌張力增高表現為肌肉較硬，被動運動阻力增加，關節活動范圍縮小，見于錐體系和錐體外系病變。前者表現為痙攣性肌張力增高，上肢屈肌和下肢伸肌張力增高明顯，被動運動開始時阻力大，終了時變小，稱為折刀樣肌張力增高；后者表現為強直性肌張力增高，伸肌與屈肌張力均增高，向各方向被動運動時阻力均勻，也稱為鉛管樣（不伴震顫）或齒輪樣肌張力增高（伴震顫），見圖4—9。（三）肌力（muselestrength）是指肌肉的收縮力，一般以關節為中心檢查肌群的伸、屈、外展、內收、旋前和旋后等功能，適用于上運動神經元病變及周圍神經損害引起的癱瘓。但對單神經損害（如尺神經、正中神經、橈神經、腓總神經）和局限性脊髓前角病變（如脊髓前角灰質炎），需要對相應的單塊肌肉分別進行檢查。六級（0?5級）肌力記錄法檢查時讓患者依次做有關肌肉收縮運動，檢查者施予阻力，或囑患者用力維持某一姿勢時，檢查者用力改變其姿勢，以判斷肌力（表4-3）。表4.3肌力的六級記錄法0級1級2級3級4級5級完全癱瘓，肌肉無收縮肌肉可收縮，但不能產生動作肢體能在床面上移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬起肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力肢體能做抗阻力動作，但不完全正常肌力肌群肌力測定可分別選擇下列運動：①肩：外展、內收；②肘：屈、伸；③腕：屈、伸；④指：屈、伸；⑤髖：屈、伸、外展、內收；⑥膝：屈、伸；⑦踝：背屈、跖屈；⑧趾:背屈、跖屈；⑨頸：前屈、后伸；⑩軀干：仰臥位抬頭和肩，檢查者給予阻力，觀察腹肌收縮力；俯臥位抬頭和肩，檢查脊旁肌收縮力。圖4—9肌張力增高3?各主要肌肉肌力檢查方法見表4—4。第四章神經系統疾病的瘸史采集和體格檢查jji??-M-j鼉I羞續表｝4.輕癱檢查法不能確定的輕癱可用以下方法檢查：①上肢平伸試驗：雙上肢平舉，｝掌心向上，輕癱側上肢逐漸下垂和旋前（掌心向內），見圖4?10A。②Barre分指試驗：相澍分開雙手五指并伸直，輕癱側手指逐漸并攏屈曲。③小指征：雙上肢平舉，手心向下，蹶癱側小指常輕度外展。④Jacks。n征：仰臥位雙腿伸直，輕癱側下肢常呈外旋位。⑤下澈輕癱試驗：俯臥位，雙膝關節均屈曲成直角，輕癱側小腿逐漸下落，見圖4一10B。｝（四）不自主運動（involuntarymovement）；觀察患者有否不能隨意控制的舞蹈樣動作、手足徐動、肌束顫動、肌痙攣、震顫（靜址性、動作性和姿勢性）和肌張力障礙等，以及出現的部位、范圍、程度和規律，與情，緒、動作、寒冷、飲酒等的關系，并注意詢問既往史和家族史。（五）共濟運動（coordinationmovement）首先觀察患者日?；顒?，如吃飯、穿衣、系紐扣、取物、書寫、講話、站立及步態等是否協調，有無動作性震顫和語言頓挫等，然后再檢查以下試驗：指鼻試驗（finger-to-nosetest）：囑患者用示指尖觸及前方距其o.5m檢查者的示指，再觸自己的鼻尖，用不同方向、速度、睜眼與閉眼反復進行，兩側比較。小腦半球病變可見指鼻不準，接近目標時動作遲緩或出現動作（意向）性震顫，常超過目標（過指），稱為辨距不良（dysmetria）。感覺性共濟失調睜眼指鼻時無困難，閉眼時發生障礙（圖4-11）。反擊征也稱為Holmes反跳試驗。囑患者收肩屈肘，前臂旋后、握拳，肘關節放于桌上或懸空靠近身體，檢查者用力拉其腕部，受試者屈肘抵抗，檢查者突然松手。正常A

B圖4-10輕癱檢查法A.上肢輕癱試驗B.下肢輕癱試驗C圖4-11指鼻試驗A.正常B.感覺性共濟失調C.小腦性共濟失調麟j辮秘鬻鞠麟精?羹i鬻i磣l況下屈肘動作立即停止，不會擊中自己。小腦疾病患者失去迅速調整能力，屈肘力量使l臂或掌部碰擊自己的肩膀或面部（圖4—12）?！秷D4T2反擊征｝3.跟一膝?脛試驗（heelknee—shintest）取仰臥位，上舉一側下肢，用足跟觸及對側I蓋，再沿脛骨前緣下移（圖4—13）。小腦損害抬腿觸膝時出現辨距不良和意向性震顫，F移時搖晃不穩；感覺性共濟失調閉眼時足跟難尋到膝蓋。I；4.輪替試驗囑患者用前臂快速旋前和旋后(圖4—14),或一手用手掌、手背連續交譬拍打對側手掌，或用足趾反復快速叩擊地面等。小腦性共濟失調患者動作笨拙，節律慢瞳不協調，稱輪替運動障礙(disdiadochokinesia)。圖4-13跟一膝.脛試驗九上舉一側下肢R用足跟觸及對側下肢C.沿脛骨前緣下移圖4-14輪替試驗I5.起坐試驗取仰臥位，雙手交叉置于胸前，不用支撐設法坐起。正常人軀干屈曲弊雙腿下壓，小腦病變患者髖部和軀干屈曲，雙下肢向上抬離床面，起坐困難，稱聯合屈函征。｝6.閉目難立征試驗(Rombergtest)患者雙足并攏站立，雙手向前平伸、閉目(圖｝15)。閉眼時出現搖擺甚至跌倒，稱為Romberg征陽性，提示關節位置覺喪失的深感覺尊礙。后索病變時出現感覺性共濟失調，睜眼站立穩，閉眼時不穩；小腦或前庭病變時睜壤閉眼均不穩,閉眼更明顯。小腦蚓部病變向前后傾倒，小腦半球和前庭病變向病側括輛I〃丿一絲一2>c\\—e0jj_?j鬃鬻(六)姿勢與步態(stanceandgait)檢查者須從前面、后面和側面分別觀察患者的姿勢、步態、起步情況、步幅和速度等。要求患者快速從坐位站起，以較慢然后較快的速度正常行走，然后轉身。要求患者足跟或足尖行走，以及雙足一前一后地走直線。走直線時可令患者首先睜眼然后閉眼，觀察能否保持平衡。站立時的闊基底和行走時的雙足距離寬提示平衡障礙，可見于小腦和感覺性共濟失調、彌漫性腦血管病變和額葉病變等。常見異常步態包括痙攣性偏癱步態、痙攣性截癱步態、慌張步態、搖擺步態、跨閾步態、感覺性共濟失調步態、小腦步態等，詳見第三章步態異常。六、感覺系統檢查感覺系統檢查主觀性強，宜在環境安靜、患者情緒穩定的情況下進行。檢查者應耐心細致，盡量使患者充分配合。檢查時自感覺缺失部位查向正常部位，自肢體遠端查向近端，注意左右、遠近端對比，必要時重復檢查，切忌暗示性提問，以獲取準確的資料。（一）淺感覺（superficialsensation）圖4-15閉目難立征痛覺檢查時用大頭針的尖端和