丁錦希教授中國藥科大學2021.04.14杭州三醫聯動新形勢下：

藥品耗材采購新機制的完善12目錄藥品耗材采購機制的關鍵問題分析1“三醫聯動”模式：目標、趨勢與路徑

2“三醫聯動”核心機制——采購與醫保聯動32021年3月5日，國務院總理李克強所作的?2021年國務院政府工作報告?中指出“協調推進醫療、醫保、醫藥聯動改革。〞

3三醫聯動——我國新醫改的新模式4核心問題的解決機制★宏觀上，公立醫院的改革是要改變公立醫院的運行機制通過改變醫療機構的收入構成，降低藥品費用，提高醫療效勞費用，通過需方控制的手段，使得公立醫院建立自發本錢控制的機制。〔例：藥占比控制〕★微觀上，公立醫院的改革是要改變醫生的“處方行為〞通過醫保、醫療、醫藥等制度約束，改變醫生的“處方行為〞，從而到達醫療機構合理用藥。〔例：醫療機構用藥價格平移〕〔一〕公立醫院的改革是三醫聯動的內在核心問題5核心問題的解決機制“供方+需方〞控制模式示意圖〔二〕引入供方、需方的雙重控制是三醫聯動的外在核心問題6模式類型作用機制特點作用效果供方控制通過對醫藥產品的提供方進行產品質量、產品價格等一系列的控制措施從而達到制度目標著力點：產品間接控制不確定，受中間環節影響需方控制通過醫保與醫療制度改革對醫藥產品的使用環節進行“約束性”與“引導性”控制措施從而制度目標著力點：產品使用；直接控制作用明確表“供方、需方〞控制模式的比較核心問題的解決機制〔二〕引入供方、需方的雙重控制是三醫聯動的外在核心問題7理想化的“三醫聯動〞模式8目錄藥品耗材采購機制的關鍵問題分析1“三醫聯動”模式：目標、趨勢與路徑

2“三醫聯動”核心機制——采購與醫保聯動3聯動背景自2021年6月1日起，除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消原政府制定的藥品價格。總體要求：堅持放管結合，強化價格、醫保、招標采購等政策的銜接，充分發揮市場機制作用，同步強化醫藥費用和價格行為綜合監管。改革藥品價格形成機制：取消藥品政府定價，完善藥品采購機制，發揮醫保控費作用，藥品實際交易價格主要由市場競爭形成。強化醫藥費用和價格行為綜合監管：完善藥品采購機制、強化醫保控費作用、強化醫療行為監管、強化價格行為監管

9?推進藥品價格改革的意見?〔簡稱“904號文〞〕聯動背景10國家層面：2021年國務院辦公廳關于?深化醫藥衛生體制改革2021年工作總結和2021年重點工作任務?要求加快“出臺藥品醫保支付標準制訂的程序、依據、方法等規那么〞，同時“逐步將醫保對醫療機構效勞監管延伸到對醫務人員效勞行為的監管〞。?根本醫療保險藥品支付標準制定規那么的指導意見?各部委已經討論得比較成熟，預計今年6月正式發文。

醫保支付與藥品采購共同形成藥品價格，藥品醫保支付標準制度將成為藥品價格形成的關鍵環節。聯動背景111、醫保支付標準形成3、醫保支付標準信息采集藥品采購與醫保聯動機制分析122、醫保支付標準結算131、分類制定“三級分類〞：是否實施一致性評價是否平臺采購藥品采購模式14藥品采購模式——集中招采的兩種方式省市別離招采方式省市統一招采方式集中招采藥品是否允許醫院議價交易價格交易量中標價否是實行省市別離招采方式的地區目前包括浙江省、江蘇省和北京市；省市統一招采方式應用較為普遍，覆蓋吉林、福建等大局部地區。以各醫療機構的藥品實際采購價格和采購數量為根底，采用量價加權平均可形成統一藥品醫保支付標準，公式如下：15●量價加權形成的醫保支付標準，可引導藥品市場價格合理化；●通過結算方式可激勵醫療機構與企業交易中主動壓低采購價。影響分析掛網采購藥品16談判藥品的價格數據較單一，其支付標準的形成主要依據談判價格，目前存在“二次談判〞問題。衛計委專利藥談判由國家層面主導，各省具體實施。同時各省醫保部門另行組織專利藥〔特藥〕談判，并負責具體的藥品補償與支付。談判采購17藥品采購制度是醫保支付標準形成的主要信息依據數據采集測量計算核定形成動態監控定期調整分類制定按采購方式分類采購平臺數據采集為主加權平均法和中位數法結合同通用名不同品牌價格差；同品牌不同規格價格差；支付標準與市場價格價格差對藥品價格顯失合理的進行適時調整一般調整周期為一年招采平臺藥品采購方式量價數據嵌入計算公式價格參考調整的數據來源調整的數據來源總結總結藥品零售價和采購價都趨近于醫保支付標準；來年的藥品采購以支付標準為依據18醫院盈利醫保支付標準藥品采購價藥品零售價醫院支付未通過一致性評價1、以支付標準為采購基本依據；2、合理引導市場價格通過一致性評價1、以支付標準為采購基本依據；2、合理引導市場價格；3、體現優質優價醫院盈利醫保支付標準藥品采購價藥品零售價患者支付19采購平臺采集醫保信息系統醫療機構上報發改委價格監測主要來源次要來源數據發現之四大來源信息采集與共享20藥品集中采購與醫保支付標準聯動——總結1、藥品集中采購通過多種措施促使形成科學合理的醫保支付標準；2、利用利益驅動機制促使醫療機構調整運行本錢比例。21目錄藥品耗材采購機制的關鍵問題分析1“三醫聯動”模式：目標、趨勢與路徑

2“三醫聯動”核心機制——采購與醫保聯動3藥品集中采購制度我國31個省級藥品集中采購的單位〔除港澳臺地區〕在國務院7號文與國家衛計委70號文出臺后，除西藏外，其余30個省市均制定了相應文件，具體情況如下表所示：87序號省份文件時間文件名稱最新進展1北京市2015.05.05關于建立和完善公立醫療機構醫藥產品陽光采購工作的指導意見企業注冊、產品申報關于開展我市公立醫療機構醫藥產品陽光采購工作實施方案2浙江省2015.05.18關于創新全省藥品集中采購機制的意見（征求意見稿）公布采購方案3青海省2015.06.18完善公立醫院藥品醫用耗材集中采購工作實施方案掛網4天津市2015.07.20關于完善天津市公立醫院藥品集中采購工作的實施意見發布采購公告2015.09.17醫療機構藥品集中采購實施方案（征求意見稿）5云南省2015.07.22關于完善公立醫院藥品集中采購工作的實施意見申報延期2015.10.20公立醫院2015年藥品集中采購工作方案（征求意見稿）6河南省2015.08.18公立醫院藥品集中采購實施方案掛網7福建省2015.08.20醫療機構新一輪藥品集中采購實施方案公布開標結果，公布初審情況2015.09.06關于完善公立醫療機構藥品集中采購工作的若干意見8海南省2015.08.27醫療機構藥品集中采購實施方案公示報名材料：11月25日-12月24日9遼寧省2015.08.30醫療機構藥品集中采購實施方案（征求意見稿）公布采購方案2015.07.27遼寧省醫療機構藥品直接掛網采購實施方案10河北省2015.09.06醫療機構藥品集中采購實施方案公布采購方案11陜西省2015.09.03深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室關于完善公立醫院藥品集中采購工作的實施意見掛網2015.09.15公立醫院藥品集中采購實施方案（征求意見稿）12四川省2015.09.18公立醫院藥品集中分類采購實施方案（征求意見稿）公布開標結果13內蒙古自治區2015.09.23公立醫院藥品集中采購工作實施方案公布采購方案2015.09.30醫療衛生機構藥品集中采購實施細則（征求意見稿）88序號省份文件時間文件名稱最新進展14山西省2015.10.12完善公立醫院藥品集中采購工作實施方案填報企業、產品信息、遞交材料15吉林省2015.10.12公立醫院藥品招標采購實施方案（征求意見稿）補充、執行目錄2015.10.12醫療機構婦兒專科及急（搶）救藥品直接掛網采購工作實施方案16寧夏回族自治區2015.10.14關于完善公立醫院藥品集中采購工作的實施意見公布采購方案2015.10.21公立醫院藥品集中采購實施方案（征求意見稿）17江西省2015.10.15公立醫院藥品集中采購實施方案（征求意見稿）藥品信息進行核對確認18廣西2015.10.23醫療衛生機構藥品集中采購實施方案開標解密19山東省2015.10.23關于貫徹落實7號文件完善公立醫院藥品集中采購工作的實施意見掛網20貴州省2015.10.27藥品集中采購實施方案（征求意見稿）公布采購方案21江蘇省2015.10.30江蘇省藥品集中采購實施方案公布資質審核情況22黑龍江省2015.10.30公立醫院藥品集中采購實施方案（征求意見稿）公布采購方案23新疆2015.10.09公立醫院藥品集中采購工作實施方案公開報價24湖北省2015.09.29關于完善公立醫院藥品集中采購工作的實施方案公布采購方案2015.10.23湖北省2016年度公立醫院藥品集中采購工作方案（征求意見稿）25廣東省修訂稿（未公開）廣東省醫療機構藥品交易辦法（修訂稿）掛網26甘肅省2015.10.27公立醫院中成藥品集中采購實施方案（征求意見稿）公布采購計劃27湖南省2015.12.31湖南省2013年醫療機構藥品集中采購實施方案公布采購方案2015.10.102015年湖南省衛生計生委關于完善我省藥品供應保障體系有關工作的通知28重慶市2010.02重慶市基本藥物集中采購實施方案（2010年）公布采購方案2014.09.242014年重慶市衛計委關于進一步加強藥品采購和使用管理的通知29上海市2015.12.23上海2015年第二批、第三批、基藥大包裝簡包裝掛網30安徽省2015,12.15關于規范做好藥品掛網采購工作的通知掛網31西藏------------無

89類別關鍵環節備注統一要求落實建設省級平臺7號文、70號文明確要求統一落實分類采購量價掛鉤11月全國統一開標30天回款藥占比30%以下各省自選落實如何確定采購范圍7號文、70號文要求落實，但并未提出具體的落實方法，各省可以有模式創新競價分組的數量配送模式的選擇醫院用藥的控制藥品集中采購制度根據國家衛計委70號文及各省市招采文件，不同環節可以分為以下類別：25藥品耗材采購機制的關鍵問題分析

1、采購平臺藥品集中采購制度262、采購目錄3、競價分組5、流通環節4、量價掛鉤三、結論1、采購平臺建設27實時監測采購各個環節——方便供需雙方共享信息統計藥品最終采購價與實際采購量——為醫保支付標準提供參考引入結算系統，平臺內完成結算——滿足流通環節資金周轉完善批評獎懲通告板塊——確保合理用藥加速與醫療機構、醫藥企業及醫保系統對接聯動按劑型統計多出來的通用名是臨床常用，且銷量較多品種，而按規格統計出來的是臨床用量較小的，可替代性強的品種根據國務院7號文和70號文“抓大放小〞的思路，按劑型統計更具有科學合理性，建議各省市在根據上一年度藥品采購總金額中各類藥品的品規采購金額百分比排序過程中，多考慮按劑型劃分品種結論2、采購目錄確定二、目錄統計方法問題分析——以遼寧省為例12229實施“競價分組〞的原因我國藥品一致性評價制度尚在研討過程中，藥品質量層次不齊系我國醫藥產業的根本現狀，故在藥品采購制度設計中表達對不同質量藥品的層次性十分必要。域外實施藥品集中的國家與地區〔如英國、德國等〕，普遍實施“仿制藥一致性評價制度〞，藥品集中招采只作為一種效勞手段我國由于一致性評價系統的缺失，被批準上市的同通用名非專利藥品之間存在較大療效和質量差異。國家有關部門已經逐步意識到確保藥品質量在藥品采購實施過程的重要性，并出臺一系列文件〔見下表〕大力提倡藥品“一致性評價〞概念3、藥品集中采購中“競價分組〞問題30〔1〕競價分組的層數〔2〕評價體系的問題〔3〕競價分組中的重點問題：①首仿藥的界定②是否考慮參考“通過國際藥品質量認證體系〞？

三個問題4、如何落實“量價掛鉤〞一級指標二級指標對應省份備注采購金額采購金額江蘇、寧夏江蘇：采購金額500萬以上寧夏：采購金額50萬以上采購金額占比湖北、廣西、山東、新疆、甘肅均規定批量采購藥品金額排序不低于上一年的80%未明確規定河南、吉林、陜西、云南、浙江、北京只要求采購金額較大，并未作出詳細規定臨床用量

河南、吉林、內蒙古、陜西、天津、云南、北京將臨床用量大的藥品均作為帶量采購的第一選擇其他形式醫療機構數內蒙古申報醫療衛生機構數占歷史采購醫療機構數超過50%，實行批量采購；若小于50%，實行采購主體帶量議價采購生產企業河南、吉林、湖北、廣西、山東、新疆、陜西、天津、浙江、北京河南、吉林、湖北、廣西、山東、新疆、北京規定同一品種生產企業3家以上可實行帶量采購；陜西、天津、浙江規定同一品種需有多家生產企業方可實行帶量采購醫聯體采購福建、河南、吉林、湖北、遼寧、浙江、北京福建與遼寧將醫聯體作為實現“量價掛鉤”的重要實