第14頁共14頁醫保管理?工作制度?格式版?1.建立?醫院醫療?保險管理?____?，在院長?領導下開?展工作。?設立醫療?保險辦公?室并配備?____?名專（兼?）職管理?人員，具?體負責本?院醫療保?險工作。?2.制?定醫保管?理措施和?具體的考?核獎懲辦?法，醫保?辦有明確?的崗位職?責，健全?與醫療保?險管理相?適應的內?部管理制?度和相應?措施。?3.建立?醫保管理?網絡，貫?徹落實相?關的醫保?規章制度?。醫院信?息管理人?員對醫保?相關軟件?要妥善維?護；醫保?新政策出?臺，按要?求及時下?載和修改?程序，及?時上傳下?載，確保?醫保數據?安全完整?。4.?嚴格執行?衛生行政?部門規定?的各項醫?療技術操?作規范、?病案管理?和相關業?務政策規?定，合理?檢查、合?理用藥、?合理治療?。5.?采取切實?措施，落?實醫療保?險住院費?用控制標?準，杜絕?冒名住院?、分解住?院、掛名?住院和其?它不正當?的醫療行?為，控制?并降低住?院藥品占?比、自費?率占比，?確保醫療?保險藥品?備藥率達?標。6?.做好醫?療保險收?費項目公?示，公開?醫療價格?收費標準?。規范藥?品庫、費?用庫的對?照管理，?規范一次?性醫用材?料的使用?管理。?7.嚴格?執行醫保?規定，確?保數據的?準確及時?傳送和網?絡的正常?通暢運行?。8.?及時做好?協調工作?，加強醫?院醫保、?信息、財?務、物價?部門與社?保中心相?關部門的?對口聯系?和溝通。?9.定?期___?_醫務人?員學習醫?療保險相?關政策和?業務操作?，正確理?解、及時?貫徹落實?醫療保險?有關規定?，按照醫?療保險政?策規定和?醫療規范?指導檢查?各部門醫?療保險執?行情況。?醫保管?理工作制?度格式版?（二）?為保證參?保人員享?受基本醫?療服務，?促進社會?保障及衛?生事業的?發展，根?據《臨沂?市區城鎮?職工基本?醫療保險?定點機構?管理試行?辦法》、?《臨沂市?區城鎮職?工基本醫?療保險定?點機構考?核辦法》?及各縣〈?農村合作?醫療保險?特約醫療?機構協議?〉等有關?文件精神?，進一步?規范我院?的醫保管?理工作制?度。一?、就醫管?理1、?嚴格執行?首診負責?制和因病?施治的原?則，合理?檢查、合?理治療、?合理用藥?，不斷提?高醫療質?量。2?、堅持“?以病人為?中心，以?質量為核?心”的思?想，熱心?為參保病?人服務。?優化就醫?流程，為?就診病人?提供優質?、便捷、?低廉、高?效的醫療?環境。?3、嚴格?執行基本?醫療保險?藥品目錄?、診療項?目、醫療?服務設施?標準，做?到因病施?治、合理?檢查、合?理治療、?合理用藥?、不斷提?高醫療質?量。4?、診療中?，凡需提?供超基本?醫療保險?支付范圍?的醫療服?務，需由?參保人員?承擔費時?，必須事?先征得病?人或家屬?的同意并?簽字。未?征得病人?許可，擅?自使用目?錄外藥品?及診療項?目、醫療?服務設施?，引起病?人投訴，?除承擔一?切費用外?，按投訴?處理。?5、嚴格?掌握各種?大型儀器?設備的檢?查和治療?標準，需?要檢查大?型儀器設?備的病人?，按醫保?要求辦理?相關手續?，由醫教?科審批后?，方可有?效。6?、嚴格掌?握醫保病?人的入、?出院標準?。醫保病?人就診時?，應核對?醫保手冊?，進行身?份驗證，?嚴格把關?，禁止交?通事故、?打架斗毆?、工傷?等非醫保?基金支付?范圍的病?人列入醫?保基金支?付。對新?入院的醫?保病人，?應通知病?人必須在?____?小時內將?醫保卡交?給醫院刷?卡，醫保?手冊由病?區保管。?7、門?診及住院?病歷，應?書寫規范?齊全，各?種檢查治?療、用藥?及出院帶?藥需符合?病情及相?關規定。?門診處方?及住院病?歷，應妥?善保存備?查，門診?處方至少?保存__?__年，?住院病歷?至少保存?____?年。8?、病人住?院期間需?轉上級醫?院門診檢?查（不包?括治療項?目），應?告知病人?事先辦理?轉院核準?手續。病?人需轉院?治療的，?醫院應事?先開具轉?院核準表?，由病人?到醫保中?心辦理核?準手續。?9、嚴?格收費，?不得擅自?立項，抬?價、不巧?立名目。?10、?特檢特治?審核表或?有關檢查?治療申請?單（如牙?科收費單?）及記賬?單據須留?存備查。?二、醫?保用藥管?理1、?嚴格按《?醫保考核?》有關備?藥率的要?求，根據?醫院實際?情況配備?好醫保目?錄內中、?西藥品，?滿足醫保?病人就醫?需要。?2、及時?向醫保機?構提供醫?院備藥清?單，包括?藥品商品?名、通用?名和劑型?等詳細資?料。3?、嚴格按?照急性病?人不超過?七日量，?慢性病人?不超過十?五日量，?規定疾病?（肝炎、?肺結核、?精神病、?癌癥、糖?尿病、冠?心病）不?超過一個?月量，并?應在處方?上注明疾?病名稱。?患者出院?帶藥，與?病情相關?藥品不超?過半個月?量，輔助?用藥限帶?一般劑量?的原則掌?握處方量?，并在醫?保病歷中?作好記載?。治療項?目不屬于?出院帶藥?范圍。?4、醫保?病人要求?處方藥外?配時，應?使用專用?處方，并?到掛號處?醫保窗?口，加蓋?外配處方?專用章，?為病人提?供方便。?5、醫?務人員應?熟悉《藥?品目錄》?的有關內?容，對控?制用藥應?嚴格《藥?品目錄》?規定的適?應癥使用?。使用蛋?白類制品?應達到規?定生化指?標合，并?經醫教科?審批方可?使用，有?效期最長?為___?_天。門?診病人使?用營養類?藥品一律?自費。?6、使用?中藥飲片?應嚴格按?規定劑量?控制，嚴?禁開變相?復方（二?味或二味?飲片）?7、特殊?病種病人?的門診檢?查、用藥?必須查看?由醫保中?心核準的?特殊病種?治療建議?書及門診?治療卡，?按并建議?書中核準?的檢查、?用藥范圍?，按規定?使用特殊?病種專用?處方，在?治療卡有?效期內刷?卡記賬。?三、費?用結算管?理1、?嚴格按《?臨沂市區?城鎮職工?基本醫療?保險定費?用結算試?行辦法》?的有關規?定，按時?上報核對?無誤有費?用結算《?申報表》?，要求各?類報表內?容項目齊?全、數據?正確、保?存完整。?2、參?保病人日?常刷卡就?醫和出院?結賬過程?中，如出?現異常數?據，應及?時與醫保?中心結算?科或信息?科聯系，?查明原則?保證結算?數據的正?確性。?3、門診?人次計算?標準：同?一手冊編?碼一天內?多次刷卡?，只算一?個人次；?住院人次?計算標準?：同一手?冊編碼十?天內以相?同病種再?次刷卡住?院的，算?一個人次?。4、?掛號窗口?計算機操?作員應先?培訓后上?崗，掛號?、計費應?直接用醫?保卡讀卡?操作，絕?對不允許?采用輸入?保障號操?作。刷卡?操作時要?保證對卡?操作成功?后，才能?把卡取出?來，藥品?輸入要慎?重，不要?輸錯，不?要隨便?退藥。?5、特殊?病種病人?刷卡記賬?要慎重，?必須查看?由醫保中?心核準的?特殊病種?治療建議?書及門診?治療卡，?非建議書?中核準的?檢查、用?藥范圍，?和超過治?療卡有效?期的。絕?對不準進?入特殊病?種刷卡記?賬系統進?行操作。?一經查出?，所扣費?用由當班?操作人員?支付。?6、出院?操作要確?定所有的?項目全部?錄入完畢?，并核對?無誤后才?能辦理出?院手續，?以保證上?傳的數據?完整正確?。7、?遇刷卡障?礙時操作?人員應做?好解釋工?作，并及?時報告機?房管理人?員，或醫?院醫保管?理人員，?嚴禁擅自?進行非法?操作，或?推諉病人?。8、?外地醫保?病人及農?村合作醫?療管理參?保人員發?生的住院?醫療費用?，出院時?由參保病?人結清醫?療費，醫?院提供醫?療費用清?單、入院?錄和出院?錄和住院?____?。四、?計算機系?統維護管?理1、?重視信息?管理系統?的開發和?建設，醫?保新政策?出臺時，?按統一要?求及時下?載和修改?程序，使?其符合規?定，為參?保病人提?供全天候?持卡就醫?服務2?、要妥善?維護醫保?中心提供?的終端軟?件，不得?出現人為?原因導致?數據篡改?、丟失或?設備損壞?。醫保系?統出現故?障時應及?向醫保中?心信息處?報告，并?限期排除?，以保證?系統的正?常運行。?3、每?天檢查圈?存轉發和?上傳下載?的進程是?否正常，?如死機要?進行進程?重啟動。?4、醫?院上傳下?載的時間?間隔不能?設置太長?（一般為?____?分鐘），?更不能關?掉上傳下?載進程，?導致數據?不能及時?上傳下載?，影響參?保人員個?人賬戶?。嚴禁修?改數據庫?中的索引?和觸發器?。5、?每月對賬?產生不符?時，數據?修改要根?據___?_如實修?改，數據?修改要嚴?謹，不得?隨便修改?明細和總?賬數據，?嚴禁添加?就醫流水?。為了?更好的開?展該項工?作，市醫?保中心要?求定點醫?療機構在?完善內部?管理制度?的同時，?在制度規?定中必須?具備以下?內容：?一、降低?參保人員?個人負擔?的管理辦?法。含誘?導參保病?人使用全?自費項目?、將統籌?支付項目?由參保人?員自費，?在醫保支?付系統外?收全自費?項目等方?面的管理?措施。?二、控制?藥品費用?占醫療總?費用的比?例的措施?。三、?控制自費?藥品占醫?療總費用?的比例的?措施。?四、醫保?目錄內藥?品備藥率?及使用率?管理辦法?。五、?杜絕冒名?頂替就醫?、掛床住?院、分解?住院情況?的管理辦?法。六?、杜絕推?諉重癥病?人、或過?度降低基?本醫療水?平的管理?辦法。?七、超劑?量開藥的?管理辦法?。八、?建立按季?度向醫院?各（病房?）科室通?報執行醫?療保險政?策情況的?制度。?九、合理?使用大型?設備檢查?、治療、?貴重藥品?的內部管?理制度。?___?_年__?__月_?___日?醫保工?作管理制?度1、?根據我院?和社保局?簽定的《?協議》嚴?格執行基?本醫療保?險各項政?策、規定?。2、?成立“醫?藥費用管?理領導小?組”并確?定專人管?理醫保工?作，保證?醫保病人?的就醫住?院需求。?3、醫?保負責人?積極準時?參加社保?局要求參?加的業務?會、培訓?會，及時?學習掌握?相關政策?并向病人?宣傳解釋?，對違反?醫療保險?管理的行?為堅決、?及時予以?糾正。?4、對參?保人員就?醫認真進?行身份核?對和證件?核對，保?證醫保病?人就醫的?真實性。?5、專?人負責管?理醫保病?人，記帳?收費使用?專用電腦?，杜絕差?錯發生。?6、對?醫保病人?嚴格掌握?入院指征?和出院標?準，不小?病大醫，?不延長住?院時間，?保證國家?財產不受?損失。?7、外傷?病人入院?后要求醫?保辦人員?及時按社?保局規定?向社保局?報告，防?止超范圍?和不符合?報銷條件?的病人報?銷。8?、嚴格醫?保病人診?療項目管?理，不準?將非醫保?人員的醫?療費記入?基本醫療?保險帳內?。9、?凡醫保住?院病人均?按醫生處?方如實記?帳，自費?藥物和項?目事先向?病人告知?，不準開?甲藥拿乙?藥現象發?生。醫?保管理工?作制度格?式版（三?）1、?根據我院?和社保局?簽定的《?協議》嚴?格執行基?本醫療保?險各項政?策、規定?。2、?成立“醫?藥費用管?理領導小?組”并確?定專人管?理醫保工?作，保證?醫保病人?的就醫住?院需求。?3、醫?保負責人?積極準時?參加社保?局要求參?加的業務?會、培訓?會，及時?學習掌握?相關政策?并向病人?宣傳解釋?，對違反?醫療保險?管理的行?為堅決、?及時予以?糾正。?4、對參?保人員就?醫認真進?行身份核?對和證件?核對，保?證醫保病?人就醫的?真實性。?5、專?人負責管?理醫保病?人，記帳?收費使用?專用電腦?，杜絕差?錯發生。?6、對?醫保病人?嚴格掌握?入院指征?和出院標?準，不小?病大醫，?不延長住?院時間，?保證國家?財產不受?損失。?7、外傷?病人入院?后要求醫?保辦人員?及時按社?保局規定?向社保局?報告，防?止超范圍?和不符合?報銷條件?的病人報?銷。8?、嚴格醫?保病人診?療項目管?理，不準?將非醫保?人員的醫?療費記入?基本醫療?保險帳內?。9、?凡醫保住?院病人均?按醫生處?方如實記?帳，自費?藥物和項?目事先向?病人告知?，不準開?甲藥拿乙?藥現象發?生。醫?保管理工?作制度格?式版（四?）根據?社保局醫?療保險管?理和醫療?管理文件?精神，結?合我院實?際，特制?定醫院醫?療保險工?作的有關?規定。?一、認真?核對病人?身份參?保人員就?診時，應?核對醫療?保險手冊?。遇就診?患者與參?保手冊身?份不符合?時，告知?患者不能?以醫保手?冊上身份?開藥、診?療，嚴格?把關，遏?制冒用或?借用醫保?身份開藥?、診療等?違規行為?；對車禍?、打架斗?毆、酗酒?、工傷、?自殺、自?殘、整容?、鑲牙、?流產等類?病人不能?享受醫保?、合作醫?療政策待?遇，對不?能確認外?傷性質、?原因的不?得使用醫?療保險卡?直接辦理?住院登記?，門急、?診醫生如?實記錄病?史，嚴禁?弄虛作假?。二、?履行告知?義務對?住院病人?告知其在?規定時間?（___?_小時）?內提供醫?療卡（交?給住院收?費室或急?診收費室?）和相關?證件交給?病區。?三、嚴格?執行《_?___省?基本醫療?保險藥品?目錄和醫?療服務項?目目錄》?不能超?醫療保險?限定支付?范圍用藥?、診療，?對提供自?費的藥品?、診療項?目和醫療?服務設施?須事先征?得參保人?員同意，?并在病歷?中簽字確?認，否則?，由此造?成病人的?投訴等，?由相關責?任人負責?自行處理?。四、?嚴格按照?《處方管?理辦法》?有關規定?執行。?每張處方?不得超過?____?種藥品（?西藥和中?成藥可分?別開具處?方），門?診每次配?藥量，一?般疾病不?超過__?__日量?，慢性疾?病不超過?____?日量。院?病人必須?在口服藥?物吃完后?方可開第?二瓶藥，?否則醫保?做超量處?理。嚴格?掌握用藥?適應癥，?住院患者?出院時需?鞏固治療?帶藥，出?院帶治療?____?品，一般?不超過_?___日?量執行。?五、嚴?格按規定?審批。醫?療保險限?制藥品，?在符合醫?保限制規?定的條件?下，同時?須經過醫?院審批同?意方可進?醫保使用?。否則，?一律自費?使用，并?做好病人?告知工作?。六、?病歷書寫?須規范、?客觀、真?實、準確?、及時、?完整記錄?參保病人?的門診及?住院病歷?，各種意?外傷病人?，在門、?急診病歷?和住院病?程錄中必?須如實的?記錄意外?傷害發生?的時間、?地點和原?因。七?、合理用?藥、合理?檢查，維?護參保病?人利益。?醫院醫保?目錄內藥?品備藥率?西藥必須?達到__?__%、?中成藥必?須達到_?___%?。（控制?自費藥使?用）。住?院病人需?要重復檢?查的必須?有原因分?析記錄。?八、嚴?格掌握醫?療保險病?人的入、?出院標準?。嚴禁分?解門診處?方開藥、?人為分解?住院人次?；禁止掛?床住院或?把門診治?療、檢查?的病人作?住院處理?，住院病?歷內容必?須規范完?整，如發?現住院醫?囑中只有?藥物醫囑?或只有檢?查、檢驗?醫囑的情?況引起醫?保的拒付?款，全額?由科室、?診療組和?相關責任?醫生負責?。九、?嚴格按照?規定收費?、計費，?杜絕亂收?費、多收?費等現象?。各科主?任、護士?長高度重?視，做到?及時計費?，杜絕重?復收費和?出院當天?補記材料?費（如導?管、腸內?營養管）?或出院一?次匯總計?費、累計?計費（如?氧氣費等?），各種?費用記帳?必須與病?歷醫囑相?符合。由?于亂收費?、多收費?、重復收?費產生的?醫保拒付?款全額由?科室、診?療組和相?關責任醫?生、護士?負責。?十、全體?醫生通過?各種渠道?充分了解?醫療保險?的相關政?策，醫院?定期對醫?保工作進?行檢查公?示，對最?新醫保政?策、文件?等及時_?___進?行院內_?___學?習。十?一、管理?中心所提?供的終端?軟件，要?妥善維護?；醫保新?政策出臺?，按要求?及時下載?和修改程?序，及時?上傳下載?，確保醫?保數據安?全完整，?為參保病?人提供全?天候持卡?就醫服務?。對違?反以上制?度規定者?，按職工?獎懲條例?處理，并?全額承擔?醫保拒付?款。醫?保管理工?作制度格?式版（五?）（一?）機構管?理1.?建立院醫?保管理小?組，由分?管院長負?責，不定?期召開會?議，研究?醫保工作?。2.?貫徹落實?上級有關?醫保的政?策規定。?3.監?督檢查本?院醫保制?度規定的?執行情況?。4.?及時查處?違反醫保?制度規定?的人和事?，并有相?關記錄。?（二）?醫務管理?1.中?西藥品處?方書寫要?求有姓名?、性別、?年齡、日?期、工作?單位及家?庭地址、?劑型、劑?量、用量?