《冶金機械等行業部分典型事故案例》一、錯誤指揮違規吊運造成鋼水外泄爆炸1.事故經過

2003年4月23日0時20分，某鋼鐵集團所屬煉鋼股份公司煉鋼車間一號轉爐出第1爐鋼。該車間清渣班長陳某到鋼包房把一號鋼包車開到吹氬處吹氬。0時30分，陳某把鋼包車開到起吊位置，天車工劉某駕駛3號80t天車落鉤掛包(雙鉤)準備運到4號連鑄機進行鑄鋼。陳某近站在鋼包東側(正確位置應站在距鋼包5m處)指揮掛包。陳某僅看到東側鉤掛好后，以為兩側鉤也掛好了，就吹哨明示起吊。天車工劉某聽到起吊哨聲后起吊鋼包。天車由1號爐向4號連鑄機方向車行駛約8m后，陳某才發現天車西側掛鉤沒有掛到位，鉤尖頂在鋼包耳軸中間，鋼包傾斜，隨時都有滑落墜包的危險。當天牟行駛到三號包坑上方時，天車工劉某聽到地面多人的喊聲，立即停車。在急剎車的慣性作用下，西側頂在鋼包耳軸的吊鉤尖脫離鋼包軸，嚴重傾斜鋼包(鋼包自重30t，鋼水40t)扭彎東側吊鉤后脫鉤墜落地面，鋼水灑地后因溫差而爆炸(鋼水溫度1640℃)造成3人死亡、2人重傷和1人輕傷，事故直接損失30萬元。

2.事故原因

2.1

直接原因

3號天車起吊鋼水包時，兩側掛鉤沒有完全掛住鋼包的耳軸，而是鉤尖頂在西側耳軸的軸桿中側，形成鉤與耳軸“線”接觸。陳某指揮起吊時站位不對，他只能看到掛鉤掛住東側鋼包耳軸上，而沒有看到西側掛鉤是否掛住鋼包西側耳軸，就吹哨指揮起吊。造成鋼包西側受力不均勻，鋼包傾斜，隨時都有脫鉤墜包的危險，導致天車工劉某操作天車時因急剎車慣性力作用，使西側掛鉤從耳軸上脫落，扭彎鋼包東側吊鉤，造成鋼包墜地，高溫鋼水傾翻，這是造成鋼水外泄爆炸事故的直接原因。

2.2間接原因

①.該煉鋼車間操作工人生產確認制、責任制、安全操作規程實施不到位。煉鋼股份公司確認制第1條、第3款規定：“要保證做到確認、確實、確認安全無誤再進行作業”。指車工安全操作規程規定“指吊金屬液體，必須站在安全地方，確認無誤方可指吊”，而指車工陳某在沒有確認兩側吊鉤掛牢就指吊。

②天車工劉某違規操作，發現陳某指揮吊車站位不對沒有告示，啟車時沒有按操作規程“點動”、“試閘”、“后移”、“準起吊”程序操作，造成吊包在中途急剎車的慣性力作用下鋼包西側掛鉤脫落，鋼包受力不均勻扭彎東側吊鉤后墜地傾翻。

③.該廠廠規、制度落不到實處，如同虛設，有關安全管理人員檢查督促不到位。

④.立體交叉作業安全隱患重大，安全生產保障措施不力。該廠煉鋼產量現已超出原設計能力。由于生產工藝銜接的需要，換鋼包滑板作業與天車空中行駛形成交叉作業，是安全生產的重大隱患。但該廠對此重大隱患缺少有利的安全措施，沒有采取專人監護和統一指揮的作業方式，只是按吊物下不許有人作業的規定，要求地面作業人員看見天車來時躲閃，但在實際操作中作業工人安全意識不強，習慣性操作，忙于作業時根本就不躲閃。

⑤.作業場地狹小，出現鋼包墜地事故，鋼水四溢爆炸，根本無處躲閃避險。

⑥.生產車間噪音較強，天車行駛時預警鈴聲較弱，很難聽到，沒有起到預警作用，天車行駛頻率較大，工人來回躲閃影響作業。

3.防范措施

3.1.牢固樹立安全第一的思想，以求真務實的精神，把安全工作擺在突出的重要位置來抓，切實改進工作作風，高度重視安全工作。把工作重點放到提高安全管理查找和解決安全隱患，提高工人自身安全防范意識上來。

3.2.嚴格執行安全操作規程，落實各項安全生產責任制。

3.3.加強安全防范措施。天車通過交叉作業的預警設施必須整改。

3.4.徹底整改目前天車行駛軌道下的立體交叉滑板作業點。

3.5.加強安全教育工作，明確分工、落實責任。要不定期的逐級抽查、抽考，嚴格培訓。把安全第一的意議落到整個生產的全過程中。二、氧氣泄漏致人燒傷死亡的事故分析1.事故經過

2006年4月11日23時20分，遼寧省某鋼鐵公司轉爐停爐檢修結束后，該廠設備作業長指揮測試氧槍，不到2min的時間，約1685m3氧氣從氧槍噴出后被吸入煙道排除，飄移近300m到達煙道風機處。

23時30分，檢修煙道風機的1名鉗工衣服被濺上氣焊火花，全身工作服迅速燃燒，配合該鉗工作業的工人隨即用滅火器向其身上噴灑干粉?；鸨粨錅绾螅瑢⑵渥С鲲L機并送往醫院。因大面積燒傷，經搶救無效，該鉗工于12日2時50分死亡。

2.原因分析

2.1．標準狀況下空氣及氧氣的密度分別為1.295g/L

、1.429g/L。由于氧氣的密度略大于空氣的密度，所以，氧氣團在微風氣象條件下，不易與大氣均勻混合，沿地面飄移300m后，使該鉗工處于氧氣團包圍之中。

2.2．處于氧氣團的作業鉗工的工作服屬于可燃氣質，遇到高溫氣焊火花點燃，即猛烈燃燒，將鉗工嚴重燒傷致死。

3.事故教訓

3.1．

在有多工種交叉作業的場所，不得隨意釋放大量的氧氣至大氣中。

3.2．在有多工種交叉作業的場所，一旦發生氧氣大量泄漏的事故，要立即通知下游風向1000m以內的務類作業人員停止作業，最好撤離現場，待工廠安全管理人員使用氧氣檢測儀檢測氧含量達到正常值時，方可恢復作業。

3.3．必須在富氧條件下作業，作業人員則不得進行電焊、氣焊、氣割等明火作業。不得使用發生火花的工具（普通鋼制扳手、錘子等），應使用銅合金材質的不發生火花工具，以防因工具產生火花引發爆炸。

3.4．氧氣大量泄漏大氣中，如果遇到大風，氣流攪動劇烈，氧氣團沿地面飄移的距離較短，造成火災的危險性較小，附近人員燒傷的可能性也較??；如果遇到微風，氣流擴散速度較慢，氧氣團沿地面飄移的距離較長，造成火災的危險性較大，附近人員燒傷的可能性也較大。因此，要特別注意微風天氣條件下氧氣泄漏狀況下的作業安全。三、煉鋼廠值班人員煤氣中毒事故1997年1月31日，首都鋼鐵公司京西煉鋼廠煉鋼車間發生一起煤氣中毒事故，3名值班的煤氣巡檢工和前來搶救的3名值班人員煤氣中毒，幸虧發現和救治及時，沒有釀成重大人員傷亡事故。

1.事故經過：

1月31日，首都鋼鐵公司京西煉鋼廠煉鋼車間40m平臺煤氣回收巡檢值班室3名值班人員正在值班。6點05分，3名值班人員中的馮某某，說肚子餓了，想2.2間接原因：企業的管理原因：一是安全生產主體責任不落實，基礎管理薄弱，技術水平低；二是安全生產管理制度和技術規范、操作規程不完善，工人不能正確的按照操作規程作業；三是在日常勞動組織方面沒有按照國家法律、法規要求開展安全生產“三級”教育，致使職工安全意識淡?。凰氖遣僮鞴と宋幕潭绕?，安全知識匱乏，操作技能與經驗明顯不足，違反工藝要求開展作業，缺乏處置生產過程中突發事件的能力；五是青島華冶鑄鋼有限公司未按照法律法規規定辦理建設項目相關手續，嚴重違規建設施工，安全隱患未進行徹底整改，建設項目不具備安全生產條件，未經安全驗收，就開工生產，導致事故發生。

七、陜西漢中鋼鐵集團有限公司“1·21”高處墜落事故

2009年1月21日16時20分，陜西漢中鋼鐵集團有限公司在檢修3號高爐時發生高空墜落事故，3人死亡，1人重傷。1.事故發生經過2009年1月6日，漢鋼集團與劉某簽訂3號高爐（2005年建成投產并已連續運行三年多）中修工程施工合同和安全施工協議。工程主要內容是高爐停爐料的扒除、爐內耐火材料的拆除、熱風爐耐火球的拆選裝、爐頂設備檢修更換等。采用包工期、包質量、包安全、包費用的包干制形式，工程總費用736萬元。后經查證，劉某所持中國第二冶金建設有限責任公司的相關資質證照均為劉克有從非正常渠道獲得的彩色影印件；施工合同、安全協議及法人授權委托書所加蓋的“中國第二冶金建設有限責任公司建設工程合同專用章”“中國第二冶金建設有限責任公司”“趙志順”等印鑒，與中國第二冶金建設有限責任公司提供、的印模相比較也存在明顯差異；二冶公司具函否認向任何人出具委托書承攬漢鋼集團高爐檢修工程。7日，劉某帶領27名施工人員進駐漢鋼集團。經過漢鋼集團工程交底和安全交底，于12日正式開工，計劃工期為3個半月。1月21日8時許，負責施工現場管理的安某安排兩個施工班組分別在爐頂內外作業，拆除3號高爐爐頂大鐘受料斗。16時20分左右，工人相繼將大鐘南、北兩邊的焊接點切開，大鐘突然下墜，造成東、西兩側兩個懸吊大鐘的手動葫蘆導鏈掛鉤斷裂脫落，站在大鐘上作業的蔡等4人隨大鐘一起從距地面27米高程的爐頂墜落至距地面約7米高程的高爐爐底。事故造成3人死亡，1人重傷，直接經濟損失100萬元。2.事故原因分析2.1直接原因（1）作業人員安全意識淡薄，在登高切割、吊裝作業時，未搭設工作平臺，冒險站在被切割的大鐘上作業。（2）懸吊大鐘的兩個吊點設置不合理，吊點數量不足；在已知大鐘重量約為7噸的情況下，兩個吊點僅分別使用荷載為5噸和3噸的手動葫蘆懸吊大鐘，葫蘆導鏈因不足以承載支撐點被切割后突然下墜的大鐘重量，西側3噸葫蘆吊鉤首先被拉直脫落，東側5噸葫蘆吊鉤隨即斷裂，造成大鐘側翻墜落。（3）非特種作業人員從事金屬焊接切割作業。（4）吊裝作業未安排專人指揮。（5）作業人員未佩戴個體防護用品。2.2間接原因（1）漢鋼集團對施工單位及其人員審查把關不嚴，在沒有認真核實相關資質和授權委托書真偽的情況下，貿然決定將高爐中修工程交由實際無任何施工資質的劉某施工隊進行施工，施工安全責任落空；對施工單位未制定安全施工方案、作業人員嚴重違章等問題，監督管理不到位，督促整改不及時，致使施工現場存在較多安全隱患。（2）施工單位弄虛作假，偽造他人資質證照等，違規承攬建設工程項目，非法施工；施工現場安全管理人員未經有關部門培訓教育，無安全管理資格證；進行切割、吊裝等危險性較大作業時未制定有針對性的安全施工方案，也無專人現場監督指揮作業；未對員工進行專門的安全教育，部分工人未經“三級”安全教育培訓就允許上崗作業；違規安排非特種作業人員從事金屬焊接切割、吊裝等特種作業；施工現場安全管理嚴重混亂。八、內蒙古包鋼西北創業發展有限責任公司建設公司“2·26”爆炸事故2009年2月26日15時20分，內蒙古包鋼西北創業公司建設公司材料工具庫突然發生爆炸，造成4人死亡，1人重傷。直接經濟損失150萬元。1.事故發生經過2008年包鋼西北創業公司建設公司承攬了包鋼白云鄂博西礦選場建設工程。選場廠房的采暖排管制作與安裝由建設公司一分公司負責。2009年2月26日13時，段長靳某等10人在機具庫（廠房）從事采暖管排管的切割與焊接。15時20分，距電焊工吳某等人焊接采暖排管的作業現場約1米處的工具箱突然發生爆炸，造成現場作業中的3人當場死亡，1人在送往醫院途中死亡，1人受傷。2事故原因分析2.1直接原因現場作業人員停止氣割作業后，將氣割槍頭部掛入工具箱右側鋼板長方型孔內，而乙炔氣瓶閥門和氣割槍乙炔氣閥未關閉（或未完全關嚴），乙炔氣瓶中的氣體通過氣割槍不斷泄漏至整個箱體并擴散至箱體周邊，當工具箱內乙炔氣體濃度達到爆炸極限，遇現場焊接作業明火（現場人員在距箱體約1米處進行采暖排管焊接作業）產生爆炸。2.2間接原因（1）從事氣割作業人員嚴重違章操作，操作人員未按操作規程要求關閉乙炔氣瓶和氣割槍乙炔氣閥。（2）采暖排管制作現場管理混亂，電氣焊混合作業且不符合安全距離，乙炔氣瓶距電焊作業僅1.5米。電焊工安全操作規程明確規定，施工現場進行電焊（割）作業，應履行三級動火申請審批手續，作業前應根據申請審批要求清理施工現場10米內的易燃易爆物品，（3）從事氣割、焊接作業人員不具備作業資質，無特種作業操作證，非法從事特種作業。（4）作業現場安全管理混亂，監督檢查不到位，對作業人員特別是對特種作業人員安全培訓、教育不夠，未督促、檢查作業人員嚴格遵守安全操作規程。對施工、作業現場存在的隱患沒有及時發現和消除，對作業人員違章行為沒有及時制止。（5）內蒙古包鋼西北創業實業發展有限責任公司沒有設立專門的安全生產管理機構也沒有配備專職的安全生產管理人員，安全監管規章制度不健全，責任不明確，對所屬公司安全生產缺乏有效的監督、管理和檢查。九、四川彭山縣斌盛貿易有限公司“3·8”鋼管爆炸事故2009年3月8日19時55分，四川省彭山縣彭溪鎮斌盛貿易有限責任公司（以下簡稱“斌盛公司”）發生爆炸事故，導致3人死亡，5人受傷。1.事故發生經過2009年3月4日，斌盛貿易公司停產檢修。3月8日，加工飼料用普通烘干設備在完成檢修后，于16時點火運行。19時55分，爐膛內廢棄的鋼管（2008年斌盛公司自行在飼料烘干爐爐膛內安裝三根鋼管，利用爐膛熱量產生的熱水供職工洗澡，由于使用效果不佳，一直處于停用狀態，鋼管也長期廢棄置于爐膛內）發生爆炸，造成爐墻破壞、崩散，部分廠房垮塌，3人在事故中死亡，另有5名工人受傷,直接經濟損失100萬元。2.事故原因分析2.1．直接原因。斌盛公司在飼料烘干設備爐膛內自行加裝鋼管，封閉在爐膛內。該公司對烘干設備檢修后，爐橋間隔調寬，廢棄鋼管外側積灰除盡，爐膛燃燒速度提高。由于鋼管進水閥關閉，出水管被水垢或木塞堵塞，形成盲管。盲管內殘留水受熱汽化，使管內壓力升高。在熱應力作用下，超過材料強度極限發生物理爆炸。巨大的爆炸能量沖垮爐墻，造成正在烘干設備附近的3人死亡。2.2間接原因。（1）斌盛公司在未取得《飼料生產企業審查合格證》的情況下違法生產，安全管理制度不健全，安全責任不落實，是造成此次事故的主要間接原因。十、河北首鋼京唐鋼鐵有限公司“3·21”中毒窒息事故2009年3月21日下午14時左右，中國第四冶金建設公司在首鋼京唐鋼鐵有限公司連鑄車間水泵房進行除鹽水池防滲漏修護作業時，發生一起窒息事故，造成5人死亡。1.事故發生經過2009年3月21日8時30分，中國第四冶金建設公司曹妃甸工程項目部聞某帶領2名民工到京唐鋼鐵公司連鑄車間水泵房除鹽水池（長20米、寬4.6米、高3.65米，容積約320立方米）進行池壁滲漏修復作業。事先業主已將水池水位降至溢流最低點（池內剩余水深約0.5米左右）。13時45左右，聞某等2人先后下到池底（池內余水已在當天中午前排除），相繼暈倒。電工張某等2人聞迅下池救人，也暈倒在除鹽水池內。電工安某順爬梯下到水池一半高度時，發現池內已有4人倒地，感覺情況異常順爬梯回到池上。管道安裝工段長郭某帶人趕至事故現場，誤以為是觸電導致下池人員暈倒，在斷電后讓管道工楊某下池救人，導致楊某缺氧窒息倒在池內。至此，除鹽水池內共5人窒息暈倒，送醫院醫治無效死亡。2.事故原因分析2.1．直接原因有關人員在除鹽水池內作業過程中，違反《缺氧危險作業安全規程》（GB8958—88），在未經檢測、不明池內環境和缺乏有效通風換氣措施保障（作業人員在作業前準備了通風換氣用的軸流風機，但在實際工作時沒有使用）的情況下，貿然在缺氧危險場所作業，是導致本起事故的直接原因。專家組認為，事故是由穩壓罐內氮氣隨回水管道反串到除鹽水池內，造成池內氮氣含量超標、嚴重缺氧，導致作業人員下池后窒息死亡2.2間接原因中國第四冶金建設公司曹妃甸工程總項目經理部對地上有限空間缺氧危險作業危險性認識不足，事前沒有制定相應的安全措施和安全預案；對公司職工安全教育培訓不到位，作業人員安全知識水平匱乏，安全意識低；現場施救人員缺乏必要的救護知識，盲目施救，致使施救人員缺氧窒息，導致事故擴大；作業人員進行除鹽水池防滲漏修復作業施工過程時，沒有實施有效的安全監管。首鋼京唐鋼鐵有限公司作為業主方，對外埠施工單位中國第四冶金建設公司曹妃甸工程總項目經理部則存在安全監管不到位的問題十一、新疆鄯善縣金匯鑄造有限公司“3·27”煤氣中毒事故2009年3月27日5時30分左右，新疆鄯善縣金匯鑄造有限公司3號爐機修車間發生一起煤氣中毒事故，造成3人死亡。1.事故發生經過2009年3月26日，3號高爐機修車間工人趙某等2人早上接班，持續工作到次日凌晨（機修車間執行24小時上班制）。因天氣較冷，使用室外放置的取暖煤氣爐的爐芯，通過橡膠皮管將煤氣接入機修值班室已停止使用的燃煤爐燃燒取暖。因爐芯為自制，不符合安全要求，煤氣燃燒不充分，發生煤氣泄漏，造成2人中毒。凌晨4時到5時左右，3號高爐閏某也來到機修車間取暖休息。結果，3人因煤氣中毒而窒息死亡。三、事故原因分析1．直接原因趙某等安全意識不強，違反安全生產規章制度和操作規程，私自將煤氣接入機修值班室燃燒取暖，發生煤氣泄漏，是導致本起事故發生的最直接原因。3號高爐副主任閏某到機修值班室而休息，沒能發現趙某等2人因吸入過量煤氣已處于昏迷狀態，不僅沒能及時制止悲劇的發生，還導致事故的擴大。2.2．間接原因金匯鑄造有限公司對安全生產工作重視不夠，安全管理不到位，是致使事故發生的重要原因。突出表現在：安全管理制度不健全，相關責任制不落實，未層層簽定安全生產目標責任書；對從業人員進行安全生產教育和培訓流于形式，對禁止使用的爐心、橡膠管等設備未進行嚴格管理，對職工違規使用明令禁止的取暖行為處理不嚴，未能引起職工的警覺；對作業場所和工作崗位存在的危險因素認識不到位，在有較大危險因素的生產場所和有關設施、設備上未設置安全警示標志；擅自延長勞動者的工作時間，造成職工疲勞；安全生產事故應急救援預案流于形式，無可操作性；單位主要負責人、安全管理人員未認真履行安全生產工作職責；未嚴格按照《工業企業煤氣安全規程》（GB6222-86）的有關要求對高爐煤氣進行凈化回收處理，違規使用。十二、山東萊鋼集團銀山型鋼有限責任公司“4·2”起重傷害事故2009年4月2日16：00左右，萊蕪鋼鐵集團銀山型鋼有限公司熱風爐建設工地熱風爐吊盤在提升作業時，發生高空墜落事故，導致5人死亡。1.事故發生經過2009年4月2日下午，顯通安裝有限公司施工員武某在萊鋼銀山型鋼有限公司1號熱風爐施工現場，安排吊車提升1號熱風爐吊盤（重量7噸）。紀某等人分別進行割除爐殼上的吊耳、打磨焊口、提升吊盤和焊接新一層爐殼上的吊耳。15時左右,開始提升吊盤。15時30分，吊盤提升到位。因爐殼直徑增大，需要更換長鋼帶（鋼板制作，用4個鋼帶將吊盤掛在爐殼上）。紀某安排有關人員運掛吊盤的長鋼帶和吊耳，并指揮吊車把地面上的長鋼帶和吊耳吊起。16時左右，吊盤西側手拉葫蘆的吊鏈突然斷裂，吊盤發生傾翻，在吊盤中作業的6人中除1人抱住東側吊鏈脫險外，其余5人墜落到爐箅子上（墜落高度15米），經搶救無效死亡，直接經濟損失200萬元。2.事故原因分析2.1．直接原因在顯通安裝公司駐萊鋼項目部施工過程中，紀某嚴重違反“用150噸吊車將吊盤起吊，將鋼帶和吊耳對好，然后穿上圓銷，待固定好后，然后摘鉤”的施工方案，違章指揮施工，在鋼帶安裝好前摘除吊車吊鉤，用四個五噸的手拉葫蘆吊掛吊盤，施工中嚴重違反《手拉葫蘆安全規則》（JB9010-1999）的規定（4.2.2作業時操作者不得站在重物上面操作；4.2.6嚴禁用2臺及2臺以上手拉葫蘆同時起吊重物）使用手拉葫蘆，致使施工中使用的手拉葫蘆的吊鏈斷開，導致吊盤傾翻，是造成事故發生的直接原因和主要原因。２．間接原因（1）山東省顯通安裝有限公司安全管理不到位，八工區駐萊鋼項目部對施工現場安全管理不到位，施工現場安全管理混亂；項目部安全培訓不到位，未認真組織培訓和考核，上崗證管理流于形式，施工人員安全意識差，施工隨意性大；項目經理孔凡國、施工員武保嶺對施工人員違反施工方案的行為未能及時發現和制止；山東省顯通安裝有限公司及其安全處履行職責不到位，未組織對萊鋼型鋼熱風爐項目進行安全檢查；駐萊鋼項目部施工工具和檔案管理不規范，施工隊長聶振安排購買的手拉葫蘆為假冒產品，在施工中吊鏈斷裂導致吊盤傾翻，是造成事故發生的重要原因之一。（2）總承包單位山東萊鋼建設有限公司建筑安裝分公司對分包單位安全管理不到位，鍋爐安裝工程部第七項目組對施工現場安全檢查不到位，對山東省顯通安裝有限公司施工人員違反施工方案、違反手拉葫蘆安全規則的行為未能及時發現和制止，也是造成事故發生的重要原因之一。（3）山東萊鋼建設有限公司對建筑安裝分公司監督管理不到位，對建設項目督查不到位，也是造成事故發生的原因之一。（4）萊鋼集團技改工程指揮部對施工現場安全監督管理不到位，對山東省顯通安裝有限公司施工人員違反施工方案、違反手拉葫蘆安全規則的行為未能及時發現和制止，也是造成事故發生的原因之一。（5）萊蕪三控冶金建設監理事務所對施工現場監督檢查不到位，對危險性較大的施工作業現場檢查不到位，對施工單位違反施工方案、違反手拉葫蘆安全規程的行為未能及時發現和制止，也是造成事故發生的原因之一。十三、江蘇無錫市新三洲特鋼有限公司“7·15”坍塌事故2009年7月15日7時30分左右，無錫新三洲特鋼公司在空分裝置檢修中，因冷箱內珠光砂大量噴出，發生分餾塔上塔倒塌事故，致3人死亡、8人受傷。1.事故發生經過7月12日上午7時30分左右，現場管理人員發現6000空分裝置分餾塔冷箱中段外壁有結霜現象，當即緊急停車并安排對分餾塔進行檢修。河南威龍公司駐廠管理人員組織將分餾塔內的低溫液體進行排空，13日用壓縮空氣對裝置進行吹掃加溫。14日17時，河南威龍公司駐廠管理人員與臨時雇用的扒砂作業負責人一起查看扒砂現場時，嫌分餾塔冷箱原有的扒砂孔（直徑320毫米）太小，影響扒砂速度，要求在冷箱扒砂孔旁邊開一個大些的扒砂口。15日6時許，在未辦理動火作業票證的情況下，河南威龍公司駐廠管理人員安排工人在冷箱原扒砂孔旁邊割開了一個“”型（600×800×600毫米）的扒砂口。7時許，扒砂人員”型的在未穿戴必要的勞動保護用品的情況下，開始通過“扒砂口進行扒砂。7時30分左右，冷箱內珠光砂大量噴出，分餾塔上塔倒塌，造成現場扒砂作業人員3人死亡、8人入院觀察治療。2.事故原因分析2.1．直接原因經專家組現場勘察、調查分析，認定導致事故發生的直接原因是：在扒砂作業前，對分餾塔冷箱的加溫不夠充分，冷箱基礎溫度尚未達到零度以上，泄漏到冷箱內的低溫液體并未徹底去除，不具備“扒砂”的安全作業條件。在此情況下，扒砂作業人員即通過割開的比原扒砂孔大得多的“”型扒砂口進行扒砂作業，因扒砂速度快，導致外界熱空氣大量進入冷箱，致使冷箱中存有的低溫液體急劇氣化膨脹導致冷箱外壁破裂，大量珠光砂噴出，最終導致分餾塔上塔倒塌。2.2．間接原因（1）承擔檢修任務的河南威龍公司，未組織制定詳細的檢修作業方案和相關應急措施，未嚴格按照國家《氧氣及相關氣體安全技術規程》（GB16912-97）檢修維修的有關規定充分加熱冷箱中的珠光砂，也未對冷箱內的實際溫度作可靠的測定，冷箱內的低溫液體尚未徹底去除，且還違章在原扒砂孔旁邊割開了一個比原扒砂孔大得多的“的主要原因。（2）在扒砂作業前，河南威龍公司駐廠管理人員未對臨時雇用的扒砂作業人員進行安全教育和培訓，作業人員安全意識淡薄，缺乏必要的安全知識。在未確認裝置是否具備安全作業條件且未按規定配備勞動防護用品的情況下，施工作業負責人片面追求扒砂速度，違章指揮扒砂作業人員通過割開的比原扒砂孔大得多的“原因。（3）無錫新三洲公司安全生產責任體系不健全，安全生產責任制不落實，對6000空分裝置在安全管理等方面形成事實上的“以包代管”，未督促河南威龍公司嚴格按照《氧氣及相關氣體安全技術規程》（GB16912-97）有關規定制定詳細的檢修作業方案和相關應急措施，對扒砂檢修等重點環節缺乏嚴格的內部監管，危險作業等安全管理制度執行不到位。這也是導致這起事故發生的又一重要原因。四、事故責任及處理（略）”型扒砂口進行扒砂。這是導致這起事故發生的重要十四、河北南宮市雙龍金屬制品有限公司“8·21”煤氣中毒事故2009年8月21日21時30分，南宮市雙龍金屬制品有限公司煉鐵廠發生煤氣中毒較大事故，造成6人死亡，1人受傷，直接經濟損失500余萬元。1.事故發生經過2009年8月21日19時25分，煉鐵廠1號高爐主風機跳閘斷電，高爐被迫休風。19時45分左右，故障排除，熱風班開始對干式除塵器進行引煤氣操作，用煤氣置換除塵器箱體內空氣，并在主控室依次關閉除塵器1號-7號箱體DN250放散管氣動蝶閥。由于7號箱體DN250放散管氣動蝶閥出現故障沒有完全關閉，21時30分，1號高爐熱風班4名工人上到7號箱體頂部實施人工關閉（當時正在下大雨）。沒有關閉到位的7號箱體蝶閥使煤氣仍處于放散狀態，造成除塵器箱體頂部煤氣大量聚集，導致4人當場中毒。21時50分左右，在箱體下留守監護的閆某等3人懷疑箱體上面出現問題，也未佩戴空氣呼吸器和攜帶一氧化碳報警儀，在未切斷煤氣氣源的情況下，再次上到7號箱體頂部工作臺，致使當中的2人相繼倒下。6名中毒人員經搶救無效死亡，1人中毒較輕，經治療后痊愈出院。2.事故原因分析2.1．直接原因經調查分析，此次事故發生的直接原因是作業人員的違章指揮、違規作業。在7號箱體放散管氣動蝶閥關閉不到位，未切斷煤氣氣源，放散管仍處于放散狀態的情況下，4名作業人員未按照規定佩戴報警儀和呼吸器，就貿然上到7號箱體頂部實施人工關閉，造成4人當場中毒。而其他3名操作人員也未佩戴呼吸器和未采取任何措施的，就盲目進行施救，造成中毒并導致事故擴大。同時，干式除塵器屬煤氣設備凈化介質是高爐煤氣，操作人上到除塵器頂部從事帶煤氣維修作業，本身是一種危險性比較大的作業，此次操作又在雨天和夜間進行，不符合工業企業煤氣安全規程（GB6222-2005）規定的“不應在雷雨天氣進行，不宜在夜間進行”的要求，屬違規作業，導致事故發生。2.2．間接原因（1）企業在安全教育培訓工作上不深入、不細致，特別是在落實有關規定對新進廠職工的教育培訓上不到位，重生產、輕安全，職工缺乏安全基本常識，自我保護意識差，安全素質低，安全意識淡薄，習慣性違章操作、違章指揮現象在生產環節中普遍存在。（2）企業安全管理不到位。煉鐵廠現有職工450余人，只配備了一名專職安全管理人員，未設安全管理機構，安全管理力量非常薄弱，現場管理混亂。安全管理制度不健全，安全責任不落實，安全隱患得不到及時的消除，如煉鐵廠高爐車間1號高爐7號除塵箱體電控C閥長期失靈得不到及時維修。高爐車間實施特殊作業、危險作業時沒有嚴格的監護和防范措施，如中毒事故發生時職工盲目施救，不佩戴任何防護器材致使事故進一步擴大。（3）安全投入不足。設備設施未做到定期保養、檢修和檢測。設施設備存在的安全隱患得不到有效根除；涉及煤氣設施操作的崗位，安全防護器具配備不能滿足防護及救護需要。十五、山西臨汾市志強鋼鐵有限公司“8·24”煤氣中毒事故2009年8月24日18時20分,臨汾市志強鋼鐵有限公司發生煤氣中毒事故,造成3人死亡,1人重度中毒，2人輕度中毒，直接經濟損失200余萬元。1.事故發生經過8月24日15時30分，公司召開1號高爐烘爐由2號高爐供煤氣轉為3號高爐供煤氣專題會。會議決定：2號高爐空料線停爐，將3號高爐煤氣引到1號高爐。2號高爐休風以后，技師王某安排熱風工盧某等2人負責關閉2號高爐除塵箱體所有眼睛閥；由逮某等另2名熱風工負責關閉2號眼睛閥。要將3號高爐煤氣引到1號高爐，必須打開3號眼睛閥。到了3號眼睛閥下面，發現煤氣壓力高，煤氣壓力表顯示25KPa。17時40分，高爐熱風班長楊某把4號煤氣蝶閥關閉（4號閥與3號閥在一個管道上，關4號蝶閥目的是降低管道內煤氣的壓力）號煤氣蝶閥關閉以后，煤氣壓力表顯示2KPa。。4當煤氣壓力顯示為零，開始組織熱風工上高位平臺，進行翻3號眼睛閥操作。逯某等4人帶上煤氣報警器、兩套防毒面具上到了3號眼睛閥平臺（平臺距地面7.2m）。由于帶著防毒面具工作不方便，2人摘掉防毒面具作業。并很快將控制眼睛閥的兩根絲杠松開（共三根絲杠），對另外一個擰不支的絲杠，作業人員用大錘在東面砸，為此眼睛閥松動了10cm左右。18時20分，一股煤氣從松動的法蘭處噴出，正在作業的4名工人中，3人當即中毒倒在平臺上。負責監護的2人見狀先后爬上平臺進行搶救時也中毒由平臺摔落地上。接到事故報告后，企業啟動應急救援預案進行搶險，將6名中毒人員迅速送往就近的臨鋼醫院。其中3人經搶救無效死亡，1人重度中毒轉市人民醫院就治，2人輕度中毒。2.事故原因分析2.1.直接原因⑴沒有嚴格執行廠部專題會議決定，翻3號眼睛閥時，沒有對4號眼睛閥進行完全切斷，錯誤地判斷煤氣管道內沒有壓力。⑵在3號眼睛閥生銹不靈活打不開情況下，作業人員違章砸閥門時，造成大量煤氣涌出。⑶作業人員沒有佩戴安全防毒面具。2.2.間接原因⑴上下作業平臺為直梯且無護籠，用14mm的圓鋼制作，與基礎支架焊接不牢，人員上、下不方便，不符合煤氣區作業安全要求，緊急情況下，人員無法迅速撤離。⑵事故發生后救護人員沒有采取有效的防護措施就進入現場搶救，導致事故受傷人員增多。⑶在對3號眼睛閥進行操作過程中，現場沒有安全監督人員和專職管理人員。雖有措施，但沒有嚴格執行。⑷從4號煤氣眼睛閥到3號煤氣眼睛閥之間約120m的煤氣管道上沒有安裝煤氣放散閥，不能有效排出管道里的煤氣。⑸企業領導及員工，安全意識淡薄，職工素質低，安全技術培訓不到位，不懂得基本的煤氣作業知識。（6）大陽鎮政府及堯都區有關部門對該企業安全隱患排查及監管不到位。十六、山西襄汾縣強盛鐵合金廠“9·18”煤氣中毒事故2009年9月18日下午18時50分左右，襄汾縣強盛鐵合金廠發生煤氣中毒事故，造成4人死亡，1人輕微中毒，直接經濟損失170余萬元。1.事故發生經過2009年9月18日10時05分，高爐休風。11時，甲班開始檢修，當班燒結工（又稱爐前工）沒有按規程要求關閉煤氣閥門和打開煤氣放散閥即進行了作業。16時，乙班班長李某安排2名燒結工在東燒結平臺配合機修工焊接閥蓋密封箱體漏水點和蓋板。18時25分，高爐恢復送風。18時50分左右，在未經確認是否具備輸送煤氣條件和采取其他相關安全措施的情況下，開始向東燒結機輸送煤氣。而郭某等4人仍在東燒結機平臺下密封閥蓋箱體內檢修作業。由于高爐煤氣輸送到東燒結機的管道閥門未關閉，放散閥也未打開，煤氣通過管道進入燒結密封閥蓋箱體內，正在檢修作業的3人（包括郭光照在內）中毒死亡，1人因臨近箱體入口處輕微中毒得以生還。當發現煤氣閥門未關閉，另有1名員工前往關閉煤氣管道閥門時中毒身亡。2.事故原因分析2.1．直接原因（1）在檢修前，甲班沒有按規定關閉煤氣閥門、打開放散閥，違反安全操作規程作業；乙班在沒有辦理工作票、沒有確認煤氣閥門的狀態、沒有進行箱體內煤氣濃度檢測、沒有準備安全防護設施、沒有指派專門安全監護人員的情況下，安排組織人員進入箱體內違章作業；在得知已經輸送煤氣，沒有采取關閉煤氣閥門、打開放散閥等措施的情況下，未能及時組織撤出人員，導致事故發生。（2）在沒有采取任何安全防護措施的情況下，發現煤氣泄漏，盲目冒險去關煤氣閥門，導致中毒死亡，造成事故擴大。2.2．間接原因（1）檢修作業組織、輸送煤氣調度指揮管理混亂，習慣性違章。（2）沒有編制檢修計劃和方案，沒有制定相應的安全措施，沒有現場安全監護。（3）企業內部安全教育培訓不到位，管理人員安全意識差，作業人員自我保護意識不強。（4）企業安全生產責任制、安全管理制度落實不到位，在檢修過程中未嚴格執行安全操作規程。（5）襄汾縣相關職能部門、汾城鎮政府對該企業落實安全生產規章制度監督檢查不力。十九、湖南省錫礦山閃星銻業有限責任公司“10·8”重大墜罐事故2009年10月8日上午9時15分左右，湖南省錫礦山閃星銻業有限責任公司南礦2號井發生墜罐事故，造成26人死亡、5人重傷。1.事故經過該礦2號井在運送人員上下井過程中（下降罐籠乘員27人，上升罐籠乘員4人），因帶動上升罐籠的滾筒上的調繩離合器脫離，使該滾筒處于自由狀態，上升罐籠高速帶繩下墜，下降罐籠失去平衡也高速帶繩下墜，提升機司機立即采取制動措施，但制動系統制動力嚴重不足，未能有效制動，造成一對罐籠相繼墜入井底，并將鋼絲繩全部拽脫，也墜入井底。該公司位于湖南省冷水江市，是以采、選、冶為主，集鋅冶煉、化工為一體的大型有色金屬聯合企業，隸屬于湖南省有色控股集團公司。事故礦安全生產許可證已于2008年6月到期，正在辦理延期手續；南礦2號井為箕斗、罐籠混合豎井，提升機型號為KJ2-2.5，罐籠核定乘員24人。十七、遼寧省鞍鋼重型機械有限責任公司澆鑄噴爆事故2月20日23時30分,鑄鋼廠鑄造車間,在澆鑄一大型鑄鋼件接近結束時,砂型型腔發生噴爆事故。截至21日下午,這起事故已經造成13人死亡,17人受傷,此次發生爆炸的砂型外直徑約10米,其內部裝有砂石。工人正在向砂型內倒灌鋼水時,砂型突然發生爆炸,大量砂石被炸出。由于車間內發生爆炸時,鋼水溫度超過1000攝氏度,爆炸后的車間現場極為慘烈。近年來重大鋼鐵水噴濺事故多次發生：2007年遼寧鐵嶺市清河特殊鋼有限公司發生鋼水包整體脫落事故，共造成32人死亡，2人輕傷；2008年，浙江遂昌縣一鋼業公司在煉鋼吹氧作業中，發生鋼水外溢，造成2人死亡，3人灼燙傷，廠房部分設施嚴重損毀；2009年，江蘇揚州冶金機械有限公司一車間發生鋼水噴濺事故，造成10余人受傷。中國《安全生產法》規定，生產經營單位新建、改建、擴建工程項目的安全設施，必須與主體工程同時設計、同時施工、同時投入生產和使用。從以往事故看，很多生產安全事故都源自沒有嚴格執行安全生產規定，犯了“常識性錯誤”。。煉鋼過程主要是氧化過程，主要是鋼渣之間的反應，反應速度與溫度和氣相壓力關系密切。碳氧反應的同時，會產生大量一氧化碳氣體，這些氣體能否順利排出，與熔渣的沸騰有直接關系，因此，在冶煉過程中對于氧化劑（鐵礦石，鐵皮）添加的條件有嚴格的限制，例如在熔池中熔渣過多過粘的情況下，在熔池溫度不足的情況下，不可加進氧化劑，或者嚴禁氧化劑集中和大批量加入。另外，也有可能由于熔池溫度過高或熔池的上下溫差大，當爐子傾動或抽管吹氧時，促使熔池形成對流作用而引起激烈反應，產生大噴濺或爆炸。發生爐缸燒穿事故時，爐內鐵水將從燒穿處流出，如果爐基附近的地面存有積水時，鐵水流過也會發生爆炸。十八、煤氣中毒事故案例（4起）1、河北唐山振東鋼鐵公司“2.16”煤氣中毒事故。2011年2月16日4時30分左右，河北唐山市豐潤區振東鋼鐵有限公司槽鋼軋制車間3#煤氣發生爐在因風筒故障停爐檢修過程中，一司爐工通過人孔（直徑500mm）查看爐內情況時，因吸入爐內殘存煤氣而中毒并掉入爐內，現場1名開坯工發現后直接進入爐內救人也導致煤氣中毒，共造成2人死亡。2、廣西貴港鋼鐵公司“7.28”煤氣中毒事故。2011年7月28日晚，廣西貴港市貴港鋼鐵集團有限公司軋鋼廠發生煤氣泄漏事故。事故原因是煤氣輸送管道內煤氣壓力過大，導致輸氣管道脫水器擊穿發生泄漏，造成周邊群眾111人煤氣中毒。3、江蘇江陰華西高速線材廠“12.25”煤氣中毒事故。2011年12月25日上午９時10分，江蘇省江陰華西高速線材廠在檢修復產中發生煤氣泄漏事故，25名員工被送往醫院緊急救治，其中2人經搶救無效死亡，后又有21名員工自感身體不適到醫院接受觀察治療，截至當晚20:00，又有6人經搶救無效死亡。事故共造成46人不同程度煤氣中毒，其中8人經搶救無效死亡。4、山東濰坊特鋼“4.30”煤氣中毒事故。2011年4月30日零時左右，山東濰坊特鋼集團有限公司因強雷電擊，造成濰坊供電公司泉河220千伏變電站110千伏線路停電，致使濰坊特鋼集團有限公司整廠設備停止運行，鍋爐引風機停止工作，爐膛內出現正壓，導致煤氣泄漏，現場人員在手動關閉進氣閥、打開放散閥過程中，發生煤氣中毒事故，造成3人死亡。十九、高溫熔融金屬液體噴濺、爆炸事故案例（6起）1、江蘇南鋼煉鐵廠“10.5”鐵水外流燒傷事故。2011年10月5日11時40時左右，江蘇南京鋼鐵股份有限公司煉鐵廠5號高爐在淘汰停爐過程中，發生鐵水外流事故。2011年10月5日7時30分，南鋼股份煉鐵廠5號高爐按照停爐方案要求降料線9-10米進行預休風操作。預休風期間，拆除了爐頂大放散閥和煤氣取樣管，安裝了爐頂打水裝置，割開了殘鐵口處爐皮，并取下了殘鐵口處冷卻壁，同時對5號爐界區內凈、荒煤氣及高爐富氧等設施進行安全處理，并與公共部分管線隔斷。11時37分左右復風。11時40分左右，現場作業人員在安裝殘鐵溝時，大量鐵水突然從殘鐵口預開位置流出，造成12人死亡。事故原因：爐缸內部碳磚受侵蝕變薄，在對其強度檢測和論證評估不充分的情況下割開了殘鐵口處爐皮，復風操作使爐內壓力升高，導致鐵水擊穿爐壁流出。2、江西萍鋼煉鐵廠“11.16”鐵水遇水爆炸事故。2011年11月16日21時50分左右，江西省萍鄉鋼鐵廠一煉鐵高爐發生鐵水泄漏事故，泄漏鐵水遇水發生爆炸，造成周圍可燃物質瞬間燃燒，周圍123名群眾被迫轉移。3、湖北武鋼第三煉鋼廠“6.20”轉爐爆炸事故。2011年6月20日12時30分，湖北武鋼第三煉鋼廠一轉爐突然發生爆炸，爆炸產生的氣浪將鐵皮制的房頂掀翻，并發生火災。事故造成3人受傷，其中1人面頸部被鋼水燙傷，傷勢較重。4、湖北漢鋼煉鋼廠“7.24”鋼渣遇水爆炸事故。2011年7月24日11時，湖北漢鋼集團煉鋼廠機動車間在天車吊裝紅渣盆下降過程中，紅渣盆碰到了障礙物導致傾斜，溢出的鋼渣落到了地面積水中，發生爆炸，造成10人燙傷。5、湖南華菱鋼鐵寬厚板廠“9.1”高溫熔融遇水爆炸事故。2011年9月1日凌晨5時35分，湖南華菱湘潭鋼鐵有限公司寬厚板廠5#轉爐在出完一爐鋼水后進行清爐。5點50分，在清爐過程中，轉爐托圈突然漏水產生大量蒸汽，瞬間形成強大的沖擊波，致使轉爐上方的除塵管道脫落，砸傷2人。另外2人被氣浪燒傷。事故造成2死2傷。6、遼寧沈陽冶金機械公司鑄造廠“8.15”鋼水包脫落燒傷事故。2011年8月15日14時30分左右，沈陽經濟技術開發區中國有色(沈陽)冶金機械有限公司鑄造分廠發生鋼水包脫落事故。事故造成6人燒傷。二十、檢修事故案例（3起）1、江蘇沙鋼安陽永興鋼鐵公司“6.19”事故。2011年6月19日16時40分左右，江蘇沙鋼集團安陽永興鋼鐵有限公司原料燒結一車間燒結機出現下紅料現象，造成環冷下料口上部燒結礦大量堆積，車間工人在進入環冷機內處理堵料時，由于違章作業，大量淤料墜落將3人掩埋。2、內蒙古包鋼煉鋼廠“6.27”受限空間窒息事故。2011年6月27日6時50分，內蒙古包頭鋼鐵(集團)有限責任公司煉鋼廠制鋼二部2名職工在北精煉VD爐罐內清渣作業時突然窒息暈倒，另外2名職工下到罐體營救時，也相繼窒息暈倒，事故造成4人窒息死亡。3、河北承鋼動力廠“9.15”電弧燒傷事故。2011年9月15日15時許，河北鋼鐵集團承鋼分公司動力廠電氣工段職工在處理故障時，因高壓線短路，發生電弧燒傷，共造成5人燒傷，其中3人重度燒傷。二十一、其它爆炸事故案例（1起）1、湖北平煤武鋼聯合焦化公司“10.18”爆炸事故。2011年10月18日上午8時05分，湖北平煤武鋼聯合焦化有限責任公司精苯車間一廢棄原料罐體發生爆炸，引起多個裝滿化工原料的圓型罐體燃燒，噴出火舌高達5米，大火經6輛消防車2個多小時才被撲滅。事故造成1名電焊工死亡，1人燒傷。2011年，在搜集到的全國冶金行業發生的14起生產安全事故中，煤氣中毒事故4起，占28.6%；高溫熔融金屬液體噴濺、爆炸事故6起，占42.9%；檢修事故5起（含2起煤氣中毒事故），占35.7%；其它爆炸事故1起，占7.1%。二十二、河北文安縣新鋼鋼鐵有限公司“7·30”燃爆事故2013年7月30日7時1分，新鋼鋼鐵有限公司制氧廠發生燃爆事故，造成7人死亡、1人受傷，直接經濟損失1290萬元。調查報告指出，事故發生的直接原因是現場作業人員未按《深度冷凍法生產氧氣及相關氣體安全技術規程》要求首先打開旁通管道手動截止閥，再關閉氣動薄膜調節閥(氣開式)兩側手動截止閥，便直接對氣動薄膜調節閥進行帶壓操作，導致氣動薄膜調節閥迅速打開，氧氣瞬間流速過快，引起燃爆。爆炸發生后，新鋼公司轉移傷亡人員、破壞事故現場、偽造假現場蒙騙核查人員。1.事故發生經過2013年7月30日6時40分，新鋼公司制氧廠乙班值班主任王增強接公司總調度員王勝南通知，氧氣主管網壓力低，約0.5Mpa。6時50分，丙班即將接班，王增強告訴丙班值班主任劉克讓，調壓間氧氣氣動薄膜調節閥存在故障，劉克讓告訴王增強處理完調壓間故障后再接班。于是王增強帶領乙班電儀班長李明和3個空分班長劉歡、張振、劉鵬共5人一同去調壓間處理故障。劉克讓在主控室看到氧氣壓力顯示為2.2Mpa，于是又安排本班空分班長王永亮、電儀班長韓江波去調壓間協助乙班工作。7時1分，調壓間突然發生爆炸著火2.事故原因2.1.直接原因。現場作業人員未按《深度冷凍法生產氧氣及相關氣體安全技術規程》要求首先打開旁通管道手動截止閥，再關閉氣動薄膜調節閥(氣開式)兩側手動截止閥，便直接對氣動薄膜調節閥進行帶壓操作，導致氣動薄膜調節閥迅速打開，氧氣瞬間流速過快，引起燃爆。2.2.新鋼公司安全生產主體責任不落實，嚴重違規違章組織生產作業。(1)設施設備巡檢維護不到位。新鋼公司制氧廠從2008年安裝后至今，制氧廠主要設備一直未進行過大中修，氣動薄膜調節閥未進行過定期保養，設備管理、巡檢、維護不到位。(2)設施設備未按國家標準要求設置防雷防靜電防護措施。新鋼公司制氧廠所有氧氣管道僅設置了一處防雷、防靜電接地點，不符合《深度冷凍法生產氧氣及相關氣體安全技術規程》要求。(3)新鋼公司片面追求經濟效益，忽視安全生產工作，安全生產責任制、安全生產規章制度、設備操作規程不健全。(4)安全生產隱患排查不力。制氧廠設備閥門出現故障及氧氣輸出管道氣動薄膜調節閥前后壓差過大，以前生產中出現過此類問題，制氧廠及新鋼公司未引起足夠重視。(5)新鋼公司對從業人員的安全生產教育培訓不到位，崗位操作人員不具備必要的安全生產知識，未能熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，未能掌握本崗位的安全操作技能和工作崗位存在的危險因素和防范措施。(6)未按照有關規定對重大危險源進行監控，未對存在的重大隱患進行排查整改消除。二十三、2013年幾起事故1．河北鋼鐵集團金鼎重工“11.21”除塵風機爆炸四死三傷河北省安全生產監督管理局昨日發布消息，11月21日20時30分左右，位于武安市的河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司機尾除塵風機突然發生爆炸。事故造成4人死亡，3人受傷，受傷人員正在醫院接受治療。2．甘肅榆中縣榆鋼燒結分廠“11.11”機械傷害事故11月14日，記者從甘肅省安全委員會獲悉，11月11日15時許，榆鋼燒結分廠燒結機環冷機崗位1名員工和本班二混崗位1名員工在清理環冷機卸料小車過程中，二混崗位員工在開動卸料小車時不慎將環冷機崗位員工擠傷，送醫院搶救無效死亡。3．江蘇連云港一鋼鐵廠“4.17”鋼水外濺事故3死1傷4月17日凌晨12點30分左右，連云港市灌南縣經濟開發區經二路上的不銹鋼產業園內一鋼鐵廠內發生一起安全事故，事故導致正在邊上作業的工人1人死亡，3人受傷，隨后2名重傷人員搶救無效后死亡。事故大約發生在昨天凌晨12點30分左右，當時4名工人正在一電爐旁作業，電爐突然發生爆炸導致鋼水外濺，事故導致1名男子當場身亡，3人受傷，傷者被送往醫院治療。根據專業人員現場初步勘查，此次事故是當班工人操作不當釀成的。4.成都市青白江攀成鋼建設公司煉鐵車間“1.16”煤氣中毒事故4人死2傷1月16日夜間，成都青白江區的攀成鋼建設公司煉鐵車間內，一名工人正在對檢修的豎爐烘干桶進行確認時發生煤氣中毒，5名監護工人發現后隨即展開救援，救援過程中導致6人煤氣中毒。工人們發現后，迅速展開救援，6名中毒者救出后被送往企業所屬的攀成鋼醫院搶救，其中4人因搶救無效死亡，另2人被緊急轉院至47醫院搶救。5.濟南鋼廠高爐“1.11”冷風管爆炸2013年1月11日23：00左右，濟鋼集團職工對場內，工人在對1號1750高爐的熱風爐冷風管道進行維修時，管道發生爆炸。2名維修工人當場死亡，1名工人被燒傷，后被送往濟南市中心醫院救治。6.寧波鋼鐵廠“1.10”煤氣爆炸事故1死2傷2013年1月10日上午9時左右，寧波鋼鐵有限公司煉鋼廠燒結作業區發生一起煤氣爆炸著火事故，造成一死一傷。寧波鋼鐵有限公司煉鐵廠煤氣爆炸事故兩名傷者中，一名當場死亡，另一名傷者已轉至寧波113醫院搶救，經鑒定燒傷面積為11%，。7.吉林建龍鋼鐵發生“11.19”工亡事故2013年11月19日，吉林建龍鋼鐵股份有限公司發生一起安全事故，導致一名工人死亡。此次事故發生在該公司燒結作業區。事發時，該區混三崗位操作工關某在清理燒結混料皮帶輪沾料過程中絞入頭綸與托架間，經搶救無效死亡。8.商都硅鑫公司“8.22”噴爐事故致1死6傷2013年8月22日12時30分，硅鑫公司冶煉鎳鐵的2號爐因投入受潮爐料，在出爐時突然發生噴爐，造成7名工人被當場燒傷9.唐山港陸焦化有限公司“11.5”車輛傷害事故1人死亡2013年11月5日18時，唐山港陸焦化有限公司1#、2#焦爐熄焦車照明發生故障，安排電工高瑞東、張海全、許進江和儀表工趙國印四人到現場檢查處理，其中高瑞東、張海全和趙國印三人在熄焦車電機車上檢查修理，許進江在靠近2#爐焦側平臺位置負責安全監護。18時30分左右，攔焦車出完77#碳化室的焦碳后向1#焦爐42#碳化室行駛時，撞上違規站在攔焦車軌道內的許進江。事故發生后，現場作業人員立即將許進江救出，并送往遵化市人民醫院進行搶救，經搶救無效，許進江于當日19時死亡。10.張家口市宣化鋼鐵集團有限責任公司煉鐵廠“11.4”高處墜落事故造成1人死亡2013年11月4日，張家口市宣化鋼鐵集團有限責任公司煉鐵廠2#高爐沖渣北場倒場計劃檢修，更換201皮帶尾輪。8時50分，作業人員在揭沖渣201皮帶尾輪吊裝蓋板二層第二塊時，工人劉志堅隨蓋板墜落至皮帶通廊地面（墜落高度6米左右）受傷。傷者送到宣鋼醫院經搶救無效死亡。11．唐山寶利源煉焦有限公司“9.14”物體打擊事故造成3死1傷2013年9月14日12時40分左右，唐山寶利源煉焦有限公司備煤車間3#給料倉突然脫落，將下面正在清理圓盤給料機上部淤煤的唐志青、張建國、鄧悅、商清印4名工人砸傷。事故發生后，事故發生單位立即將受傷人員送往遷安市中醫院進行搶救。經搶救無效，唐志青、張建國、鄧悅3人于當日死亡，商清印為輕傷，無生命危險。二十四、邯鋼集團有限責任公司大型軋鋼廠“6·16”機械傷害事故2013年6月16日13時20分左右，邯鄲鋼鐵集團有限責任公司大型軋鋼廠發生機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失約80萬元。

1.事故發生經過與救援情況

2013年6月16日7時30分，夜班調度值班長李增榮交班時，告訴白班調度值班長唐偉說：線材生產線打包機的2#和4#線工作卡線，有斷腰現象。8時，唐偉便直接到有故障的線材生產線打包機現場了解情況，發現維檢工李新建已在現場觀察打包機的運行狀況，對出現卡線、斷腰的故障進行排除。維檢工李新建上午一直在斷斷續續修理打包機，對打包機邊維修，邊觀察。11時40分，打包機故障排除。然后，李新建回休息室吃午飯。這時，唐偉也回到了調度室。12時40分，唐偉在調度室的實時監控器內發現打包機又出現故障，就用對講機呼叫李新建到現場排除故障。12時50分，李新建和唐偉幾乎同時到達打包機現場。此時，打包機經過操作工李新忠和袁華的處理后已經正常打包運轉了。唐偉、李新忠、李新建、袁華就一起回到操作室。這時，設備科技術員劉大葳也到了操作室了解打包機故障情況。發現打包機1#線的打包線不多了，唐偉就用對講機呼叫閆方廷開叉車過來裝卸打包線，叉車卸完打包線后，打包機操作工李新忠派袁華把剛卸的打包線與1#線焊接到一起，在這期間打包機正常運轉。13時15分左右，李新建要回休息室休息，唐偉就對李新建說：“別回去休息了，也快到上班點兒了，打包機老有事，在這兒休息會兒，打包機再有事，在這兒就處理了”。李新建說：“不行，我得回去休息，不休息我頭暈，下班后就回不了家了”。這樣，唐偉就沒再說什么。爾后，李新建和劉大葳一同出了操作室。此時，打包機仍然在正常工作。此時，袁華把線焊接好后在磨線，李新忠看到袁華磨線時，就把打包機停了下來。大約10秒鐘后，袁華向操作工李新忠示意線磨好了，可以打包了。李新忠看到后，就按下了打包機的啟動鍵。與此同時，與李新建一道走出操作室的劉大葳發現李新建沒在身邊，扭頭一看，李新建已到打包機南側并被打包機壓實小車和線道架擊中頭部。于是，他急忙跑向操作臺喊停車。聽到外邊大喊“停車”，李新忠當即按下緊急制動鍵。停車后，劉大葳發現李新建已倒在打包機南側地上，安全帽掉在一邊，就馬上喊其他人救援。

2.事故發生的原因和性質

（1）事故直接原因

線棒設備車間后區機械副作業長李新建，安全意識淡薄，在排除線材線打包機2#線故障后，違反《大型軋鋼廠設備檢修翻牌安全確認管理規定》、《大型軋鋼廠安全操作規程》、《機械維檢工安全規程》等規定，在未確認現場安全的情況下，擅自進入打包機工作區域，被打包機壓實小車和線道架擊中頭部，是造成事故發生的直接原因。

（2）事故間接原因

精整工李新忠在操作打包機工作中違反安全規程規定，在未確認打包機工作區域安全的情況下開機操作，是造成事故發生的主要原因。

邯鋼大型軋鋼廠建設項目未按規定履行建設項目安全設施“三同時”手續，安全設施不完善；邯鋼大型軋鋼廠安全機構未按規定獨立設置，日常安全監管檢查不到位；是造成事故發生的次要原因。

邯鋼大型軋鋼廠安全制度不落實，對職工的安全教育培訓、監管不到位，是造成事故的另一原因。

二十五。秦皇島安豐鋼鐵有限公司“2.16”吊裝作業觸電致人死亡事故2013年2月16日上午11點24分左右，昌黎縣秦皇島安豐鋼鐵有限公司（以下簡稱：安豐公司）第二煉鋼廠發生吊裝作業觸電致人死亡事故，事故造成1人死亡，直接經濟損失75萬元。1.事故發生經過2013年2月15日秦皇島安豐鋼鐵有限公司計劃對3號高爐進行停產檢修，第二煉鋼廠廠長要求對需要檢修或更換的設備進行組織安排。2月16日上午設備科長張順來自行安排更換除塵泵站沉淀池兩臺水泵，10點左右張順來給機修段長田秀春打電話讓他去領吊車準備吊泵，同時打電話給設備科設備員劉敬偉，要求其代開吊裝作業票，并打電話通知電工班長侯廣來（死者）安排電工到作業現場，對預安裝水泵進行測量準備接線。

現場指揮田秀春拿到吊裝作業票后，帶領機修工人和吊車到達現場，由于沉淀池北側空間不夠，吊車無法支臂，因此未按張順來口頭交代從沉淀池北側吊裝作業。電工班長侯廣來到達作業現場后，提議把吊車支在高壓線西側進行跨線吊裝，在得到現場指揮田秀春和吊車司機馬志勇默認后開始按照侯廣來建議進行吊裝作業。

此時預吊裝的兩臺水泵均在該公司氧氣站1萬伏高壓供電線路下方放置。按照吊車司機馬志勇的要求，機修工人將其中一臺水泵挪至沉淀池西側墻根，然后在水泵上綁了一根6米長的鋼絲繩，吊車司機采用小鉤斜吊側移的方法，在現場指揮田秀春的作業指令下，將水泵吊至指定地點，吊鉤回位后，在現場待機等候；此時吊鉤移至沉淀池的西側，距離地面大約0.3米左右，現場維修工按照分工分別對水泵進行安裝。11點24分左右，侯廣來從沉淀池的北邊走過來，未經現場指揮和吊車司機同意，雙手拉起吊鉤就往第二個水泵（高壓線方向）拽，吊車司機見他拉鉤急忙大聲制止，但侯廣來不聽勸阻，繼續拉拽吊鉤，致使吊鉤頂端鋼絲繩觸擊高壓線，將正在拉拽吊鉤的侯廣來擊倒在地。在現場作業的電工王波看到高壓電線閃了一下火花后，迅速跑到池子西邊查看，發現侯廣來頭朝南倒在了水泵旁邊。2.事故原因。

（1）直接原因：死者擅自進入吊裝作業區域進行冒險作業，導致觸電，是本次觸電事故的直接原因。

（2）間接原因：汽車吊裝跨越高壓（1萬伏高壓）線作業未采取安全防護措施，未制定詳細的汽車吊裝跨越高壓線作業方案，在作業過程中，未采取任何防護措施。

作業組織者未經請示領導和征得相關人員同意，違規指使他人代開吊裝作業票，未經授權擅自代替其他管理審批人員在作業票上簽字，致使汽車吊裝作業票形同虛設，對危險狀況估計不足、防范措施缺失。

安豐公司未嚴格按照國家相關法律法規的有關規定，督促、檢查、落實吊裝作業票管理制度，對作業現場的安全監督管理不到位，未及時發現和消除事故現場隱患。3.事故責任認定及處理建議（1）死者侯廣來，擅自進入吊裝作業區域冒險掛鉤作業，導致觸電，在本次事故中負主要責任。鑒于侯廣來在本次事故中死亡，故不予追究。

（2）吊裝指揮兼現場安全監護人、機修段長田秀春在吊裝作業位置變化，吊裝方案（口頭）改變的情況下，未請示分廠安全負責人、作業組織人和單位審批人，擅自作出決定，在未采取任何安全防護措施的情況下，組織指揮吊車冒險作業。同時未能對現場進行有效的安全監護，導致他人私自進入現場，拉拽吊鉤觸電身亡，在此次事故中負次要責任。建議按照事故處理“四不放過”原則，由安豐公司按照企業規定進行處理,并報昌黎縣安全生產監督管理局備案。

（3）設備科長張順來在工作布置以后，未制定詳盡的起重吊裝作業書面方案，未到吊裝現場進行危險因素分析，未請示廠長和征得安全科長馮建國的同意，指使設備員劉敬偉代其二人在工作票上簽字，使吊裝作業制度無法落實，導致事故的發生，在本次事故中負次要責任。建議按照事故處理“四不放過”原則，由安豐公司按照企業規定進行處理,并報昌黎縣安全生產監督管理局備案。

（4）吊車司機馬志勇，在明知跨線作業且1萬伏高壓未進行安全防護的情況下，未按吊裝作業規范要求，拒絕本次危險冒險作業，而是采取配合現場指揮的錯誤方式，導致侯廣來在吊裝作業過程中觸電死亡，對本次事故負有次要責任。建議按照事故處理“四不放過”原則，由安豐公司按照企業規定進行處理,并報昌黎縣安全生產監督管理局備案。

（5）安豐公司第二煉鋼廠廠長袁加有，未嚴格按照國家的相關規定，督促、落實本單位的安全生產制度，對單位制度的落實執行情況重視不足，使得本次事故中開據的吊裝作業票未能按照應有關的程序層層把關，對本次事故的發生負管理責任。建議按照事故處理“四不放過”原則，由安豐公司按照企業規定進行處理,并報昌黎縣安全生產監督管理局備案。

（6）安豐公司法人張慶坡，未嚴格按照國家的相關規定，督促、檢查本單位的安全生產工作及落實情況，及時發現、糾正安全生產存在的問題，對事故發生負有領導責任，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第(一)項之規定，由昌黎縣安全生產監督管理局處2012年年收入（年收入8.4萬元）30%的罰款，計人民幣2.52萬元。

二十六、津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司“7.8”觸電事故造成1人死亡2013年7月8日23時40分,河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司在軋鋼廠精軋區安全通道配電箱處進行軸流風機接線作業時，發生一起觸電事故，造成一人死亡，直接經濟損失60萬元。1.事故發生經過

2013年7月8日18時，河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司軋鋼廠精軋調整工張紅影準備用角磨機打磨精軋校車用鐵板，當時軋鋼廠乙班電工班電工劉維勇和邵元海正在軋鋼廠精軋區，于是張紅影告訴劉維勇和邵元海將角磨機接在精軋區安全通道西側的常備配電箱上。當時配電箱內斷路器上已連接有兩臺軸流風機，沒有富余的接線柱，需要拆掉一臺軸流風機的連接線才能連接角磨機。于是，邵元海準備拆解軸流風機電源線時，劉維勇告訴他斷開電源后再進行拆線作業。隨后，邵元海斷電后拆解下南側的軸流風機兩根火線，另外一根火線仍在斷路器上連接，然后將角磨機電源線中的火線接入斷路器接線孔，零線接入配電箱上的接地線，隨后恢復供電。此時，由于軸流風機三根火線中有一根在斷路器上連接通電，另外被拆下的兩個火線線頭同時帶電且沒做任何處理放置在配電箱旁邊。當晚23時35分，因為交接班，角磨機需要收回，張紅影讓徐雪山告訴電工拆下角磨機，再把軸流風機連接上。徐雪山找到拿對講機的劉鵬，讓劉鵬告訴電工班班長笪光巖，劉鵬用對講機告訴乙班電工班班長笪光巖，告訴他安排電工拆解角磨機。23時37分，笪光巖用手機電話通知邵元海，讓邵元海與劉維勇一起到軋鋼廠去拆下角磨機，并把軸流風機連接上。邵元海接電話時，邵元海和劉維勇在軋鋼廠生產線卷曲部位的安全處休息，劉維勇去廁所方便，邵元海沒等劉維勇從廁所回來，便獨自到精軋區安全通道西側的配電箱處實施角磨機拆解作業。到達作業區域，邵元海沒有斷開空氣開關，就直接拆下角磨機連接線，然后將軸流風機的電源線連接到斷路器上。由于當天正下中雨，事故區域地面比較潮濕，邵元海有車間外部作業時，造成絕緣鞋以及襪子潮濕，失去絕緣作用，其在用手觸摸軸流風機電源線頭時不慎觸電。23時40分左右，張紅影聽到有人大叫一聲，回頭看見邵元海一只手在配電箱里，頭部下垂，整個人癱軟在配電箱旁，張紅影立即跑過去斷開空氣開關，一邊叫人，一邊把邵元海移至安全通道進行搶救，笪光巖得知事故發生后，立即趕到現場，與現場人員一起進行急救，并撥打了“120“急救電話。23時55分，“120”急救車到達現場，立即將邵元海送往豐潤區人民醫院進行搶救。9日零時30分，邵元海經救治無效后死亡。

2.事故性質及原因

（1）直接原因：邵元海沒有斷開空氣開關的情況下，違章作業，直接拆下角磨機連接線，然后將軸流風機的電源線連接到斷路器上，不慎觸電，這是導致事故發生的直接原因。

（2）間接原因：.安全管理不到位。河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司安全管理不到位，管理人員安全意識差，對現場作業人員違章作業未能及時發現和有效制止。

.安全教育培訓不到位。河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司安全教育培訓不到位，導致從業人員安全意識淡薄，不能嚴格按照規章制度和操作規程進行作業事故性質

經調查認定，河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司“7·8”觸電事故是一起生產安全責任事故。

3.事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

邵元海，男，河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司軋鋼廠乙班電工班電工，違章作業，對此次事故的發生負有直接責任，鑒于其在此次事故中已經死亡，建議不再追究其責任。

.笪光巖，男，河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司軋鋼廠乙班電工班組長，負責軋鋼廠電工班工作，對邵元海違章作業沒有及時發現和有效制止，對此次事故的發生負有直接管理責任，建議由河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司按照本企業職工管理有關規定對其進行處理。

.趙玉江，男，河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司軋鋼廠電儀車間主任，負責軋鋼廠電器設備的維護管理的全面工作，管理不到位，對此次事故的發生負有主要管理責任，建議由河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司按照本企業職工管理有關規定對其進行處理。

.王曉光，男，河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司軋鋼廠安全科長，負責軋鋼廠安全管理工作，督導檢查不到位，對邵元海違章作業沒有及時發現和有效制止，對此次事故的發生負有直接管理責任，建議由河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司按照本企業職工管理有關規定對其進行處理。

.劉玉寧，男，河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司軋鋼廠副廠長，主管該廠安全生產工作，安全管理不到位，對邵元海違章作業沒有及時發現和有效制止，對此次事故的發生負有主要管理責任，建議由河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司按照本企業職工管理有關規定對其進行處理。

.張繼猛，男，河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司軋鋼廠廠長，負責該廠全面工作，安全管理不到位，對此次事故的發生負主要管理責任，建議由河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司按照本企業職工管理有關規定對其進行處理。

.張學軍，男，河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司安全處長，負責該公司安全管理工作，安全管理不到位，對此次事故的發生負有主要監管責任，建議由河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司按照本企業職工管理有關規定對其進行處理。

.藺福成，男，河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司副總經理，負責該公司生產及安全管理工作，安全管理不到位，對此次事故的發生負有監管責任，建議責令其向河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司寫出深刻的書面檢查，報豐潤區安全生產監督管理局備案。二十七、霸州市新利鋼鐵有限公司“7.4”觸電事故1人死亡2013年7月4日10時20分，霸州市新利鋼鐵有限公司煉鋼廠運行車間備件庫房在按裝照明燈線時，發生一起觸電傷害事故，造成一名電工死亡，直接經濟損失80萬元。

1.事故發生經過2013年7月4日9時30分左右，霸州市新利鋼鐵有限公司煉鋼廠運行車間備件庫房需接照明燈線，由電工張鵬飛和胡永亮（均持有特種作業操作證）二人操作，張鵬飛本人切斷了先前的控制開關，庫房內燈不亮了，以為進行了斷電，由胡永亮用手電照明配合張鵬飛接線，庫房內溫度較高（35℃左右），張鵬飛全身濕透，因他接線的作業環境較差，（庫房高約2.6米，墻均為鐵質，他匍匐在約2米的貨架上操作）雖然穿著絕緣鞋但失去了絕緣作用，張鵬飛剪開線口準備接線時，未用電筆進行測試驗電，導致他在接線時觸電，被工友胡永亮發現后，喊張鵬飛沒反應，胡永亮立即把線拉掉，又把總電源開關斷開，然后呼喊工友把張鵬飛抬到庫房門口，在做人工呼吸的同時，報120等救護車到來，由于工廠車輛先到現場，故立即用工廠車將張鵬飛就近送往津勝醫院搶救，后又轉往廊坊四院搶救，但終因傷勢過重而死亡。

三、事故報告情況

事故發生后，在醫院確定傷者死亡后，于2013年7月4日11時55分，霸州市新利鋼鐵有限公司副總經理孫永海向霸州市安全生產監督管理局報告事故情況。

四、事故發生的原因和性質

（一）直接原因

電工張鵬飛違反用電作業管理規定，在誤認為斷電的情況下，沒有進行驗電。

庫房內悶熱，致張鵬飛衣服被汗水濕透，周圍環境均為金屬鐵皮，雖穿絕緣鞋但失去保護作用。

（二）間接原因

1、霸州市新利鋼鐵有限公司煉鋼廠安全教育不到位，職工安全意識淡薄，違反規定作業。

2、公司制度落實不到位，缺乏更細致的監督檢查。

3、對事故隱患整改不力，沒有分清火線、零線的實際接線控制。

（三）事故性質

通過對事故原因分析，認定此事故是一起由職工違章作業而引發的生產安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

（一）建議給予行政處罰的人員

1、張鵬飛，霸州新利鋼鐵有限公司煉鋼廠電工，在接照明燈線時，不按規定進行驗電，對事故發生負有直接責任，鑒于已在事故中死亡，建議不予責任追究。

2、張建民，霸州市新利鋼鐵有限公司煉鋼廠廠長，負責煉鋼廠全面工作，未有效督促，檢查本單位的安全生產工作，及時消除事故隱患，安全生產責任制度落實不到位，未能教育和督促員工嚴格執行本單位安全生產規章制度及操作規程，對事故發生負主要領導責任，依據《安全生產事故報告和調查處理條例》第38條第1項規定，建議由霸州市安全生產監督管理局給予2012年年收入30%（18000元）的處罰。

3、紀宏軍，霸