病歷書寫基本規(guī)范專項考核試題一、單項選擇題1、主訴的寫作要求以下哪項不正確（）[單選題]*A、提示疾病主要屬何系統(tǒng)B、提示疾病的急性或慢性C、指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D、指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后√2、病程記錄書寫以下哪項不正確（）[單選題]*A、癥狀及體征的變化B、體檢結(jié)果及剖析C、各級醫(yī)師查房及會診建議D、每日均應(yīng)記錄一次√3、病歷書寫不正確的選項是（）[單選題]*A、住院記錄需在24小時內(nèi)達(dá)成B、出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C、接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫D、手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫√4、有關(guān)病歷書寫不正確的選項是（）[單選題]*A、初次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫√B、病程記錄一般可2-3天記錄一次C、危重病人需每日或隨時記錄D、會診建議應(yīng)記錄在病歷中5、以下哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）[單選題]*A、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B、上級醫(yī)師查房記錄√C、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險D、患者簽訂建議并署名E、經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者署名以下些對于急救記錄表達(dá)不正確的選項是（）[單選題]*A、指擁有患病危險(生命體征不安穩(wěn))病人的急救B、每一次急救都要有急救記錄C、無記錄者不按急救計算D、急救成功次數(shù)：假如病人有數(shù)次急救，最后一次急救失敗而死亡均記錄急救失敗√7、以下哪些不屬于病歷書寫基本要求（）[單選題]*A、讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語√B、不得使用粘、刮、涂等方法掩飾或去除本來的筆跡C、應(yīng)該客觀、真切、正確、實時、完好、規(guī)范D、文字工整，筆跡清楚，表述正確，語句通暢，標(biāo)點正確8、術(shù)后初次病程記錄達(dá)成時限為（）[單選題]*A、術(shù)后6小時B、術(shù)后8小時C、術(shù)后10分鐘D、術(shù)后馬上√9、問診正確的選項是（）[單選題]*A、你心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B、你右上腹痛反射到右肩痛嗎C、解大便有里急后重嗎D、你感覺主要有哪里不適√10、死亡病歷議論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)達(dá)成（）[單選題]*A、7天√B、9天C、14天D、3天11、以下義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)益（）[單選題]*A、科主任√B、經(jīng)管主治醫(yī)師C、副主任醫(yī)師D、主任醫(yī)師12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）[單選題]*A、主訴B、現(xiàn)病史√C、既往史D、個人史13、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）[單選題]*A、主訴B、現(xiàn)病史C、既往史√D、個人史14、患者有長久的煙酒喜好應(yīng)記錄于（）[單選題]*A、主訴B、現(xiàn)病史C、既往史D、個人史√15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時內(nèi)達(dá)成（）[單選題]*A、8小時B、24小時√C、48小時D、72小時16、病情穩(wěn)固的慢性病患者起碼（）天記錄一次病程[單選題]*A、1天B、2天C、3天√D、4天17、患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診斷狀況總結(jié)。（）[單選題]*A、每個月√B、兩月一次C、由上級醫(yī)師決準(zhǔn)時間長短D、病情穩(wěn)固可不做階段小結(jié)18、初次病程記錄的時間要精準(zhǔn)到（）[單選題]*A、小時B、分鐘√C、秒鐘D、不用記錄時辰19、有創(chuàng)診斷操作記錄應(yīng)在操作完成后（）書寫。()[單選題]*A、1小時B、2小時C、3小時D、馬上√20、科間會診一般應(yīng)在小時內(nèi)達(dá)成。（）[單選題]*A、24B、48√C、72D、10分鐘21、平時病程記錄由（）醫(yī)師書寫。（）[單選題]*A、經(jīng)治醫(yī)師B、實習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可√22、書寫平時病程記錄時，對病情穩(wěn)固的患者，起碼（）天記錄一次病程記錄。（）[單選題]*A、1B、2C、3√D、523、主治醫(yī)師初次查房記錄應(yīng)該于患者住院（）小時內(nèi)達(dá)成（）[單選題]*A、24B、48√C、36D、7224、因搶救危急患者，未能實時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后（）（）小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明（）[單選題]*A、5B、6√C、7D、825、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（）月（）日起實行。（）[單選題]*A、1月1日B、2月1日C、3月1日√D、4月1日二、判斷題1、日間診療患者因病情需要延期出院的特殊病例，住院時間不超過48小時。[判斷題]*對√錯2、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別。[判斷題]*對錯√3、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時內(nèi)完成。[判斷題]*對錯√4、急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后5分鐘內(nèi)到場。[判斷題]*對錯√5、從出生到28天為新生兒期，出生日為第1天。[判斷題]*對錯√6、交（接班）記錄、轉(zhuǎn)科記錄不可代替階段小結(jié)。[判斷題]*對錯√7、封存后電子病歷的原件不可以繼續(xù)使用。[判斷題]*對錯√8、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后48小時內(nèi)完成。[判斷題]*對錯√9、申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。[判斷題]*對√錯10、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的-身-份-標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對本人-身-份-標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。[判斷題]*對√錯。B1、《病歷書寫規(guī)范》基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)（）[單選題]*A、主觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范B、客觀、真實、正確、準(zhǔn)時、完整、規(guī)范C、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范√D、客觀、真實、正確、及時、完整、規(guī)范E、客觀、真實、明確、及時、完整、規(guī)范2、病歷書寫一律使用（）書寫日期和時間，采用（）小時制記錄。[單選題]*A、阿拉伯?dāng)?shù)字，12B、阿拉伯?dāng)?shù)字，24√C、中文數(shù)字，24D、羅馬數(shù)字，24E、中文數(shù)字，123、搶救完成后()小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時間應(yīng)具體到(分鐘)，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)()。[單選題]*A、6，分鐘,審核B、6，分鐘,審核并簽字√C、6，分鐘,簽字D、6，小時,審核E、8，分鐘,審核并簽字4、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有（）簽名。[單選題]*A、12，一助B、12，手術(shù)者C、24，一助D、24，手術(shù)者√E、24，二助5、醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者具體說明（）、（）等情況，并取得其（）同意。[單選題]*A、醫(yī)療意外，替代醫(yī)療方案，明確B、醫(yī)療意外，替代診療方案，明確C、醫(yī)療風(fēng)險，替代醫(yī)療方案，書面D、醫(yī)療風(fēng)險，替代醫(yī)療方案，書面E、醫(yī)療風(fēng)險，替代醫(yī)療方案，明確√6、除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論，()必須參加。術(shù)前討論完成后，方可開具（），簽署（）。[單選題]*A、經(jīng)治醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)囑，授權(quán)委托書B、經(jīng)治醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)囑，手術(shù)知情同意書C、科主任，手術(shù)醫(yī)囑，手術(shù)知情同意書D、術(shù)者，手術(shù)醫(yī)囑，麻醉知情同意書E、術(shù)者，手術(shù)醫(yī)囑，手術(shù)知情同意書√7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料。任何單位和個人不得（）、（）、（）、毀滅或者搶奪病歷資料。[單選題]*A、修改、偽造、藏匿B、篡改、偽造、隱藏C、修改、偽造、隱匿D、篡改、偽造、隱匿√E、篡改、變造、隱匿8、I類切口手術(shù)患兒預(yù)防使用抗菌藥物時間一般不超過（）小時。[單選題]*A、24√B、48C、36D、72E、129、妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對（）和(）兩方面的影響，美國食品和藥物管理局按照藥物在妊娠期應(yīng)用時的危險性分為A、B、C、D及（）類，可供藥物選用時參考。（）A、妊娠，分娩，XB、母體，胎兒，EC、母體，胎兒，ED、母體，胎兒，X√10、由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，（）類藥物避免用于18歲以下未成年人。（）[單選題]*A、氨基糖苷類B、大環(huán)內(nèi)酯類C、磺胺類D、喹諾酮√E、呋喃類11、按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會診應(yīng)當(dāng)在會診請求發(fā)出后()分鐘內(nèi)到位，普通會診應(yīng)當(dāng)在會診發(fā)出后()小時內(nèi)完成。（）[單選題]*A、15，24B、10，24√C、15，48D、10，48E、15，7212、對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由（）簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其（）簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字。（）[單選題]*A、患者本人，法定代理人√B、患者近親屬，授權(quán)委托人人C、患者近親屬，法定代理人D、授權(quán)委托人，法定代理人E、法定代理人，授權(quán)委托人13、有關(guān)病案質(zhì)量監(jiān)控的檢查內(nèi)容，敘述不正確的是（）[單選題]*A、入院記錄應(yīng)在24小時內(nèi)完成B、首次病程記錄應(yīng)該在8小時內(nèi)完成C、交接班醫(yī)師應(yīng)該在36小時內(nèi)完成交接班記錄√D、患者入院后48小時內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄E、死亡討論記錄應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成14、下列關(guān)于病歷書寫不正確的是（）[單選題]*A、入院記錄應(yīng)在24小時內(nèi)完成B、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成C、接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成D、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成E、手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫√15、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）[單選題]*A、首次病程記錄必須由經(jīng)治醫(yī)師書寫√B、病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程記錄C、病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次D、申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況E、應(yīng)記錄各項檢查結(jié)果及分析意見16、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）[單選題]*A、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B、患者簽署意見并簽名C、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險D、上級醫(yī)師查房意見√E、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名17、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（）[單選題]*A、術(shù)后6小時B、術(shù)后8小時C、術(shù)后10分鐘D、術(shù)后即時√E、術(shù)后24小時18、在入院記錄中記錄疾病發(fā)展變化全過程的部分是（）[單選題]*A、主訴B、現(xiàn)病史√C、既往史D、個人史E、家族史19、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）[單選題]*A、主訴B、現(xiàn)病史C、既往史√D、個人史E、家族史20、主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后（）小時內(nèi)完成、（）小時內(nèi)完成副主任及以上職稱醫(yī)師查房記錄（）[單選題]*A、48，72√B、24，48C、36，72D、24，72E、24，361、關(guān)于入院記錄的簽名（）[多選題]*A、書寫入院記錄的醫(yī)師簽名√B、住院醫(yī)師書寫的入院記錄應(yīng)有主治醫(yī)師簽名C、不允許實習(xí)醫(yī)師書寫D、允許實習(xí)醫(yī)師書寫但應(yīng)由帶教醫(yī)師簽名√E、進(jìn)修醫(yī)師書寫的入院記錄應(yīng)有帶教醫(yī)師簽字√2、主要診斷選擇的一般原則包括（）[多選題]*A、病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷√B、以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷√C、以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷√D、因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷√E、疾病的臨終狀態(tài)可以作為主要診斷3、可供患者復(fù)印的病案內(nèi)容有（）[多選題]*A、入院記錄√B、護(hù)理記錄√C、手術(shù)記錄√D、病理報告單√E、醫(yī)囑單√4、住院記錄的書寫形式包括（）[多選題]*A、入院記錄√B、再次或多次入院記錄√C、24小時內(nèi)入出院記錄√D、24小時內(nèi)入院死亡記錄√E、死亡病例討論記錄5、手術(shù)安全核查記錄由誰進(jìn)行核對、確認(rèn)并簽字（）[多選題]*A、病房護(hù)士B、麻醉醫(yī)師√C、手術(shù)醫(yī)師√D、巡回護(hù)士√E、主任/副主任醫(yī)師6、診斷名稱一般由（）等要素構(gòu)成。（）[多選題]*A、病因√B、部位√C、臨床表現(xiàn)√D、檢驗診斷E、病理診斷√7、其他診斷的填寫原則：（）[多選題]*A、先填寫主要疾病合并癥，后填寫并發(fā)癥B、先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾病√C、先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥√D、先填寫未治療的疾病，后填寫已治療的疾病E、先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病√8、手術(shù)及操作名稱一般由()等要素構(gòu)成（）[多選題]*A、部位√B、術(shù)式√C、入路√D、麻醉方式E、疾病性質(zhì)√9、根據(jù)《中華人民共和國民法典》第一千二百二十六條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的()保密。泄露、或者未經(jīng)患者同意公開其病歷