急性非靜脈曲張性上消化道出血的診治（優選）急性非靜脈曲張性上消化道出血的診治

ANVUGIB的診斷1．癥狀及體征：患者出現嘔血或黑便癥狀以及面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環衰竭征象，急性上消化道出血診斷基本可成立。部分患者出血量較大、腸蠕動過快也可出現血便。少數患者僅有周圍循環衰竭征象，而無顯性出血，此類患者不應漏診。2．內鏡檢查：無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發現有出血病灶，ANVUGIB診斷可確立。3．應避免下列情況誤診為ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管。服某些藥物(如鐵劑、鉍劑等)和食物(如動物血等)引起糞便發黑。對可疑患者可行胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。明確的幾個定義●嘔血：指嘔吐鮮紅色血液。●嘔吐咖啡樣物質：指嘔吐變性的黑色血液。●黑糞：指排出柏油樣大便。●便血：指經直腸排出紅色血液，常是由于下消化道出血，但偶爾可因大量上消化道出血所致。有嘔血和黑便的患者的出血一般重于單純黑便患者(C級)。●再出血：指出血控制后再次有活動性出血的表現（嘔血或黑便；收縮壓降低20mmHg以上或心率增加>20次/分；在沒有輸血的情況下血紅蛋白濃度下降30g/l以上)。出血量估計1、每日出血在5ml以上可出現糞便隱血試驗陽性；2、每日出血超過50-70ml以上出現黑便3、胃內積血量在250-300ml以上可嘔血4、一次出血量不超過400ml可不出現全身癥狀5、出血量超過400~500ml時，可出現全身癥狀，如頭暈、乏力、心悸、出汗等6、在數小時內失血量超過1000ml或循環血量的20%，稱為上消化道大出血，常有頭暈、乏力、黑蒙、心悸和血壓下降甚至休克等表現。

ANVUGIB的病因診斷

1、ANVUGIB的病因：（1）多為上消化道病變所致，少數為膽胰疾患引起，其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。（2）服用非甾體消炎藥(NSAID)、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也是引起上消化道出血的重要病因。（3）少見病因：食管賁門黏膜撕裂（Mallory-Weiss）綜合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴張或扭轉、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽管結石、膽管腫瘤等。（4）某些全身性疾病：如感染、肝腎功能障礙、凝血機制障礙、結締組織病等也可引起。ANVUGIB的病因診斷2、重視病史與體征在病因診斷中的作用：消化性潰瘍有慢性反復發作上腹痛史；應激性潰瘍患者多有明確的應激源；惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等癥狀；膽道出血多有黃疸、右上腹絞痛癥狀。ANVUGIB的病因診斷3、內鏡檢查是病因診斷中的關鍵：（1）內鏡檢查能發現上消化道黏膜的病變，應盡早在出血后24～48h內進行，并備好止血藥物和器械。（2）有循環衰竭征象者，如心率>120次／min，收縮壓<90mmHg或基礎收縮壓降低>30mmHg、血紅蛋白<50g／L等，應先迅速糾正循環衰竭Hb升至70/L以上后再行內鏡檢查。危重患者內鏡檢查時應進行血氧飽和度和心電、血壓監護。（3）應仔細檢查賁門、胃底部、胃體小彎、十二指腸球部后壁及球后等比較容易遺漏病變的區域。對檢查至十二指腸球部未能發現出血病變者，應深插內鏡至乳頭部檢查。若發現有2個以上的病變，要判斷哪個是出血性病灶。ANVUGIB的病因診斷4、內鏡陰性患者的病因檢查

（1）仍有活動性出血的患者，應急診行選擇性腹腔動脈或腸系膜動脈造影，以明確出血部位和病因，必要時同時作栓塞止血治療。（2）在出血停止，病情穩定后可作胃腸鋇劑造影或放射性核素掃描(如

锝標記患者的紅細胞)，但此檢查特異性差。（3）對慢性隱性出血或少量出血者，可考慮作膠囊內鏡或小腸鏡檢查，以進一步明確小腸有否病變。（4）對經各種檢查仍未能明確診斷而出血不止者，病情緊急時可考慮剖腹探查，可在術中結合內鏡檢查，明確出血部位。ANVUGIB的定性診斷

對內鏡檢查發現的病灶，凡疑有惡性病變，只要情況許可，應在直視下進行活組織檢查以明確病灶性質。

出血嚴重度與預后的判斷1．實驗室檢查：常用項目包括胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗、外周血紅細胞計數、血紅蛋白濃度、紅細胞壓積(Hct)等。為明確病因、判斷病情和指導治療，還需進行凝血功能試驗、血肌酐和尿素氮、肝功能、腫瘤標志物等檢查。2．失血量的判斷：病情嚴重度與失血量呈正相關，因嘔血與黑便混有胃內容物與糞便，而部分血液貯留在胃腸道內未排出，故難以根據嘔血或黑便量判斷出血量。對出血量判斷通常分為：大量出血(急性循環衰竭，需輸血糾正者。一般出血量在1000

ml以上或血容量減少20％以上)、顯性出血(嘔血或黑便，不伴循環衰竭)和隱性出血(糞隱血試驗陽性)。臨床可以根據血容量減少導致周圍循環的改變(伴隨癥狀、脈搏和血壓、化驗檢查)來判斷失血量

休克指數，多提示無休克；>1.0-1.5，提示有休克；，有嚴重休克表1上消化道出血病情嚴重程度分級分級年齡(歲)伴發病失血量(ml)血壓(mmHg)脈搏(次/min)血色素(g/L)癥狀輕度

<60無

<500基本正常正常無變化頭暈中度

<60無

500-1000下降>10070-100暈厥、口渴、少尿重度

>60有

>1500<80（收）>120<70肢冷、少尿、意識模糊

出血嚴重度與預后的判斷3．活動性出血的判斷：

若患者癥狀好轉、脈搏及血壓穩定、尿量足(>30mL/小時)，提示出血停止。大量出血患者可考慮留置并沖洗胃管，對判斷是否有活動性出血有幫助。

(1)下述癥候與實驗室檢查均提示有活動性出血：①嘔血或黑便次數增多。嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅色血便，或伴有腸鳴音活躍；②經快速輸液輸血，周圍循環衰竭的表現未見明顯改善，或雖暫時好轉而又惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩定又再下降；③紅細胞計數、血紅蛋白測定和Hct繼續下降，網織紅細胞計數持續增高；④補液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續或再次增高；⑤胃管抽出物有較多鮮血。

(2)內鏡檢查根據潰瘍基底特征，可用來判斷病變是否穩定：凡基底有血凝塊、血管顯露者易于再出血，內鏡檢查時對出血性病變應作改良的Forrest分級(圖1～6)。圖1～6出血性消化性潰瘍的改良Forrest分級。分別為ForrestIa(噴射樣出血)（再出血率55%）、ForrestIb(活動性滲血)（55%）、ForrestIIa(血管裸露)（43%）、Forrest11b(血凝塊附著)（22%）、ForrestIIC(黑色基底)（10%）、ForrestⅢ(基底潔凈)（5%）．推薦對Forrest分級Ia～Ⅱb的出血病變行內鏡下止血治療出血嚴重度與預后的判斷4．預后的評估：

(1)病情嚴重程度分級：一般根據年齡、有無伴發病、失血量等指標將ANVUGIB分為輕、中、重度。年齡超過65歲、伴發重要器官疾患、休克、血紅蛋白濃度低、需要輸血者再出血危險性增高。無肝腎疾患者的血尿素氮、肌酐或血清轉氨酶升高者，病死率增高。

(2)Rockall評分系統分級(表2)：Rockall評分系統仍是目前臨床廣泛使用的評分依據，該系統依據患者年齡、休克狀況、伴發病、內鏡診斷和內鏡下出血征象5項指標，將患者分為高危、中危或低危人群。

(3)Blatchford評分系統分級(表3)：Blatchford評分包含了血尿素氮、血紅蛋白等實驗室檢查信息，其價值也逐漸得到認可。表2急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡

危險性評分

評分變量

0123

年齡（歲）<6060-79≥80—

休克狀況無休克a心動過速b低血壓c—伴發病無—

心衰、缺血性心臟病肝衰、腎衰和和其他重要伴發病癌種播散內鏡診斷無病變、潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病—

Mallory-Weiss綜合征

鏡下出血征象無或有黑斑—

上消化道血液潴留、—

黏附血凝塊、血管顯露或出血

注：a收縮壓>100mmHg．心率<100次／min；b收縮壓>100mmHg．心率>100次／min；c收縮壓<100mmHg，心率>100次／min；積分≥5者為高危，3～4分為中危，o～2分為低危表3急性上消化道出血患者的Blatchford評分

項目檢測結果評分

收縮壓(mmHg)100-109190-992<903血尿素氮（mmol/L）6.5-7.928.0-9.9310.0-24.94≥25.06血紅蛋白(g/L)男性120-129女性100-1191100-1193<100<1006其他表現脈搏≥100次／min1

黑便1

暈厥1

肝臟疾病2

心力衰竭2積分≥6分為中高危；＜6分為低危ANVUGIB的治療

應根據病情、按照循證醫學原則行個體化分級救治，高危ANVUGlB的救治應由相關學科協作實施。(一)出血征象的監測

1．癥狀和實驗室檢查：記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質、次數和總量，定期復查紅細胞計數、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等，需要注意Hct在24h--72h后才能真實反映出血程度。

2．生命體征和循環狀況：監測意識狀態、脈搏和血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置導尿管，危重大出血者必要時進行中心靜脈壓、血清乳酸測定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監護。1．應立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血①嘔血或黑便次數增多。應根據病情、按照循證醫學原則行個體化分級救治，高危ANVUGlB的救治應由相關學科協作實施。在沒有輸血的情況下血紅蛋白濃度下降30g/l以上)。分級年齡(歲)伴發病失血量(ml)血壓(mmHg)脈搏(次/min)血色素(g/L)癥狀危重患者內鏡檢查時應進行血氧飽和度和心電、血壓監護。1．癥狀及體征：患者出現嘔血或黑便癥狀以及面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環衰竭征象，急性上消化道出血診斷基本可成立。在補足液體的前提下，如血壓仍不穩定，可以適當地選用血管活性藥物(如多巴胺)以改善重要臟器的血液灌注。(3)Blatchford評分系統分級(表3)：Blatchford評分包含了血尿素氮、血紅蛋白等實驗室檢查信息，其價值也逐漸得到認可。●嘔吐咖啡樣物質：指嘔吐變性的黑色血液。b收縮壓>100mmHg．心率>100次／min；危重患者內鏡檢查時應進行血氧飽和度和心電、血壓監護。服某些藥物(如鐵劑、鉍劑等)和食物(如動物血等)引起糞便發黑。對內鏡檢查發現的病灶，凡疑有惡性病變，只要情況許可，應在直視下進行活組織檢查以明確病灶性質。●嘔吐咖啡樣物質：指嘔吐變性的黑色血液。對出血量判斷通常分為：大量出血(急性循環衰竭，需輸血糾正者。服某些藥物(如鐵劑、鉍劑等)和食物(如動物血等)引起糞便發黑。一般出血量在1000

ml以上或血容量減少20％以上)、顯性出血(嘔血或黑便，不伴循環衰竭)和隱性出血(糞隱血試驗陽性)。ANVUGIB的治療(二)液體復蘇

1．應立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血

血容量充足的指征：①意識恢復；②四肢末端由濕冷、青紫轉為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減小(1℃)；③脈搏由快弱轉為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30

mm

Hg；④尿量多于30

ml／h；⑤中心靜脈壓恢復正常。

2．液體的種類和輸液量：

常用液體包括等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品。急性失血后血液濃縮，血較黏稠，應靜脈輸入5％

一10％葡萄糖液或平衡液等晶體液。失血量較大(如減少20％血容量以上)時，可輸入血漿等膠體擴容劑。必要時可輸血，緊急時輸液、輸血同時進行。輸血指征為：(1)收縮壓<90

mm

Hg，或較基礎收縮壓降低幅度>30

mm

Hg，(2)血紅蛋白<50—70g／L，Hct<25％

，(3)心率增快(>120／分)。

3．血管活性藥物：

在補足液體的前提下，如血壓仍不穩定，可以適當地選用血管活性藥物(如多巴胺)以改善重要臟器的血液灌注。②四肢末端由濕冷、青紫轉為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減小(1℃)；危重患者內鏡檢查時應進行血氧飽和度和心電、血壓監護。危重患者內鏡檢查時應進行血氧飽和度和心電、血壓監護。1．癥狀和實驗室檢查：記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質、次數和總量，定期復查紅細胞計數、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等，需要注意Hct在24h--72h后才能真實反映出血程度。收縮壓降低20mmHg以上或心率增加>20次/分；(2)Rockall評分系統分級(表2)：Rockall評分系統仍是目前臨床廣泛使用的評分依據，該系統依據患者年齡、休克狀況、伴發病、內鏡診斷和內鏡下出血征象5項指標，將患者分為高危、中危或低危人群。（2）有循環衰竭征象者，如心率>120次／min，收縮壓<90mmHg或基礎收縮壓降低>30mmHg、血紅蛋白<50g／L等，應先迅速糾正循環衰竭Hb升至70/L以上后再行內鏡檢查。⑤中心靜脈壓恢復正常。一般出血量在1000

ml以上或血容量減少20％以上)、顯性出血(嘔血或黑便，不伴循環衰竭)和隱性出血(糞隱血試驗陽性)。①嘔血或黑便次數增多。惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等癥狀；重度>60