.案例10 高危藥品儲存管理一、案例描述醫療機構內有小部分藥品，若使用不當會對患者造成嚴重傷害或引起死亡，該類藥物誤用后極易引起傷亡。雖然用藥差錯不一定比其他藥物多，但發生用藥差錯的后果卻是致命的，醫療機構應將此類藥品列為高危藥品進行重點管理。這也是醫院等級評審標準中強調對高危藥品管理的原因。評審標準明確規定醫院要“有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設施與設備符合有關規定”；高濃度電解質，聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求，有藥師審核處方或用藥醫囑相關制度。二、檢查方法（一）采樣地點：藥房（門診、急診）、輸液室、急診留觀室、住院病區、醫生（或護士）工作站。（二）采樣內容1.醫院對高危藥品的定義、管理制度、高危藥品目錄。2.現場查看高濃度電解質，聽似、看似等易混淆的高危藥品擺放警示標識。3.醫生工作站是否對高濃度電解質的使用有提示作用或錯誤醫囑攔截功能。4.門診藥房發藥信息系統是否提供藥師處方（高濃度電解質）審核功能，醫院對存在問題的整改情況。（三）具體方法1.查看醫院高濃度電解質，聽似、看似等易混淆的高危藥品管理制度與國家及行業標準要求符合程度以及高危藥品目錄，在藥房及病區現場查看高危藥品的貯存情況，設置的警示標識與醫院要求的符合程度。2.現場抽查醫師、藥師及護理人員數名，通過問答的方式現場考查醫務人員對高危藥品目錄及高危藥品管理要求的知曉情況。3.從醫院高危藥品目錄中抽查 1-2個品種，查看各藥房和病區設置的警示標識與醫院要求的符合程度。三、對應評審條款..3.5.1.2 3.5.2.1 4.14.2.1 4.14.2.3 4.14.2.10 4.14.3.2 4.14.3.64.14.8.2 5.5.1.33.5.1.2【C】對高濃度電解1.有高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方質、易混淆（聽法的規定。似、看似）、一2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物的存放有明品多規或多劑晰的“警示標識”，符合率≥90%。型藥品如在病3.相關員工知曉管理要求、具備識別技能。區儲存，則必須【B】符合“C”，并做到專柜加鎖，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。有高危藥品的【A】符合“B”，并標識，做到全院在病區儲存高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）、一品多規或多劑統一“警示標型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統一“警識”。示標識”，符合率≥95%。3.5.2處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。C】1.所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執行者簽字。有藥師審核處方或用藥醫囑相關制度。對于住院患者，應由醫師下3.5.2.1 達醫囑，由藥學技術人員統一擺藥，護士按時發藥，確保服藥到口。處方或用藥醫 3.開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥囑在轉抄和執 品說明書應用。行時有嚴格的 4.有靜脈用藥調配與使用操作規范及輸液反應應急預案。核對程序，并由 5.正確執行核對程序≥90%。轉抄和執行者 【B】符合“C”，并簽名確認。 1.建立藥品安全性監測制度，發現嚴重、群發不良事件應及時報告并記錄。臨床藥師為醫護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。..A】符合“B”，并正確執行核對程序≥95%。4.14.2加強藥劑管理，規范采購、儲存、調劑，有效控制藥品質量，保障藥品供應。采購抗菌藥物品種原則上不超過35種。【C】1.有藥品遴選制度，遵循“一品兩規”要求，制定本醫院“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”。2.有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法。3.有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥劑科門統一采購供應。4.列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備，4.14.2.1每年增減調整藥品率≤5%。經醫院合理遴5.醫院配制、銷售、使用的制劑經過批準。選的藥品有適6.采購抗菌藥物品種原則上控制在35種±15%。宜的貯備。【B】符合“C”，并1.定期檢查總結藥品采購供應制度的執行情況，每年至少兩次，無違規采購。2.定期評估藥品儲備情況，85%以上藥品庫存周轉率少于10～15日，定期評估，有分析報告和提出改進措施。3.采購抗菌藥物品種控制在35種±15%。【A】符合“B”，并1.藥品采購規范、儲備適宜，無違規采購。2.采購抗菌藥物品種≤35種。【C】1.有藥品貯存相關制度，定期對庫存藥品進行養護和質量檢查。4.14.2.32.藥品貯存基本設施與設備符合符合衛生部《二、三級綜合醫院藥學有藥品貯存制部門基本標準（試行）》中“二級綜合醫院藥劑科門基本標準”中相度，貯存藥品的關條款的要求。場所、設施與設3.有藥品效期管理相關制度與處理流程。效期藥品先進先用、近期先備符合有關規用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄。定。4.有高危藥品目錄，各環節貯存的高危藥品設置有統一警示標志。5.防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內服藥、注射劑分區儲存。6.藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。..實行藥品采購、貯存、供應計算機管理，藥品庫存量及進出量、調劑室庫存量及使用量定期盤點、賬物相符。【B】符合“C”，并藥庫管理由藥學專業人員負責，科室或病區備用藥品應指定專人管理。【A】符合“B”，并藥品管理資料完整、詳實，有可追溯措施，如實行條形碼管理。【C】有藥品管理計算機軟件系統，并與醫院整體信息系統聯網運行。有信息系統聯網的處方用藥技術支持軟件。有完善藥品查詢系統，4.14.2.10 方便有關人員查詢、適時獲取正確的藥品信息。應建立藥品管3.藥庫和調劑室有藥品進、銷、存、使用等實時管理系統，實行藥品理信息系統，與定額和數量化管理，包括藥品賬目和統計、處方點評分析統計等。醫院整體信息 【B】符合“C”，并系統聯網運行。 有適宜的合理用藥監控軟件系統， 能為處方審核提供技術支持，并定（可選，縣醫院 期更新。必選） 【A】符合“B”，并通過用藥監控系統，對抗菌藥物等實行計算機處方權限與用藥時限管理。對改進措施落實情況有追蹤評價，有持續改進的成效。C】有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關規定與程序。有藥師按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核和調配發藥，4.14.3.2并根據具體情況對患者進行用藥交代的制度與程序。臨床藥物治療【B】符合“C”，并執行有關法規、有超說明書用藥管理的規定與程序明示，相關醫師、藥師、護士均規章制度，遵循知曉。相關技術規范。臨床用藥監控和超常預警體系，對臨床超常用藥趨勢及時干預，有干預和改進措施。【A】符合“B”，并改進措施落實情況有追蹤評價，有持續改進的成效。..C】藥師及以上人員承擔審核處方工作，依據《處方管理辦法》的相關要求審核處方/用藥醫囑是否規范、適宜。對不規范處方、用藥不適宜處方進行有效干預，及時與醫生溝通。調劑處方流程合理，按有關規定做到“四查十對”。調劑過程有第二人核對，獨立值班時雙簽字核對。發出的藥品標有用法用量和特殊注意事項。發藥時對患者進行用藥交代和用藥指導，關注特殊群體的用藥指4.14.3.6導。必要時為患者提供書面用藥指導材料。藥師應按照《處設有用藥咨詢窗口（臺），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨方管理辦法》對詢服務。處方進行適宜住院醫囑單按照處方管理，藥師依據完整的用藥醫囑作為調劑的依性審核、調配發據，確保用藥適當性及正確性。藥，對臨床不合有發藥差錯登記、報告的制度與程序，并執行。理用藥進行有對藥師進行定期的、有針對性的藥學技能培訓。效干預。醫院有【B】符合“C”，并可行的監督機1.有差錯分析制度和改進措施。定期進行差錯防范培訓。制與措施。調劑室年出門差錯率≤0.01%。由專職藥學人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作。藥師應在處方藥品調劑之前對處方或用藥醫囑的適宜性進行審核。【A】符合“B”，并有促進臨床合理用藥持續改進的措施，有專人負責對防范差錯工作進行系統檢驗，對臨床不合理用藥進行干預效果分析，體現多環節防范與持續改進效果。4.14.8.2【C】對藥劑科有明1.對藥劑科門有明確的質量與安全控制指標。確的質量與安2.科室開展定期評價活動。全控制指標，科3.相關人員知曉本科/室/組的質量與安全控制指標要求。室能開展定期【B】符合“C”，并評價活動，解讀科室每季度對落實質量及安全控制指標進行分析、評價，結合醫院藥評價結果，持續物安全性監測的結果，提出整改措施。改進藥事管理【A】符合“B”，并工作。1.主動征求臨床科室對藥學工作的意見和建議，開展外部評價。..臨床科室和患者滿意度高。C】有手術患者交接制度并執行。執行《手術安全核查制度》療服，有醫生、麻醉師、護士對手術患者、部位、術式和用物等相關信息核查制度及相關落實情況記錄。有手術中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實施記錄。5.5.1.3有手術患者標本管理制度，規范標本的保存、登記、送檢等流程，手術室執行《手有實施記錄。術安全核查制5.遵醫囑正確為手術患者實施術前與術中用藥 （包含使用預防性抗菌度》，有患者交藥）和治務。接、安全核查、有手術物品清點制度，有實施記錄。安全用藥、手術有突發事件的應急預案、有演練記錄。物品清點、標本護士知曉手術室安全管理方面的主要內容與履職要求。管理等安全制【B】符合“C”，并度，遵醫囑正確有手術室突發事件應急預案的培訓和演練。用藥，有突發事有保證醫護相互監督的相關制度落實的措施。件的應急預案。職能部門對手術安全核查執行情況有督導檢查，有分析，有反饋，有整改意見。【A】符合“B”，并對科室落實“手術患者交接、手術安全核查制度”的成效有評價與持續改進的具體措施。擇期手術《手術安全核查制度》實際執行率100%。..四、檢查流程藥 【查閱資料】劑1.高危藥品的定義、管理制度、高危藥品目錄（4.14.2.3.C）。科2.有組織臨床科室人員培訓的資料（3.5.1.2.C）;藥劑科對高危藥品的檢查記錄3.5.1.2.C）。【現場核查】1.藥劑科（各藥房及藥庫）高危藥品的存放區域、標識和儲存保管方法、領用記錄等，符合規定（3.5.1.2.C）。2.門診藥房發藥信息系統是否提供藥師處方（高濃度電解質）審核功能（2.14.2.10）。【人員訪談】訪談藥師2名以上，通過問答的方式現場考查醫務人員對高危藥品目錄及高危藥品管理要求的知曉情況（2.14.2.10）。臨【現場核查】床1.在病區儲存高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）、一品多規或多劑型藥品，必科須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統一“警示標識”，符合率≥95%；室3.5.1.2.A、4.14.2.3.C）。查看病區高危藥品交接本，是否做到班班交接（2.醫生工作站是否對高濃度電解質的使用有提示作用或錯誤醫囑攔截功能（2.14.2.10）。【查閱病歷】查閱5份以上病歷，高危藥品醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認（3.5.2.1.C）。【人員訪談】訪談醫師及護理人員各2名，通過問答的方式現場考查醫務人員對高危藥品目錄及高危藥品管理要求的知曉情況（2.14.2.10）。職 【查閱資料】能1.醫務科有高