實習護生職業暴露與職業防護現狀的研究進展復旦大學王繼女孫賤人【摘要】現如今，當代醫療護理事業快速發展及對實習護生的管理 ，實習護生的職業暴露和防護日漸得到廣大研究者的重視。 而護生在醫院實習的這段時間是他們學習、接觸臨床的一個重要階段。 但由于他們剛踏出大學校門進入社會，對不熟悉的工作環境和工作方式，特別是臨床上一些緊急的病情處理防護意識差 ，加上未系統的去學習過和職業防護相關的知識 ，而造成職業暴露的情況時有發生。 臨床上常面臨的職業危害包括注射器感染而造成的血源性傳染疾病和接觸各類化療抗腫瘤藥物所導致的身體不適。現在對護生職業暴露和防護方面的研究進展進行綜述，以了解護生現在所面臨的職業暴露和職業防護現狀 ，針對護生職業防護現狀進行進一步的分析，提出防護措施，保證護生的職業安全，減輕護生實習的心理壓力，減少職業暴露，確保護生在實習過程中健康和安全。【關鍵字】護生；職業暴露；職業防護國內外有大量文獻顯示，護士是醫務工作者職業暴露最危險人群［1-5］。而臨床實習對于醫務工作者是一個必經的階段，在這個過程中實習護生由于剛剛走出校園 ，工作經驗不足，技能操作不規范，防護知識和措施相對薄弱，就加大了職業暴露的危險性。繼而威脅著護生的身心健康，影響著對于以后職業方向的選擇。 因此保障護生的身心健康日益受到重視，近些年國內外對于護生的職業危害和防護做了一系列的研究 ，本文旨在通過文獻挖掘臨床護生職業暴露和防護的現狀 ，以及在防護過程中存在的問題，分析出產生的原因，為減少臨床護生職業暴露，提高護生的職業防護意識提供參考依據。.護生面臨的職業危害實習護牛皮膚損傷嚴重在實習期間護牛有較多的技術操作和護理病人的機會。工作中接觸病人的血液、體液頻繁。在使用注射器輸液器等醫療銳器時如不注意自我防護、工作中不慎被血液污染的針頭刺傷，就有感染血源性疾病的潛在危險［6］。皮膚損傷的主要原因是針類刺傷、 安甑割傷、刀、剪損傷以及其他利器損傷［7］。由于大多護生操作不規范，得不到很好的防護，極易發生損傷。護生發生的皮膚損傷多是由空心針和玻璃安甑所致，皮膚損傷多發生在配制藥液、雙手回套針帽及拔針時 ，損傷部位主要集中在手指［8］化療藥物潛在危害大化療藥物的職業損害主要途徑是食入、吸入和皮膚吸收 ，暴露可由粉末或液體的溢出或與正在調配化療藥物的容器接觸等污染而引起 ［9］。國際上普遍對抗腫瘤藥物進行集中管理 ，即建立中心配藥室，由專職護士取藥，管理規范、嚴格。而我國大多數醫院仍以分散管理為主 ，不利于防護工作。目前,我國醫院化療藥物在臨床廣泛應用，但卻沒有完善的防護制度，護理人員對自身防護也沒有給予足夠的重視［6］從而大大加大了護生感染的可能性。心理社會性危害日趨加深進入臨床實習后，護生的生活和工作環境發生了很大的改變，不斷輪轉各個科室，每天要面對不同身心狀態的患者，對他們進行護理，與他們進行交流，要完成各種實習計劃和要求，需要將所學的理論知識運用于臨床實踐，這讓護生感到工作的瑣碎繁重，負荷大［10］。而護生缺乏應對壓力及心理挫折等能力鍛煉，若得不到及時疏導，就可能引發各種心理疾病［11］。法律知識缺乏護生是剛踏入臨床工作的不成熟護理工作者 ，大多數對自己的法律身份不明確，在法律方面的相關知識少之又少，會有一種做錯事都歸帶教老師的責任的心理。 這種不良的心態會造成護生在操作上不主動請教老師監督操作流程。 而根據我國相關法律法規，護生脫離帶教老師進行的操作而造成病人的損害是要承擔法律責任的。各類意外傷害護生在前臺接診或者參與搶救病人時被咬傷或抓傷。在對病人進行晨晚間護理時 ，直接護理患者或清掃已經污染的被服、床單、對臨床垃圾的分類處理 ，均可能是造成感染的環節和因素。.護生的職業防護現狀職業防護知識缺乏，意識淡薄護生對必要的職業防護知識明顯匱乏 ，特另?J是"標準預防”等先進、有效的護理觀念嚴重缺乏。數據分析顯示.實習護生中采用標準六步洗手法洗手的比例只占 37.0%。職業防護措施中應用最高的是換藥、清刨、接觸開放性傷時帶口罩，占97.3%,最低的是接種乙肝等疫苗，只有68.0%［12］o而造成這種局面有很大一部分原因是關于防護知識的正規教育太少 ［13］。有調查發現，國內大多數醫學院校未開設專門的職業防護課程，僅將職業防護培訓內容添加到 《護理學基礎》課程中，護理教育體系中尚無有關職業防護課程及相關統一教材［14］。實習護生缺乏較強的自我防護意識 ，例如大部分實習護生經常在自己侵蝕里清洗工作服，未將工作服視為污染物，不了解清洗時應該將其與平時的洗漱器皿分開 ，僅有少數人采用專用器皿清洗，使用消毒劑等進行清潔。帶教老師防護知識不足臨床帶教護士對實習護生進行職業損傷相關知識的教育程度會直接影響護生的自我防護。有調查顯示，22.30%教師不知道什么是護理職業防護 ［15］o僅有37%的護士表示老師會及時提醒實習護生進行職業防護［16］,這說明帶教護士對于實習護生的臨床防護指導工作做得還很不到位。 通過分析護生在靜脈輸液治療中出現的護理缺陷與其帶教老師的相關性 ，探討認為責任心強的帶教老師帶教的護生在靜脈輸液中發生護理差錯較少 ［17］。臨床防護行為依從性差依從性較差為 "雙手回套針帽"、"戴防護手套"和"及時回收處理銳器”等，其中只有6.35%的學生總是或經常"關注患者的血清學指標"［18］。依從性最高的是換藥、清創、接觸開放性傷口時帶口罩。護生在輸液治療過程中大部分存在輸液安全隱患問題 ［19］。實習護生在靜脈輸液中最常見的問題有評估不詳細、查對制度執行不嚴格、無菌觀念淡薄、相關理論知識不熟悉等 ［20］。而在靜脈輸液時換錯藥發生率較高，特別是在交班時間更易發生［21］。職業防護對策系統化培訓鞏固防護知識，加強崗前教育在校期間要加強耳R業防護教育，醫學院校在適應醫學模式改變的同時，也要適應醫院工作和醫療實踐面臨的現狀，增設醫院感染學和職業防護課程，將職業暴露和職業防護內容列入臨床醫學基礎課程 ，從而有助于全面了解職業危害因素與防護知識、 防護措施，自覺樹立職業防護意識。通過調查［22］顯示,93.65%的護生希望接受職業暴露及職業防護的正規教育。 崗前職業防護教育能夠明顯提高實習護生對職業危害的認識 ，增強了防范能力［23］。在崗前的集中強化培訓中為其全面講解有關職業危害及職業防護的相關知識 ，并重點強調銳器損傷的防范措施、對污染銳器的收集與處理、發生銳器損傷后傷口的正確處理方法及登記上報的意義等。醫院嚴格管理實習護生，實行上崗培訓，培訓合格方能上崗。臨床帶教老師統一標準化的職業防護流程 ，做到言傳身教，做好表率。培養出實習生正確的操作方法。3.1.2多渠道學習防護知識，提高防護意識Papastral[24]等采用PBL教學方法對本科護生進行用藥安全教育，取得了顯著成效。劉一蘭[25]等運用PBL方法對護生進行患者安全教育，調查結果顯示PBL教學法不僅增長了護生的患者安全知識 ，同時激發了學習興趣，其綜合能力也得到提升。PDCA循環法是全面質量管理的基本方法，是一個周而復始的質量管理循環過程[26],通過分析、計劃、實施、檢查、處理，有利實習護生有效地自我管理及帶教老師不斷提高臨床帶教質量 ，帶教老師按規范的護理操作規程示教，用后的銳器及時處理，發現護生違規操作，及時糾正，使護生提高防護意識和規范操作能力，有效降低了職業暴露發生率。格林模式指導下的職業防護培訓提高護生的職業防護知識水平 ，改善護生的職業防護態度，進了護生正確職業防護行為的形成[27]。減少職業暴露的機會完善好耳R業暴露登記情況制度 ，做到有據可依、及時處理。一旦發生各類皮膚損傷，要馬上正確處理傷口，如實向帶教老師反映情況。并按規定逐級向上級匯報。發生職業暴露后 ，積極采取補救措施，跟蹤血液檢查，關心了解心理動態。建立護生職業暴露報告制度不僅護生能得到及時的處理和咨詢,還可根據資料制訂更好的防護措施。增強對護生的人文關懷實習護生從學校剛走出來，難以適應社會環境，操作經1^有限，對醫院的環境感到前所未有的陌生，容易引起心理上的情緒波動。帶教老師應該密切關注，及時發現，教會護生正確的處理與病人、醫生、護士之間的關系，保持好健康的心理。提供防護用品提供一次性口罩及手套，學習標準洗手法等，實施標準預防。告知工作服送至洗衣房清洗,如果自己清洗，要用專用的桶及消毒劑。針對醫院感染 ，美國疾病控制及預防中心制訂了一系列標準預防對策。全面性防護措施可防止30%以上的針刺傷發生，經皮膚粘膜接觸感染的機會也會明顯降低。 1995年,美國疾控中心（CDC）下屬的醫院感染控制實施委員會（HIC-PAC）制訂了標準防護措施，實施后取得了良好的效果。國外有報道，采用標準化防護后，醫務人員的血液暴露率從35.8%下降到18?1%。早期準備有效預防調杳顯示，接種乙肝疫苗是預防HBV感染的最有效措施，有效率為96%-99%。因此學校應該完善疫苗接種制度，讓同學們認識到接手中疫苗的重要性，根據往年醫院醫護人員感染的危害程度和發生感染的頻率進行預防接種，要在護生下臨床科室之前就開展疫苗接種工作 ，將職業危險導致的損傷降至最低限度護生參加完臨床實習后將成為臨床護理工作的新生力量 ，是護理事業的未來。加強實習護生職業防護教育不僅關系到護生的自身健康，也影響醫療護理質量。實習醫院應對實習護生進行認真嚴格的崗前培訓 ，經考試考核合格后方能上崗，實習過程中定期開展培訓，強化實習護生對職業暴露及防護知識重要性的認識 ，提高對職業防護知識的認知水平。同時重視診療過程中的高危環節，遵照標準預防原則，采用相應的防護用品加以自我防護，執行安全操作標準，建立規范化操作流程，規范操彳^行為，完善職業防護技能，減少職業暴露的發生具有重要的意義。參考文獻[1]郝香玲，張艷荷，粱佩倫.醫務人員職業暴露及防護措施的前瞻性研究 [J].當代護士.2012(11):93-94.[2]曹敏霞.醫務人員職業暴露現狀分析與對策 [J].基層醫學論壇.2013.17(9):1183-1185.[3]田春梅，龔翔，龍子媛.2013年河南省宣傳貫徹執行新規范確保醫療安全學術會 [C].鄭州:河南省護理學會,2013:1.[4]FrijsteinG,HortensiusJ.ZaaijerHL.Needlestickinjuriesandinfeetiouspatientsinamajoracademicmedicalcentrefrom2003to2010[J].NethJMed.2011.69(10):465-468.[5]MartinsA.CoelhoAC.VieiraM.elal.AgeandyearsinpracticeasfactorsassociatedwithneedlestickandsharpsinjuriesamonghealthcareworkersinaPortugueseHospital[J].AccidAnalPrev.2012.47:11-15.[6]孟發芬，田玉鳳，張霄艷.實習護生職業危害與防護知識的調查研究 [J].護理研究.2009.1(23):26-28.[7]艾素梅.臨床護生職業危害現狀調查分析及防護干預 [J].護理進修雜志.2012.7(27):1319-1320.[8]陶志敏，楊長永.護理本科生皮膚損傷性職業暴露現狀調查 [J].中國實用護理雜志.2015.6(31):1254-1255.[9]江會,李武平，董建英.國外職業性接觸抗腫瘤藥物的研究和防護對我國的啟示 [J].護理管理雜志，2004,4(12):22-23.[10]李君，韓二英，楊淑蓮.等.醫學類實習生心理狀況調查與分析 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