第二十六章治療充血性心力衰竭的藥物第二十六章治療充血性心力衰竭的藥物1概述慢性或充血性心力衰竭（Chronicorcongestiveheartfailure,CHF）是各種病因所引起的多種心臟疾病的終末階段，是指在適當的靜脈回流下，心臟輸出量絕對或相對減少，不能滿足機體組織所需要的一種病理狀態，又是一種超負荷的心肌病，即泵衰。臨床表現為呼吸急促、疲乏、水腫等。

概述慢性或充血性心力衰竭（Chronicorconge2心功障礙（收縮功能↓①，舒張功能↓⑧）

輸出量↓

血管收縮神經激素↑心肌β1受體⑦（RAA↑④，CA↑）阻抗↑心收縮力↓順應性↓水鈉潴留⑤順應性↓后負荷↑②

血容量↑心肌肥大、重構⑥

血管肥厚、重構⑥靜脈淤血回心血量↑前負荷↑③

3第一節心衰的病生及藥物分類一.心衰時的功能與結構變化：1.功能變化：心收縮性減弱，心率加快、前后負荷及心肌耗氧量增加，心肌收縮或舒張功能障礙。心室肌順應性降低。2.結構變化：促使心肌細胞凋亡；心肌組織纖維化；心肌肥厚與重構。第一節心衰的病生及藥物分類一.心衰時的功能與結構變化：4二.神經內分泌變化1.交感神經激活是最敏感的調節與代償機制。血中去甲腎上腺素含量增加。2.RAAS的激活作用來得慢但持久，使血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）增多，以及腎素、醛固酮、去甲腎上腺素釋放增加；血中及心肌所釋放的AngⅡ也明顯升高。促使心血管的原癌基因異常表達（c-fos、c-myc等），引起心肌重構肥厚。二.神經內分泌變化1.交感神經激活是最敏感的調節與代償5四、藥物分類1.強心苷類藥地高辛等2.血管緊張素轉化酶抑制藥卡托普利、依那普利等及血管緊張素Ⅱ（AT1）受體拮抗藥，如氯沙坦等。3.利尿藥氫氯噻嗪、呋塞米等。四、藥物分類1.強心苷類藥地高辛等6其他治療CHF的藥物

1）

受體阻斷藥普萘洛爾、美托洛爾、卡維洛爾等。（2）鈣拮抗藥氨氯地平等。（3）非苷類正性肌力藥米力農、維司力農等。（4）其他血管擴張藥硝酸異山梨酯、肼屈嗪、硝酸甘油、硝普鈉等。

其他治療CHF的藥物1）受體阻斷藥普萘洛爾、美托洛爾、7第二節強心苷類一、是一類選擇性加強心肌收縮性的苷類化合物，其來源于植物的提取有效成分，臨床應用治療心血管疾病歷史悠久。常用藥物代表有：洋地黃毒苷（Digitoxin）、地高辛（Digoxin）、去乙酰毛花苷（Deolanoside,又名西地蘭）、毒毛花苷K（StrophanthinK）。其中地高辛最為常用。第二節強心苷類一、是一類選擇性加強心肌收縮性的苷類化合8二.藥理作用及機制1.正性肌力作用：①加快心肌纖維縮短速度，使心肌收縮敏捷,因此舒張期相對延長；②加強衰竭心肌收縮力的同時，并不增加心肌耗氧量，甚至使心肌耗氧量有所降低；③增加心輸出量二.藥理作用及機制1.正性肌力作用：9第二十六章治療充血性心力衰竭的藥物課件102．減慢心率作用(負性頻率，negativechronotropicaction)治療量的強心苷對正常心率影響小，但對心率加快及伴有房顫的心功能不全者則可顯著減慢心率。應用強心苷后心輸出量增加，反射性地興奮迷走神經，而抑制竇房結引起心率減慢。強心苷減慢心率的另一個機制是增加心肌對迷走神經的敏感性，故強心苷過量所引起的心動過緩和傳導阻滯可用阿托品對抗。3．對傳導組織和心肌電生理特性的影響2．減慢心率作用(負性頻率，negativechronot11⑶減慢房室結傳導性（負性傳導）：與增強迷走神經活性有關。⑷縮短心房肌有效不應期：是迷走神經促K+外流所介導。

⑶減慢房室結傳導性（負性傳導）：與增強迷走神經活性有關。124降低竇房結自律性，減慢心率（負性頻率）：通過增強迷走神經活性，加速竇房結細胞的K+外流，增加最大舒張電位，使自律性降低。4降低竇房結自律性，減慢心率（負性頻率）：通過增強迷走神經133、對傳導組織和心肌電生理特性的影響強心苷興奮迷走神經心房細胞K＋外流↑

心肌細胞靜息電位↑0相除極速率↑心房傳導加快

復極加速APD↓

ERP↓竇房結細胞

K＋外流↑治療房撲時轉為房顫的基礎竇房結自律性↓房室傳導↓房室結細胞浦肯野細胞抑制Na＋-K＋-ATP酶→K＋↓→最大舒張電位↓自律性↑為強心苷中毒時室性心動過速或室顫的基礎3、對傳導組織和心肌電生理特性的影響復極加速14其他作用二)對神經和內分泌系統的作用中毒劑量的強心苷可興奮延髓極后區催吐化學感受區而引起嘔吐，還可興奮交感神經中樞，明顯地增加交感神經沖動發放，而引起快速型心律失常。三)利尿作用強心苷對心功能不全患者有明顯的利尿作用。主要是心功能改善后增加了腎血流量和腎小球濾過功能。此外，強心苷可直接抑制腎小管jNa+一K+ATP酶，減少腎小管對Na+的重吸收，促進鈉和水排出，發揮利尿作用。四)對血管的作用強心苷能直接收縮血管平滑肌，使外周阻力上升，其他作用二)對神經和內分泌系統的作用15臨床應用臨床上，強心苷主要用于治療心功不全和房撲、房顫。慢性心功能不全：強心苷對多種原因所致的心功能不全都有一定的療效心房纖顫：強心苷主要是通過興奮迷走神經或對房室結的直接作用減慢房室傳導心房撲動：強心苷可不均一地縮短心房的有效不應期，使撲動轉為顫動。陣發性室上性心動過速臨床應用臨床上，強心苷主要用于治療心功不全和房撲、房顫。16不良反應及防治心臟反應是強心苷最嚴重、最危險的不良反應(1)快速型心律失常：強心苷中毒最多見和最早見的是室性早搏，約占1／3，也可發生二聯律、三聯律及心動過速，甚至發生室顫。(2)房室傳導阻滯：(3)竇性心動過緩：不良反應及防治心臟反應是強心苷最嚴重、最危險的不良反應17其他不良反應2。胃腸道反應是最常見的早期中毒癥狀3。中樞神經系統反應其他不良反應2。胃腸道反應是最常見的早期中毒癥狀18藥物相互作用奎尼丁能使地高辛的血藥濃度增加一倍，兩藥合用時，應減少地高辛的用量，否則易發生中毒，尤其是心臟毒性。其他抗心律失常藥胺碘酮、鈣通道阻滯劑、普羅帕酮等也能提高地高辛血藥濃度。地高辛與維拉帕米合用時，可使地高辛的血藥濃度升高，引起緩慢型心律失常，因為維拉帕米能抑制地高辛經腎小管分泌，減少消除，合用時，宜減少地高辛用量苯妥英鈉因能增加地高辛的清除而降低地高辛血藥濃度。擬腎上腺素藥可提高心肌自律性，使心肌對強心苷的敏感性增高，而導致強心苷中毒。鉀利尿藥可致低血鉀而加重強心苷的毒性。呋塞米還能促進心肌細胞K+外流，所以強心苷與排鉀利尿藥合用時，應根據病人的腎功能狀況適量補鉀。藥物相互作用奎尼丁能使地高辛的血藥濃度增加一倍，兩藥合用時，19給藥方法全效量后再用維持量：是強心苷經典的給藥方法，每日維持量療法：對病情不急的心功能不全，目前傾向于小劑量維持療法給藥方法全效量后再用維持量：是強心苷經典的給藥方法，20第三節腎素—血管緊張素—系統抑制藥抑制ACE的活性抑制心肌及血管重構對血流動力學的影響抑制交感神經活性的作用【臨床應用】消除或緩解CHF癥狀，防止和逆轉心肌肥厚、降低病死率。第三節腎素—血管緊張素—系統抑制藥抑制ACE的活性21第五