基本公共衛生服務疾病預防控制項目

——重性精神疾病患者健康管理1基本公共衛生服務疾病預防控制項目

——重性精神疾病患者健康主要內容第一部分、概念與現狀1、前言2、基本概念3、湖北省精神衛生工作現狀第二部分、重性精神疾病患者健康管理1、服務對象2、機構職責3、保護病人隱私2主要內容2第一部分、概念與現狀一、前言二、基本概念三、湖北省精神衛生現狀3第一部分、概念與現狀一、前言3一、前言

1、中國疾病預防控制中心精神衛生中心2009年初公布的數據顯示，我國各類精神疾病患者人數在1億人以上，但公眾對精神疾病的知曉率不足5成，就診率更低。另有研究數據顯示，我國重性精神病患人數已超過1600萬。2、精神衛生既是醫學問題也是社會問題，某種程度上說，也是政治問題。

4一、前言1、中國疾病預防控制中心精神衛生中心2009年一、前言

3、世界衛生組織（WHO）對健康作的定義是：“健康不僅是沒有疾病，而且包括軀體健康、心理健康、社會適應良好以及道德健康”。心理健康所涵蓋的不僅僅是心理官能失調而且與行為有關，心理健康同時會受到社會及經濟環境的影響，沒有心理的健康就不能叫健康。4、精神健康是健康不可或缺的一部分。

5一、前言3、世界衛生組織（WHO）對健康作的定義是：“二、基本概念

1、廣義的精神衛生：即心理衛生，涵蓋了與人的精神健康（心理健康）有關的所有方面。如包括日常生活中常見的睡眠問題、情緒問題、婚姻家庭問題，以及吸毒、酗酒和藥物依賴問題等。2、狹義的精神衛生：僅涉及傳統“精神病學”領域的有關精神障礙。如精神分裂癥、情感性精神障礙、神經癥、人格障礙與性心理障礙等。3、采用廣義的精神衛生概念是社會發展的必然趨勢。6二、基本概念1、廣義的精神衛生：即心理衛生，涵蓋了與二、基本概念

1、重性精神疾病：系指以精神分裂癥為代表的，臨床表現有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。主要包括：精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執性精神障礙、分裂情感性精神障礙等。2、2010年重性精神病排查，除上述四種疾病外還包括癲癇所致精神障礙和嚴重精神發育遲滯兩種。7二、基本概念1、重性精神疾?。合抵敢跃穹至寻Y為代三、湖北省精神衛生現狀

（一）機構能力現狀1、2010年7月全省各地上報的精神衛生資料統計結果顯示：全省精神衛生診療機構110家（其中市州級精神衛生診療機構大部分歸民政部門管轄），床位僅11167張，專業醫生1804人，專業護士2890人。以此推算，接近1萬人口才擁有1張精神衛生病床；3萬人口才擁有1名精神衛生專業護士；5萬多人口才擁有1名精神衛生專業醫生。

8三、湖北省精神衛生現狀8三、湖北省精神衛生現狀

2、全省精神衛生防治機構（疾控中心、社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院）兼職精神衛生防治人員2122人，專職人員505人。以此推算，平均3萬人口才擁有1名專兼職精神衛生防治人員。其中5萬人口才擁有1名兼職精神衛生防治人員，接近20萬人口才擁有1名專職精神衛生防治人員。3、全省有25個縣市區沒有精神疾病診療機構，臨時指定收治精神疾病的綜合醫院沒有精神科執業醫生、沒有精神藥品處方權，也不能配備精神疾病治療的基本藥物，當地精神疾病患者只能轉到市州以上精神疾病?？漆t院治療。9三、湖北省精神衛生現狀2、全省精神衛生防治機三、湖北省精神衛生現狀

（二）重性精神病排查情況通報1、截至2010年12月底，全省排查出重性精神病人160570例，完成國家下達的排查任務數的117.1%。其中精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執性精神障礙、分裂情感性精神障礙四種重型精神疾病143055例，癲癇所致精神障礙和嚴重精神發育遲滯17515例。待核實/診斷/復核診斷和評估的重性精神病39721例。10三、湖北省精神衛生現狀（二）重性精神病排查情況通報1三、湖北省精神衛生現狀

2、以市州為單位，超額完成任務的有：隨州、潛江、荊州、黃岡、武漢、天門、仙桃和孝感，計8個市州。3、以縣市為單位，超額完成任務的有：廣水、黃岡市本級、隨州市本級、孝感市本級、麻城、羅田、洪湖、監利、英山、潛江、武穴、遠安、老河口、隨縣、枝江、公安、長陽、通山、松滋、黃梅、宜城、當陽、天門、通城、咸豐、房縣、保康和仙桃，計28個縣市（武漢市轄區未統計在內）。11三、湖北省精神衛生現狀2、以市州為單位，超額完成任務第二部分、重性精神疾病患者健康管理一、服務對象二、機構職責三、保護病人隱私12第二部分、重性精神疾病患者健康管理一、服務對象12第二部分、重性精神疾病患者健康管理

重性精神疾病患者既是高危人群，又是弱勢群體。由于廣大群眾精神疾病防治知識十分匱乏，導致了對精神疾病患者的不了解、誤解乃至偏見、歧視，防治工作總體表現為“三低”，即知曉率低、識別率低和治療率低。加之，重性精神疾病患者的治療與管理密不可分，因此由當地衛生局指定或者明確精神衛生中心、疾控中心各自承擔的職責十分必要，目的是相互協作、配合，共同做好重性精神疾病患者的健康管理工作。13第二部分、重性精神疾病患者健康管理重性精神疾病患者既湖北省基本公共衛生服務疾病預防控制項目操作手冊中規定：

1、各級衛生行政部門要充分利用現有疾病預防控制服務資源，迅速確定6項基本公共衛生服務疾控項目的實施主體，明確項目目標和工作任務，落實項目責任，確保每一個項目落在實處。2、各市、州、縣（市、區）衛生行政部門應設置精神衛生中心，負責精神疾病的臨床診斷、鑒定、治療和精神衛生工作的技術指導；同級疾病預防控制中心指定專人或專門科室承擔精神衛生管理工作。14湖北省基本公共衛生服務疾病預防控制項目操作手冊中規定：14一、服務對象（一）服務對象為轄區內診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。結合2010年開展的重性精神病排查工作內容，重性精神疾病患者健康管理的服務對象具體是指：精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執性精神障礙、分裂情感性精神障礙和癲癇所致精神障礙和嚴重精神發育遲滯六種精神疾病。（二）其中以前四種精神疾病為主。15一、服務對象（一）服務對象為轄區內診斷明確、在家居住的重性精二、機構職責（一）衛生局疾控科基本公共衛生服務項目重性精神疾病患者健康管理部分的工作由各級衛生行政部門（疾控科）統一管理，納入基本公共衛生服務項目考核內容，同步組織，同步實施。16二、機構職責（一）衛生局疾控科16二、機構職責圖1衛生局疾控科重型精神疾病患者管理工作流程示意圖有專人分管重性精神疾病患者管理工作制定重性精神疾病患者管理工作年度計劃制定重性精神疾病患者管理文件召開重性精神疾病患者管理工作會議開展調查研究，發現問題，解決問題督導檢查工作落實情況總結、報告重性精神疾病患者管理工作情況17二、機構職責圖1衛生局疾控科重型精神疾病患者管理工作流程二、機構職責（二）各級精神衛生中心和疾病預防控制中心慢病所（科）根據各級衛生廳（局）要求，各級精神衛生中心和疾控中心慢病所（科）為基本公共衛生服務重性精神疾病患者健康管理工作提供技術指導和考核評估。各級衛生行政部門可結合當地實際情況，指定精神衛生中心或者疾控中心承擔當地重性精神疾病患者健康管理工作，也可以明確精神衛生中心、疾控中心各自承擔的職責：精神衛生中心負責精神疾病的臨床診斷、鑒定、治療和精神衛生工作的技術指導；同級疾控中心指定專人或專門科室承擔精神衛生管理工作。二者相互協作、配合，共同做好重性精神疾病患者健康管理工作。18二、機構職責（二）各級精神衛生中心和疾病預防控制中心慢病所（（二）各級精神衛生中心和疾病預防控制中心慢病所（科）職責1、協助衛生行政部門制定工作計劃，開展督導、檢查與工作評價工作。2、負責轄區縣（市、區）或者鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心防治知識培訓工作。3、負責組織開展重性精神疾病患者的診斷、復核診斷與風險等級評估工作。4、負責精神衛生健康教育與宣傳工作。5、負責各類報表、資料和信息的收集、匯總、上報與分析工作。6、各地精神衛生中心或經當地衛生行政部門指定的收治精神疾病的綜合醫院，應制定重性精神疾病患者應急處置預案，建立應急處置隊伍，做好病房、藥物等應急準備工作。19（二）各級精神衛生中心和疾病預防控制中心慢病所（科）職責1、（二）各級精神衛生中心和疾病預防控制中心慢病所（科）工作流程1、根據上級和當地領導小組、衛生行政部門要求，制定年度精神衛生工作計劃。2、協助衛生行政部門開展精神衛生督導、檢查與評價工作。3、協助衛生行政部門開展基層衛生機構精神衛生防治知識培訓。4、組織開展重性精神疾病患者的診斷、復核診斷與風險等級評估工作。5、組織開展精神衛生健康教育與科普宣傳工作。6、收集、匯總、分析以及上報精神衛生各類報表、資料。7、一旦發生重性精神疾病患者緊急事件，立即啟動應急預案，并開展應急工作。20（二）各級精神衛生中心和疾病預防控制中心慢病所（科）工作流程（三）鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心負責重性精神病患者健康管理項目的具體實施。在項目實施過程中，要接受上級/同級精神衛生中心和疾控中心慢病所（科）專業機構的技術指導和考核評估。重性精神疾病患者的建檔和隨訪等工作實行績效考核管理，考核結果與基本公共衛生服務項目經費掛鉤。21（三）鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心鄉鎮衛生院/社區衛生服務中（三）鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心1、建立健康檔案2、隨訪3、收集、匯總以及上報精神衛生各類報表、資料

22（三）鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心1、建立健康檔案22（三）鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心職責1、建立健康檔案在將重性精神疾病患者納入管理的時候，除需要由家屬提供來自原承擔治療任務的專業醫療機構的疾病診療相關信息外，還應為患者進行一次全面評估，為其建立居民健康檔案。除個人基本信息外，還應包括患者監護人姓名、監護人電話、初次發病時間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對家庭社會的影響、關鎖情況等內容。23（三）鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心職責1、建立健康檔案23（三）鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心職責2、隨訪對于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的是提供精神衛生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導患者服藥，防止復發，及時發現疾病復發或加重的征兆，給予相應處置或轉診，并進行緊急處理。具體內容如下:24（三）鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心職責2、隨訪242、隨訪

1）危重情況緊急處理2）分類干預（1）對病情穩定的患者（2）對病情基本穩定的患者（3）其它252、隨訪

1）危重情況緊急處理252、隨訪1）危重情況緊急處理：詢問和檢查有無出現暴力、自殺自傷等危險行為，以及急性藥物不良反應和嚴重軀體疾病。若有，對癥處理后立即轉診，2周內隨訪轉診情況。2）分類干預：若無上述危重情況，則進一步對患者原有的病情進行評估。檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等；并根據患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況，對患者進行以下分類干預：262、隨訪1）危重情況緊急處理：詢問和檢查有無出現暴力、自殺自2）分類干預（1）對病情穩定（精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩定）的患者：若無其他異常，繼續執行上級醫院制定的治療方案，3個月時隨訪。272）分類干預（1）對病情穩定（精神癥狀基本消失，自知力基本恢2）分類干預（2）對病情基本穩定（精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，處于“病情不穩定”和“病情穩定”之間）的患者：若無其他異常，醫生可在現用藥物基礎上在規定劑量范圍內調整劑量，必要時與患者原主管醫生取得聯系。調整過一次劑量后，可連續觀察4～6周，若患者癥狀穩定或雖然明顯但比上次已有好轉，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;若仍無效果，轉診到上級醫院，2周內隨訪轉診結果。若同時伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應，要查找原因對癥治療，2周時隨訪，觀察治療效果。若有必要，轉診到上級醫院，2周內隨訪轉診情況。282）分類干預（2）對病情基本穩定（精神癥狀、自知力、社會功能2、隨訪3）每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。4）重性精神疾病患者每年應至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區建議增加血常規、尿常規、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查。5）有條件的地區建議增加對患者的隨訪次數。292、隨訪3）每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進3、資料收集、匯總與上報1）鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心要按有關規定，收集、匯總、上報精神衛生資料。2）各類精神衛生資料要存檔備查。303、資料收集、匯總與上報1）鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心要按圖2鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心重性精神疾病患者健康管理工作流程示意圖31圖2鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心重性精神疾病患者健康管理（四）村衛生室/社區衛生服務站1、負責疑似精神疾病患者的摸底、入戶核實上級轉來的重性精神疾病患者基本信息以及居家病人的訪視與病情變化上報工作。掌握轄區內精神疾病患者人口信息變化。協助鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心精神疾病患者線索調查。2、做好患者基礎管理，隨訪、督促服藥和復診；負責督促病人按時服藥、規范治療工作。3、每次健康檢查后及時將相關信息記入健康檔案,協助鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心做好精神疾病患者個案管理；協助患者個案管理。32（四）村衛生室/社區衛生服務站1、負責疑似精神疾病患者的摸底（四）村衛生室/社區衛生服務站4、協助鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心對精神疾病患者緊急情況（如危險行為，以及急性藥物不良反應和嚴重軀體疾病）的應急處理。5、參與對轄區居民重性精神疾病患者及家屬開展健康教育和健康促進，開設健康課堂。33（四）村衛生室/社區衛生服務站4、協助鄉鎮衛生院/社區衛生服重性精神病排查資料存檔要求省衛生廳日前下發的《關于做好2010年全省重性精神病排查后期工作的通知》要求：一、市、州精神衛生中心或疾病預防控制中心應保存轄區各縣（市、區）重性精神病人的相關資料。二、縣（市、區）疾病預防控制中心應保存轄區鄉鎮重性精神病人登記和流轉資料。三、鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心應建立和保存轄區村、衛生服務站重性精神病人的詳細資料及健康檔案資料。四、村衛生室/社區衛生服務站應保存轄區重性精神病人名單。34重性精神病排查資料存檔要求省衛生廳日前下發的《關于做（五）經費補助對象與方法1、補助對象2、經費補助方法3、其它35（五）經費補助對象與方法1、補助對象35（五）經費補助對象與方法1、補助對象重性精神疾病患者健康管理項目經費從基本公共衛生服務補助經費中統籌安排。完成工作任務的社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院、村衛生室為項目經費的補助對象。各級精神衛生中心和疾病預防控制中心提供重性精神疾病患者健康管理項目服務的，按湖北省促進基本公共衛生服務逐步均等化實施意見、湖北省基本公共衛生服務項目考核辦法（試行）的要求予以補助。36（五）經費補助對象與方法1、補助對象36（五）經費補助對象與方法為確保項目的順利實施，項目的宣傳、組織和管理經費，由同級政府另行安排，不得占用公共衛生服務經費?？h（區）財政局要及時、足額撥付患者管理、病情評估、督導服藥、健康教育和康復指導等費用，不得因經費問題延誤工作進度。37（五）經費補助對象與方法為確保項目的順利實施，項目的宣傳、組（五）經費補助對象與方法2、經費補助方法（1）基層醫療衛生機構的考核評估結果作為各地財政、衛生部門核撥基本公共衛生補助資金和被考核單位主要領導的年度考核、任免，人員獎懲及核定績效工資的主要依據。各縣（市、區）對考核成績突出的機構予以通報表揚，對成績前三名的單位進行獎勵，對考核成績差的機構予以通報批評。38（五）經費補助對象與方法2、經費補助方法38（五）經費補助對象與方法（2）省級財政部門根據上年度市（州）的復核結果和省級開展的督導考核結果，核撥各縣（市、區）本年度的基本公共衛生服務補助資金。3、承擔重性精神疾病管理工作的市（州）精神衛生中心或/和市（州、縣、區）疾控中心，對同級政府或/和上級撥付的專項經費要?？顚Ｓ?，嚴禁挪作他用。39（五）經費補助對象與方法（2）省級財政部門根據上年度市（州）（六）績效考核要點1、衛生行政管理部門采取現場考察、查閱資