用排除法診斷半表半里證□馬家駒陳建國陶有強胡希恕名家研究室?半表半里是經方的重要概念之一。半表半里的陽證為少陽病，半表半里的陰證為厥陰病。半表半里證當治以“和”法。?對于復雜病癥，難以直接根據條文提綱判斷是否屬于半表半里證的，可以采取排除法。即排除了病位在表、在里，那么就可以判斷出是半表半里之證，再進一步結合寒熱、虛實的情況，判斷是偏于陽證的少陽病還是偏于陰證的厥陰病，然后再進一步辨方證。半表半里是經方的重要概念之一。明確提出“半表半里”一詞，始自于宋代成無己的《注解傷寒論》。《傷寒論》中對“半表半里”的相關論述見于148條：傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也。脈沉，亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。張仲景在創造性地提出半表半里病位的同時，也明確指出了半表半里的治法，即不可汗、不可下，只能“和”之。在《傷寒論》中半表半里證的篇幅較表證、里證為少，但由于半表半里為表之內、里之外，即胸腹兩大腔間，為人體諸臟器所在之地，故臨床半表半里證反而多見，并且證候復雜。筆者臨床常用排除法來判斷是否為半表半里證。對半表半里證治的理解正邪相爭學說是中醫的重要理論之一。如“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”的觀點已被大家熟知。在《傷寒論》中，也大量采用了正邪相爭學說。機體發病與否，是正氣與邪氣斗爭的結果。如邪氣與正氣相爭于表，則表現為表證。“發熱惡寒，發于陽也”是太陽病，治以麻黃湯、桂枝湯類辛溫解表劑；“無熱惡寒，發于陰也”是少陰病，治以麻黃附子甘草湯、桂枝加附子湯等強壯解表劑。對于正邪相爭于表，正不能勝邪的，則邪氣入里。如《傷寒論》第97條所述：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下。”也說明疾病的相傳是由表入里、由淺入深。《傷寒論》成書前，《傷寒論》之前以表、里分病位，即認為病不在表，即在里。故治療時，常汗之不愈則下之，《傷寒論》一書中就批判了這樣的陋習。事實上，在表、里之外，還有一個病位在半表半里的情況。六經辨證由八綱辨證發展而來，表、里、半表半里為病位，寒熱、虛實為病性，陰陽為主綱，在半表半里的病位上，存在著陰、陽不同的證。將六經與八綱—相應，則半表半里的陽證為少陽病，半表半里的陰證為厥陰病。以三陽病為例，太陽為表，陽明為里，少陽為半表半里。太陽病治以解表，陽明病治以清瀉里熱，少陽病治以和解半表半里。從癥狀而言，陽明為胃家實，或為發熱、汗出、口渴、脈大的里熱實證的白虎湯證，或為熱結里實便秘的承氣湯證等，而少陽病的提綱為“口苦，咽十，目眩”，屬于清竅熱之證，雖然有熱，但尚未達到陽明熱的程度，治以小柴胡湯。方中既有清熱的黃苓，也有解表的柴胡、生姜，也有補益中氣，防止邪氣進一步傳里的人參、甘草、大棗、生姜等。說明少陽病是介于太陽病、陽明病過渡階段的，也說明若少陽病不解，則邪氣可以進一步傳入陽明病。對于少陽半表半里，歷代提出諸如“少陽樞機”，甚至還有三陽合病（太陽、少陽、陽明合病）治從少陽的觀點等，都表明了半表半里病位承上啟下的重要性。正因為病邪傳入半表半里的原因是“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”，即正不勝邪，故在半表半里的治療，就需要顧護正氣，防止邪氣進一步深入，故少陽病的方劑小柴胡湯中，有人參、大棗、甘草、生姜。厥陰病的方劑柴胡桂枝十姜湯中有桂枝、十姜、甘草，烏梅丸中有十姜、當歸、人參等。但又因為半表半里之邪無出路，故常常郁久可見化熱之證。故治療時還需清半表半里之熱，調和之。如何診斷半表半里證如果見到典型的半表半里證，符合少陽病、厥陰病提綱條文的，可以直接判斷。如見到“胸脅苦滿、口苦、咽干、目眩、脈弦”之癥，則可以直接判斷為少陽病小柴胡湯證，從而可以給予小柴胡湯治療。對于復雜病癥，難以直接根據條文提綱判斷的，可以采取排除法。半表半里為諸臟器所在，病邪郁結則往往影響某一臟器、或某些臟器，所以證情復雜多變，不似表證、里證為證單純，故不似表證、里證那樣可以提出簡明的概括性提綱。如少陽病的提綱癥“口苦、咽干、目眩”亦只是提出簡明的概括特征，對于半表半里的陽證來說，這個提綱是不能完全概括的。同樣，對于厥陰病而言，厥陰病的提綱條文“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”。同樣是不能完全概括的。因此，臨床有時候并不能夠根據條文提綱來判斷是否屬于半表半里證。這時可以采取排除法，即排除了病位在表、在里，就可以判斷出是半表半里之證，再進一步結合寒熱、虛實的情況，可以判斷出是偏于陽證的少陽病還是偏于陰證的厥陰病，然后再進一步辨方證。《傷寒論》中，六經排列順序為太陽病、陽明病、少陽病，少陰病、太陰病、厥陰病。在三陽病中，少陽排到最后，在三陰病中，厥陰病排到最后，都是由于表里易判的緣故，對于排除了表、里的證，自然歸屬于半表半里證，因此半表半里證排到表證、里證的后面。病案舉例患者張某，2010年1月15日就診。自覺心悸、氣短，易緊張，長出氣后可緩解，乏力疲憊，眠差，夜間易醒，醒后難眠，夜間咽中如有炙臠，腿根發緊，下肢竄痛至足跟，口干，心煩，不易汗出，經量少，四逆，便不調，偶有便鮮血。脈細，舌淡、暗、大，苔薄。按：該案癥狀較多，一時之間難以確定該用何方治療。但采用經方“先辨六經繼辨方證”的原則，則問題應手而解。因患者并無明顯的發熱、惡寒等表證，也無明顯大便秘結、大便溏泄的里證，故可以排除表證、里證，故考慮該案屬于半表半里證。然后再結合口十、心煩、四逆、月經量少，為血虛郁熱，證偏于陰性。故至此可以確定為半表半里的陰證，即厥陰病。由此可見，此處的四逆、月經量少為半表半里虛寒，同時郁久化熱，兼夾水飲上沖，可見心煩、心悸、氣短、眠差等，故治當以清上溫下，調和寒熱，養血利飲，辨方證為柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散