老年人健康管理1、服務規范2、績效考核3、疑點討論老年人健康管理服務規范1國家基本公共衛生服務技術規范國家基本公共衛生服務規范（2011年版）老年人健康管理依據

老年人健康管理服務規范

老年人易患高血壓、糖尿病、冠心病及腫瘤等各種慢性疾病，這些疾病致殘率及病死率極高，開展健康管理服務能早期發現疾病，早治療，可以預防疾病的發生發展，減少并發癥，降低致殘率及病死率.5老年人健康管理服務規范6老年人健康管理服務規范一、服務對象轄區內65歲及以上常住居民1健康相關信息采集2健康狀況評估3健康指導二、服務內容每年為老年人提供1次健康管理服務老年人健康管理服務規范2015年起增加腹部黑白B超老年人健康管理服務規范1、健康信息采集1.1詢問了解一般信息，完善個人基本信息表9個人基本信息表姓名：

編號□□□-□□□□□老年人健康管理服務規范1、健康信息采集1.1詢問：了解生活方式，填寫健康體檢表相應部分10生活方式老年人健康管理服務規范1、健康信息采集1.1詢問：了解目前確診的慢性疾病及用藥情況11對長期服藥的慢性病患者了解其最近一年內的主要用藥情況主要用藥情況老年人健康管理服務規范1.2查體1.2.1詢問目前癥狀重點詢問老年人常見疾病的典型癥狀你最近經常感到頭痛、頭暈嗎？

——注意警惕高血壓病你最近常有心慌、胸口發悶發緊、心前區疼痛嗎？

——注意警惕冠心病你最近瘦了嗎？經常感到口渴、想喝水、尿量增多了嗎？

——注意警惕糖尿病你經常咳嗽、咳痰、行走或上樓感到憋氣嗎？

——注意警惕慢性阻塞行性肺疾?。–OPD)12老年人健康管理服務規范癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關節腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他

□/□/□/□/□/□1.2.2檢查居民一般狀況

測體溫、脈搏、呼吸、血壓、量身高、體重、腰圍、

計算體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2）13老年人健康管理服務規范1.2.3評估自理能力、認知、情感該表為自評表，根據下表中5個方面進行評估，將各方面判斷評分匯總后，0～3分者為可自理；4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴；

19分者為不能自理。評估事項、內容與評分程度等級可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評分（1）進餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動---—------評分0035（2）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動------------評分0137（3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動--—---評分0035（4）如廁：小便、大便等活動及自控---------評分01510（5）活動：站立、室內行走、上下樓梯、戶外活動------------評分01510總評分老年人生活能力評估表評估認知功能調查者首先說三件物品名稱（如鉛筆、卡車、書），然后被調查者立即重復，1分鐘以后被調查者再次重復，如被檢查居民無法立即重復或1分鐘以后無法完整回憶為粗篩陽性在知情同意后，由進過培訓的醫務人員對其進一步行簡易智力狀態檢查（MMSE)注意：要向被檢查者本人直接詢問，不要讓其他人（如家屬）干擾檢查老年人容易灰心放棄，應注意適當鼓勵16老年人健康管理服務規范粗篩陽性，MMSE總分達癡呆標準的居民為可疑癡呆患者，轉上級醫院內科或神經/心理科診治粗篩陽性，MMSE總分未達癡呆標準的居民，繼續觀察，預約居民3個月后重復認知功能檢查總分范圍為0-30分正常與不正常的分界值與受教育程度有關劃分癡呆的標準：文盲（未受教育）≤17分；小學（受教育年限≤6年）≤20分；中學（包括中專）程度≤22分；大學（包括大專）程度≤23分；評估情感狀態問被檢查居民“你經常感到傷心或抑郁嗎？”，“你的情緒怎么樣？”。如回答“是”或“我想不是十分好”，提示老年人情感狀態粗篩陽性需進行抑郁量表檢查（GDS），知情同意后行老年人抑郁評分18老年人健康管理服務規范粗篩陽性，GDS評分≥15分，提示可能為老年抑郁患者，轉上級醫院內科或神經/心理科診治粗篩陽性，GDS評分＜15分，繼續觀察，預約3個月后重復情感狀態檢查191.2.4檢查臟器功能20臟器功能

口

腔口唇1紅潤2蒼白3發紺4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生□□□視

力左眼

右眼

（矯正視力：左眼

右眼

）聽

力1聽見2聽不清或無法聽見□運動功能1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作□請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉身，坐下?！迸袛啾粰z查者運動功能。在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。關節疼痛肌肉無力，轉上級醫院就診1.2.5查體項目21查體

眼

底*1正常2異常

皮

膚1正常2 潮紅3蒼白4發紺5黃染

6色素沉著7其他

鞏

膜1正常2黃染3充血4其他

淋巴結1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他

肺

桶狀胸：1否2是

呼吸音：1正常2異常

羅

音：1無2干羅音3濕羅音4其他

心

臟

心率

次/分鐘

心律：1齊2不齊3絕對不齊

雜音：1無2有

腹

部

壓痛：1無2有

包塊：1無2有

肝大：1無2有

脾大：1無2有

移動性濁音：1無2有

下肢水腫1無2單側3雙側不對稱4雙側對稱

足背動脈搏動1未觸及

2觸及雙側對稱

3觸及左側弱或消失

4觸及右側弱或消失

肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他

□乳

腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳

4乳腺包塊5其他

□/□婦科*外陰1未見異常2異常

□陰道1未見異常2異常

□宮頸1未見異常2異常

□宮體1未見異常2異常

□附件1未見異常2異常

□其

他*鎖骨上或腋窩淋巴結腫大內科或血液科轉診1.3輔助檢查22輔助檢查血常規*

血紅蛋白_____g/L白細胞_____×109/L血小板____×109/L其他

尿常規*

尿蛋白_____尿糖_____尿酮體___________尿潛血_______其他空腹血糖*_________________mmol/L

或___________________mg/dL心電圖*1正常2異常

□尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰性2陽性

□糖化血紅蛋白*

%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性□肝功能*

血清谷丙轉氨酶

U/L血清谷草轉氨酶

U/L白蛋白

g/L

總膽紅素

μmol/L結合膽紅素

μmol/L腎功能*

血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L

血鉀濃度

mmol/L血鈉濃度

mmol/L血

脂*

總膽固醇

mmol/L甘油三酯

mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇

mmol/L

血清高密度脂蛋白膽固醇

mmol/L胸部X線片*1正常2異常

□B超*1正常2異常

□宮頸涂片*1正常2異常

□其

他*心率>160次/分或<40次/分；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；空腹血糖≥16.7或＜2.8mmol/L；癥狀及心電圖懷疑急性冠脈綜合征；其他無法處理的急癥1.4判斷是否需要急（轉）診出現下列情況之一者，須及時轉上級醫院或急診處理老年人健康管理服務規范二、服務內容2、健康狀況評估

動態了解和綜合評估，早期發現慢性疾病、常見腫瘤、損傷的危險因素，早期診斷常見慢性疾病和常見腫瘤，及時向老年人進行相關健康教育，保障老年人的生活質量。根據老年人體檢資料和生活方式等信息，對老年人健康狀況進行綜合評估，分為四種情況：（1）存在慢性疾病、損傷危險因素:

主要是指可干預的因素吸煙；飲酒；肥胖；不良的飲食習慣（嗜鹽和高熱量食物、奶制品攝入量少）；不良的生活習慣（運動少、生活不規律等）；視力、平衡能力差、步態不穩24老年人健康管理服務規范二、服務內容（2）新發現的、需要確診的常見慢性疾病、腫瘤患者:

指本次檢查發現達到高血壓、糖尿病等疾病的診斷標準，需要進一步確診的老年居民。（3）既往已經確診高血壓或糖尿病等慢性疾病患者:指既往已經被醫生確診為患有慢性疾病的居民，包括目前疾病控制良好和控制不佳者。（4）評估無異常發現。無基礎疾病及危險因素，健康查體無異常發現，生活習慣良好的居民。25老年人健康管理服務規范二、服務內容3、健康指導對所有加入管理的老年人，要告訴參加定期體檢，出現不適隨時就診，告知本次健康體檢結果，進行基本的健康教育和疾病預防知識宣傳，告知或預約下一次健康管理服務的時間。按照健康評估分類對不同情況的老年人進行相應的健康指導。

①存在慢性疾病、損傷危險因素的居民，

針對具體情況進行健康教育及疾病危險因素干預吸煙者協助戒煙飲酒者進行健康飲酒教育肥胖者協助減重心血管危險因素干預骨質疏松危險因素干預預防跌倒損傷的干預

26老年人健康管理服務規范二、服務內容3、健康指導②對發現已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。③對體檢中發現有異常、需要確診的老年人及時轉診，明確診斷，并建議定期復查。④對所有參加管理的居民告知居民參加健康管理的好處建議居民每年檢查一次，預約下次年檢時間推薦并督促每年進行流感疫苗及肺炎鏈球菌疫苗的接種進行防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導27老年人健康管理服務規范老年人健康管理服務規范健康評價1體檢無異常

□2有異常

異常1

異常2

異常3

異常4

健康指導

1納入慢性病患者健康管理2建議復查3建議轉診□/□/□/□

危險因素控制：

□/□/□/□/□/□

1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重（目標

）

6建議接種疫苗

7其他

老年人健康管理服務規范三、服務流程基本設備和條件齊全加強與相關單位或部門的聯系，及時掌握老年人口信息變化加強宣傳，告知服務內容，提高老年人接受程度及時將體檢等信息記入健康檔案。已納入慢病健康管理的，老年人健康管理服務可作為1次隨訪服務積極應用中醫藥方法提供養生保健、疾病防治等健康指導四、服務要求老年人健康管理服務規范30老年人健康管理績效考核2指標名稱考核目標指標說明數據資料來源老年人健康管理率

老年人健康管理率≥75%65歲及以上常住居民，按照省基本公共衛生服務規范要求，年度內接受健康管理服務的人數比例。反映老年人健康管理的數量轄區人口統計數據，65歲及以上常住居民數，老年人健康管理檔案老年人健康體檢表完整率

老年人健康體檢表完整率≥75%已管理的65歲及以上常住居民，年度內獲得符合省基本公共衛生服務規范要求的健康體檢，并且健康體檢表填寫完整、無誤的情況，反映老年人年度健康體檢的質量。同時，核實老年人年度健康體檢的真實性。老年人健康管理檔案和健康體檢表，以及健康體檢有關輔助檢查化驗單，以及現場入戶調查走訪收集的信息。老年人健康管理績效考核??6565歲及以上常住居民，按照國家基本歲及以上常住居民，按照公共衛生服務規范要求，年度內接受健公共衛生服務規范要求，年度內接受健康管理服務的人數比例康管理服務的人數比例??反映老年人健康管理的數量反映老年人健康管理的數量指標說明指標說明轄區內人口統計數據轄區內人口統計數據65歲及以上常住居民數老年人健康管理檔案老年人健康管理檔案數據資料來源數據資料來源老年人健康管理績效考核老年人健康管理率＝接受健康管理人數/年內轄區內65歲及以上常住居民數×100％“接受健康管理人數”是指：年內接受過健康管理（進行健康體檢）的65歲及以上老年人數“年內轄區內65歲及以上常住居民數”來源于當地統計年鑒、公安部門相關資料）

老年人健康管理績效考核三級指標數據資料來源評分標準考核對象考核記錄分項分考核得分3.6.1老年人健康管理率1、縣（市、區）提供的2015年度項目考核后的全縣、各基層機構老年人健康管理人數和老年人健康管理率；2、縣（市、區）統計年鑒