腸梗阻護理查房腸梗阻護理查房(2)_1腸梗阻護理查房(2)_1腸梗阻的定義

腸內容物不能正常運行、順利通過腸道，稱為腸梗阻（Intestinalobstruction），是常見的外科急腹癥之一，其發病率僅次于膽道疾病和急性闌尾炎，列第三位腸梗阻護理查房(2)_1按腸梗阻發生的基本原因可分為三類：病因及分類

1、機械性腸梗阻

2、動力性腸梗阻3、血運性腸梗阻腸梗阻護理查房(2)_1

機械性腸梗阻主要原因（1）腸腔堵塞腸梗阻護理查房(2)_1機械性腸梗阻主要原因（2）腸管外受壓腸梗阻護理查房(2)_1糞石腫瘤扭轉嵌頓粘連腸套疊腸梗阻護理查房(2)_1機械性腸梗阻主要原因炎癥引起的腸梗阻腸壁腫瘤導致的腸梗阻

(3)腸壁病變腸梗阻護理查房(2)_1動力性腸梗阻由于神經反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，使腸蠕動喪失或腸管痙攣，以致腸內容物不能正常運行，但無器質性的腸腔狹窄。常見急性彌漫性腹膜炎、腹部手術或感染引起的麻痹性腸梗阻腸梗阻護理查房(2)_1血運性腸梗阻由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙，繼發腸麻痹而使腸內容物不能運行腸梗阻護理查房(2)_1按有無血運障礙分為二類單純性腸梗阻：僅為腸內容物通過受阻，無腸管血運障礙絞窄性腸梗阻：腸梗阻發生后，伴有腸管血運障礙腸梗阻護理查房(2)_1其他分類按部位分：高位腸梗阻低位腸梗阻按梗阻程度分：完全性腸梗阻不完全性腸梗阻按發展快慢：急性腸梗阻慢性腸梗阻腸梗阻護理查房(2)_1腸梗阻的臨床表現共有表現:腹痛嘔吐腹脹停止排氣排便腸梗阻護理查房(2)_1姓

名：王xx出生地：xxxxxxxxxx

性

別：女

常住地址：xxxxxxxxxx入院方式：扶入

年

齡：89歲

單

位：無

民

族：漢族

入院時間：xx年07月08日09時12分

婚

況：喪偶

病史采集時間：xx年07月08日09時12分

職

業：無業

病史陳述者：患者本人及家屬

發病節氣：小暑后1天腸梗阻護理查房(2)_1主訴:暈厥后摔傷致胸痛2小時。現病史：:患者及家屬述于今晨7點左右患者在家附近田埂上行走時突發暈厥后摔倒，下落約2m，后出現胸部疼痛不適，患者幾日大便未解，腹脹明顯，腸鳴音亢進腸梗阻護理查房(2)_1入院時訴今晨暈厥時意識模糊，現胸部疼痛，呈刺痛，局部觸摸及按壓疼痛加重，伴有額部疼痛，頭暈不適，無頭痛、無視物旋轉、無嘔吐；無呼吸困難，稍有氣緊，無咳嗽、咯痰。患者平素時有頭暈多年，偶有心慌不適，偶有雙下肢水腫，食納一般，大小便正常，夜寐一般。。

既往史：既往有高血壓病史多年，未口服藥物治療，血壓不穩，有大腦動脈粥樣硬化、慢性阻塞腸梗阻護理查房(2)_1性肺病、骨質疏松病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認外傷手術史，預防接種史不詳，否認靜脈輸血史，否認食物、藥物過敏史。生命體征：T:36.8℃P:86次/分R:22次/分BP:118/82mmHg陽性體征：額部局部壓痛，胸部觸摸痛，雙下肢稍水腫。腸梗阻護理查房(2)_1入院診斷中醫診斷胸骨骨折（瘀血阻滯）西醫診斷1、胸骨骨折2、腸梗阻3、額部軟組織損傷4、短暫性腦缺血發作5、慢性阻塞性肺病伴右肺下葉感染6、大腦動脈粥樣硬化7、骨質疏松伴病理性骨折8、頸椎病9、胸椎病10、腦萎縮11、高血壓病12、高血壓性心臟病腸梗阻護理查房(2)_1檢查報告檢查報告：血常規：紅細胞：3.68×10⌒12/L↓,血紅蛋白105g/L↓肝功能檢查：總膽紅素33.86umol/L↑，直接膽紅素：8.35umol/L↑，間接膽紅素25.51umol/L↑凝血常規：D—二聚體1022.40ug/L↑風濕組合：76IU/ml↑彩超檢查：膽囊結石腹部正位DR：慢性支氣管炎，右下肺野感染性病變，心影增大，氣管右移，雙側胸膜增厚，腹部腸道內可見積氣及氣液平影腸梗阻護理查房(2)_1檢查報告檢查報告：血常規：紅細胞：3.68×10⌒12/L↓,血紅蛋白105g/L↓肝功能檢查：總膽紅素33.86umol/L↑，直接膽紅素：8.35umol/L↑，間接膽紅素25.51umol/L↑凝血常規：D—二聚體1022.40ug/L↑風濕組合：76IU/ml↑彩超檢查：膽囊結石腹部正位DR：慢性支氣管炎，右下肺野感染性病變，心影增大，氣管右移，雙側胸膜增厚，腹部腸道內可見積氣及氣液平影腸梗阻護理查房(2)_1基本病情急診CT：左側額部皮下組織腫脹，額骨內板下方似見稍高密度影；腦萎縮、腦白質脫髓鞘改變；心臟稍顯增大，心包腔少許積液；主動脈弓及冠狀動脈壁局部鈣化；雙側胸膜增厚、粘連；胸廓畸形、胸椎后凸畸形，胸椎退行性病變并骨質疏松，多個椎體陳舊性壓縮性骨折改變。腸梗阻護理查房(2)_1基本病情6.3日20：04再次突發心跳減慢至停搏，呼之不即刻與以心肺復蘇,至20：05患者心率恢復至124次/分，意識轉清6.4日患者于19：04無明顯誘因下突發心跳停搏，呼之不患者于，呼之不應，雙瞳孔0.4cm，光反射消失，立即予胸外按壓積極搶救6.5日予以心內科及全院大會診后安裝體外心臟起搏器6.6日患者脫機拔除口插管，并予氣道霧化處理，密切監測患者神志，尿量，生命體征等變化情況6.11日鼻導管吸氧中，呼吸平穩，體溫37.2℃，生命體征平穩，轉回普外科病房腸梗阻護理查房(2)_1治療原則1.告病危，加強生命體征監護注意心電監測變化2.呼吸機道輔助通氣，加強氣道護理；3.抗感染：美平加萬古霉素；4.輔助升血壓：多巴胺；5.抗休克：晶體液、血漿、全血；6.預防應激性潰瘍：蘭索拉唑；7.化痰：氨溴索；腸梗阻護理查房(2)_1治療原則8.監測鼻腸梗阻導管及腹部體征情況，監測心肌酶譜、心電圖變化，及時聯系普外科、心內科等專科診治；9.補液支持治療：維生素、電解質、能量合劑；10.完善相關檢查：心電圖、血常規、凝血功能、血電解質、血氣分析、血糖、腎功能、降鈣素原、心肌酶譜、CRP等。腸梗阻護理查房(2)_1護理問題1體液不足:與胃腸減壓,腸腔內大量積液,術中

失血失液有關2腹腔感染：與腸梗阻，腸壁水腫有關3營養失調:低于機體需要量,與禁食水,胃腸減壓,

嘔吐有關4疼痛:與腸壁缺血,腸內容物不能正常通過,手術

創傷有關5恐懼與焦慮:與擔心預后,知識缺乏有關6舒適的改變:與切口疼痛,各種置管有關7口腔粘膜的改變:與長期禁食水,胃腸減壓有關腸梗阻護理查房(2)_1護理措施1維持體液平衡2遵醫囑合理使用抗生素控制感染，嚴格無菌技術操作，保持引流管的通暢3術后禁食、胃腸減壓4緩解疼痛5心理護理6提高患者舒適度的護理7觀察并記錄腸梗阻護理查房(2)_1護理措施8并發癥的預防和護理1)突發的心跳驟停迅速正確地進行心臟復蘇采用簡易呼吸器,呼吸機等進行輔助通氣遵醫囑使用復蘇藥物,必要時使用電擊除顫復蘇后進一步生命支持嚴密觀察生命體征及時處理心律失常，安裝心臟起搏器保持靜脈的暢通及滴速、輸液量的調節嚴密監測觀察記錄每小時尿量協助做好各種注意保暖，做好基礎護理腸梗阻護理查房(2)_1護理措施8并發癥的預防和護理2)出血保持腹腔引流通暢,

密切觀察負壓引流的色質量的變化觀察:觀察術后切口敷料及引流情況，及時發現有無切口滲血，滲液嚴密監測患者血壓,CVP,尿量的變化情況3）腸粘連術后早期床上活動:鼓勵病人早期床上活動，以促進腸蠕動恢復，防止腸粘連密切觀察病情:病人是否再次出現腹脹,腹痛,嘔吐等腸梗阻癥狀,及時通知醫生予以相應處理腸梗阻護理查房(2)_1護理措施8并發癥的預防和護理4)腸瘺注意保持腹腔引流通暢,

密切觀察負壓引流的色質量的變化營養:根據患者情況合理補充營養觀察:觀察術后腹痛,腹脹癥狀是否改善，注意切口敷料及引流情況，及時發現有無切口感染及腸瘺等并發癥的發生腸梗阻護理查房(2)_1經鼻插入型腸梗阻導管護理

經鼻插入型腸梗阻導管可以插入梗阻小腸近端腸管內,隨腸蠕動可自行到達梗阻腸管處,通過直接吸引位于梗阻段以上的氣體及腸液,可有效緩解梗阻近端腸管內張力,減輕腸道水腫,促進擴張腸管的血運恢復,從而使良性梗阻達到解除梗阻的目的；惡性梗阻通過充分減壓,腹脹緩解,即使梗阻不能解除,但利用近端胃腸道患者仍可恢復經口進流食,對患者的生活質量改善及生存期的延長具有重要意義，目前在國內外已逐漸開展腸梗阻護理查房(2)_1經鼻插入型腸梗阻導管術中可做腸排列導管，減少術后粘連。經鼻型全長3米可以下至回盲部靠腸蠕動到達病變部造影診斷持續減壓腸梗阻護理查房(2)_1經鼻型腸梗阻導管腸梗阻護理查房(2)_1導管結構與功能1、水囊注水閥：給前水囊注蒸餾水處，禁止用生理鹽水、葡萄糖及造影劑等其他有結晶化可能的藥液。注意：水囊內液體每周更換一次；注水、抽水時注射器要旋轉半圈，防止閥門關閉不良。一次注水量為10~15ml，管前端標注英文F.BALL。2、補氣口：加快引流速度，防止腸壁損傷，禁止對此處使用生理鹽水及其他有結晶化可能的藥液，可能形成堵塞，造成減壓吸引效率降低或無法引流，管前端標注英文VENT。3、后氣囊閥：當需要造影時，給后氣囊注入空氣，防止造影劑反流引起圖像不清。注意：造影后需將氣囊排空。一次注氣量為30~40ml，管前端標注英文B.BALL4、吸引管接口：導管置入完畢，由此處通過負壓吸引器引流腸梗阻護理查房(2)_1導管結構與功能置管方法X線透視下插入法胃鏡下插入法術中插入法腸梗阻護理查房(2)_1經鼻型腸梗阻導管經鼻型腸梗阻導管適應于單純性粘連性腸梗阻，可以行經鼻腸梗阻導管直接減壓診斷、治療術中經腸梗阻導管行腸排列，防止術后復發

需手術治療的粘連嚴重的腸梗阻腸梗阻護理查房(2)_1腸梗阻導管在治療上的特點直接在腸梗阻的上部進行減壓，利于吸引潴留的食物和氣體，從而有助于解決梗阻可通過腸導管注入中藥、生植物油等，直接作用于梗阻的上部，利于解決梗阻與傳統療法相比，有治療周期短，見效快，創傷小等特點即使是完全梗阻，腸梗阻導管減壓治療后，可減輕梗阻以上的小腸的擴張和水腫，減少術中的污染，并利于行粘連松解和手術吻合，也利于行腹腔鏡等手術腸梗阻護理查房(2)_1腸梗阻導管在治療上的特點對于粘連嚴重和反復粘連的腸梗阻，不僅可利用腸導管在術前進行減壓，還可在術中進行腸排列，避免術后梗阻復發通過腹部平片，腸梗阻導管可以有助于判斷梗阻的具體部位，為手術解決梗阻提供方便條件通過向腸梗阻導管注射造影劑，有助于判斷是否為完全梗阻，有利于早期判斷是否應行手術治療，從而減少腸壞死等并發癥腸梗阻護理查房(2)_1腸梗阻導管療效的判定臨床療效主要從以下幾方面綜合考慮，包括導管向下移行的情況、胃腸減壓的量、腹部癥狀的緩解、臨床輔助檢查指標的好轉，其中導管移行情況是判斷療效最主要、最直接的指標，即觀察導管是否能迅速下移到梗阻部位吸出潴留在腸腔內的消化液，減輕腸腔壓力，緩解腹脹、腹痛一般情況下插管成功后胃腸減壓量明顯增多，多時可達2000～3000mL/d，1～2d后導管隨著腸蠕動迅速向下移動，患者開始自覺腹脹腹痛減輕，恢復排氣，說明導管治療有效。如果插管后3d導管仍無明顯下移，考慮導管治療失敗，需尋找原因并積極準備手術治療定期腹部X線攝片：通過腹平片可以觀察到腸管擴張情況，氣液平大小和數目的變化，確定療效查看導管上的刻度：需要注意的是刻度能直觀地提供導管深度腸梗阻護理查房(2)_1經鼻插入型腸梗阻導管的護理置管前護理護士應注意觀察患者心理變化，向患者及家屬講解置入腸梗阻導管的目的、置入方法、置入后注意事項，床上翻身時勿用力過猛，避免造成氣囊移位或破裂，勿自行拔管。取得患者的配合，增強治愈信心，并根據患者的接受能力做好導管自我防護的宣教腸梗阻護理查房(2)_1經鼻插入型腸梗阻導管的護理

一般護理根據病情最好采用半臥位，測生命體征，記錄置入腸梗阻導管長度、腹部體征等病情。置管后護理

生活護理腸梗阻導管放置期間要注意口腔清潔，每日口腔護理2次，及時清除鼻腔分泌物，給予霧化吸入腸梗阻護理查房(2)_1經鼻插入型腸梗阻導管的護理腸梗阻導管鼻翼處不予固定,用膠布固定于耳垂處。鼻孔與耳垂間留有足夠長度(10～20cm),以利于腸梗阻導管隨腸蠕動向下滑動。一般第一次置管深度為100～130cm防止導管打折扭曲，用筆在導管上做標記，及時觀察導管鼻腔外的長度，及時了解導管是深入或脫出，將負壓引流器固定牢固，及時傾倒引流液并記錄，防止引流液過多、過重引起導管脫出由醫生根據病情調整固定點，一般為3次/日，每次10~20cm腸梗阻護理查房(2)_1經鼻插入型腸梗阻導管的護理講解導管的自我防護方法，床上翻身時勿用力過猛，避免造成氣囊移位或破裂防止意外拔管導管意外包括導管脫出、導管破損、導管阻塞、氣囊破裂等禁忌用止血鉗等銳器用力夾閉管道，以防止管壁破損，使用導管本身附帶的塞子夾閉管道導管意外自我防護禁忌腸梗阻護理查房(2)_1經鼻插入型腸梗阻導管的護理并發癥的觀察導管置入過程中的操作不當經導管注入藥物過量腸道疾病發生變化都可導致腸穿孔、出血、壞死。應密切觀察腹痛腹脹是否減輕及排氣、排便情況和X線檢查結果，以協助醫生判斷腸梗阻好轉情況腸梗阻護理查房(2)_1拔管條件及方法

對于單純粘連性腸梗阻病例采用鼻腸減壓管插入治療后多數3d內即可起效,梗阻