系統性紅斑狼瘡SystemicLupusErythematosus黃某，女，17歲，主因“腹痛6天，發熱1天”入院。4月前開始出現雙膝關節疼痛。查體：T37.5攝氏度，右下腹及劍突下壓痛明顯，無反跳痛，無肌緊張。血常規：WBC21.2×109/L,N73.9%,L9.9%,HB102g/L入院診斷：腹痛待查：急性闌尾炎？消化道穿孔？手術過程：腹盆腔無明顯滲液，闌尾充血、水腫，與周圍組織無明顯粘連。術后第二天出現雙手小魚際紅斑，無瘙癢，皮膚科會診考慮為固定性藥疹。術后第四天復查血常規WBC10.16×109/L,HB83g/L.病理提示為“血管炎”。SystemicLupusErythematosus1.掌握系統性紅斑狼瘡的病因、臨床表現和治療原則2.熟悉本病的診斷及治療3.了解本病的發病機制及病理特點教學要求SLE概述----慢性自身免疫病

多種自身抗體存在多系統損害發病情況發病率12-39/10萬人，我國30-70/10萬人種族：所有、漢族第二位年齡：20-40歲生育年齡8病因遺傳：MHC：HLA-DR2，HLA-DR3，etal環境：誘發因素—紫外線、感染、藥物性激素：雌激素育齡女性:同齡男性=9：1

絕經期女男比例=3:1免疫紊亂：免疫耐受被打破9發病機制易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常T細胞和NK細胞功能失調，B細胞持續活化多種致病性自身抗體致病性免疫復合物

組織損傷病理改變——血管炎免疫復合物的沉積抗體的直接侵襲血管壁的炎癥和壞死繼發血栓局部組織缺血和功能障礙基本病理改變：血管炎。病理SLE皮膚病理免疫熒光證實皮損部位的表皮真皮交界區有免疫球蛋白和補體沉積腎單位

腎單位

正常腎小球腎小管腎小體腎小囊腎小球1231、I型正常或輕微病變型免疫熒光可見系膜區免疫復合物沉積2、II型系膜病變型：系膜細胞增生伴系膜區免疫復合物沉積3、III型局灶增殖型

狼瘡腎炎4、IV型彌漫增殖型5、V型膜性病變型6、VI型腎小球硬化型456狼瘡腎炎臨床表現·急性、暴發性或隱匿性·發熱·乏力·體重下降SLE癥狀——皮損蝶形紅斑特征性亞急性皮膚型紅斑狼瘡：鱗屑丘疹樣皮疹盤狀紅斑光過敏SLE癥狀口腔無痛性潰瘍狼瘡脫發SLE癥狀——皮損

SLE癥狀——皮損雷諾現象網狀青斑手指壞疽手掌及甲周紅斑SLE癥狀——骨骼肌肉關節痛90%肌痛股骨頭壞死骨骼肌肉臨床表現—肌肉、關節對稱性關節痛或腫，但常無關節破壞。肌腱炎、肌痛，肌力下降，肌酶升高。臨床表現—多漿膜炎漿膜炎：·1/4心包炎，大量心包積液少見，·1/3胸水，雙側或單側。·腹膜血管炎、腸壁漿膜炎可有腹水·積液可介于滲、漏液之間。偶有血性心包積液和胸水。SLE癥狀——

狼瘡腎炎（lupusnephritis,LN)

·75％患者臨床腎臟受累，100%患者腎臟病理改變·血尿、蛋白尿、管型尿、腎功能不全·表現為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急進性腎炎型·腎衰竭是主要死亡原因之一·狼瘡腎炎的病理分型：

六型，彌漫增生型和腎小球硬化型預后較差

·心包炎常見·心肌炎、疣狀心內膜炎·心律失常，心力衰竭·冠脈受累（炎癥、粥樣硬化）

SLE癥狀——心臟SLE癥狀——肺部·胸膜炎·狼瘡性肺炎·出血性肺泡炎·肺間質性病變·肺栓塞·肺動脈高壓

·約40％患者血清轉氨酶升高，黃疸·30%患者有食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉·少數并發急腹癥，如胰腺炎、腸壞死、腸梗阻·蛋白丟失性腸病、腸系膜血管炎·與腸壁和腸系膜的血管炎有關SLE癥狀——消化系統從直腸延續到乙狀結腸彌漫性黏膜充血、發紅、水腫、糜爛紅斑呈點狀分布，血管紋理欠清晰。上圖為直腸，下圖為乙狀結腸SLE癥狀—消化系統·

神經精神狼瘡（neuropsychiatriclupus，NP）·提示SLE病情活動:抗rRNP抗體腦局部血管炎的微血栓心瓣膜贅生物的小栓子針對神經細胞的自身抗體抗磷脂抗體綜合征SLE癥狀——神經系統精神障礙頭痛意識障礙癲癇偏癱嘔吐SLE癥狀——血液系統·貧血：60%的活動期SLE·白細胞減少或淋巴細胞絕對數減少·血小板減少·無痛性淋巴結腫大，少數壞死性淋巴結炎·脾大·抗紅細胞抗體·抗血小板相關抗體SLE癥狀——繼發干燥綜合征（Sj?gren‘s

syndrome）·SS主要累及外分泌腺體的慢性自身免疫性炎癥，分為原發性和繼發性·約30%的SLE患者有繼發性SS，表現為口、眼干燥，腮腺腫大，抗SSA（+），抗SSB（+）抗磷脂抗體綜合征血小板減少動靜脈血栓形成習慣性自發性流產APS繼發性干燥綜合征SLE癥狀——眼

眼：15%

視網膜血管炎；可累及視神經視網膜血管閉塞伴視網膜廣泛出血SLE癥狀——概述滿堂亮肺臟抗磷脂抗體綜合征心血管漿膜炎腎臟SLE80%蝶形紅斑滿堂亮肺臟全身癥狀消化系統眼血液系統神經系統心血管肌肉骨骼皮膚粘膜腎臟干燥綜合征視網膜血管炎關節炎、肌痛發熱,乏力、疲倦、消瘦SLE——總結

多系統損害多種自身抗體自身免疫疾病育齡女性一般檢查血常規尿常規血沉肝腎功能檢查自身抗體抗核抗體譜：1、抗核抗體2、抗DNA抗體3、抗ENA抗體ANA（+）均質型所有CTD及藥物性LEANA（+）斑點型:ENA抗原,SLE、RA、SS、硬皮病ANA（+）核仁型：硬皮病，SS、SLEANA（+）周邊型:SLE,與ds-DNA有關ANA核型——免疫熒光

·抗Sm抗體：標記抗體。特異性99％，敏感性25％，不代表疾病活動·抗dsDNA抗體：標記抗體，多出現在SLE的活動期·抗SSA(Ro)抗體：往往出現在SCLE、SLE合并干燥綜合征及新生兒紅斑狼瘡的母親·抗SSB(La)抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同·抗rRNP抗體：陽性說明病情活動，與神經精神狼瘡有關ENA抗體補體·常用的有總補體（CH50）、C3、C4的檢測·

C3下降是SLE活動的指標之一·C4低下除表示SLE活動性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表現病情活動實驗室指標1、抗dsDNA、補體2、腦脊液、尿蛋白3、ESR、CRP、RF、PLT3、高r球蛋白血癥

WHO狼瘡腎炎腎小球病變分六型：

·正常或輕微病變型（I型）·系膜病變型（II型）·局灶增殖型（III型）·彌漫增殖型（IV型）·膜性病變型（V型）·腎小球硬化型（VI型）LN的免疫病理表現：滿堂亮X線及影像學檢查·X線平片、MRI、CT有助于早期發現器官損害·超聲心動圖對心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診斷多漿膜腔積液C3C4CH50診斷治療預后X-RAYMRICTIg沉積帶SLE50%代表SLE活動性抗核抗體譜抗核抗體抗dsDNA抗體抗ENA抗體rRNP

SmRNPSSBSSA一般檢查自身抗體補體狼瘡帶試驗腎活檢病理影像學檢查血常規尿常規血沉CRP生化抗磷脂抗體抗核抗體譜抗組織細胞抗體

實驗室和其他輔助檢查1997年ACR修訂的SLE分類標準-1標準定義1.顴部紅斑顴部、扁平或高出皮面的固定紅斑，常不累及鼻唇溝2.盤狀紅斑隆起的紅斑，附有角質鱗屑和毛囊栓，陳舊病灶上可有萎縮性瘢痕3.光過敏從病史中得知或醫生觀察到由于對日光異常反應，引起皮疹4.口腔潰瘍經醫生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般無痛性5.關節炎非侵蝕性關節炎，累及兩個或更多外周關節，表現為關節疼痛、腫脹或滲液6.漿膜炎a)胸膜炎—病史中有胸痛或經醫生證實有胸膜摩擦音或存在胸腔積液；或b)心包炎—有ECG異常或心包摩擦音或心包積液1997年ACR修訂SLE分類標準-2

標準定義7.腎臟病變a)尿蛋白—定量>0.5g/24h，或定性>3+；或b)細胞管型—可以是紅細胞、血紅蛋白、顆粒或混合管型8.神經系統異常a)癲癇—非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質紊亂或b)精神癥狀—非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質紊亂9.血液系統異常a)溶血性貧血伴網織紅細胞增多；或b)白細胞減少—兩次或兩次以上檢測<4000/mm3；或c)淋巴細胞減少—兩次或兩次以上檢測<1500/mm3；或d)血小板減少—<100,000/mm3，但非藥物所致1997年ACR修訂SLE分類標準-3標準定義10.免疫學異常a)抗-DNA抗體：抗DsDNA抗體滴度異常;或b)抗-SM抗體：存在抗SM核抗原的抗體；或c)APL陽性，基于①血清中IgM或IgG型ACL的水平異常，②用標準方法測定狼瘡抗凝物結果陽性，或③梅毒血清學實驗假陽性至少6個月，并經過梅毒螺旋體固定術或熒光螺旋體抗體吸收試驗證實11.抗核抗體用免疫熒光法或其它相當的測定方法測出某個時間的抗核抗體滴度異常，并除外“藥物性狼瘡”綜合癥。某患者如果在觀察期間先后或同時出現11條中的4條或4條以上標準，就可確認為SLE。

ACR1997分類標準總結D盤狀狼瘡蝶形紅斑漿膜炎腎臟異常非侵蝕性關節炎日光過敏造血系統損害口腔潰瘍免疫學異常抗核抗體神經系統異常鑒別診斷.類風濕關節炎·特發性血小板減少性紫癜·原發性腎小球腎炎·其他結締組織病·藥物性狼瘡病情活動性判斷0-4分：無活動5-9分:輕度活動10-14分：中度活動15分以上：重度活動SLE-DAI抽搐精神異常腦器質性癥狀視覺異常腦神經受累腦血管意外狼瘡性頭痛血管炎發熱1分血小板減少白細胞減少關節炎肌炎管型尿血尿蛋白尿膿尿新出皮疹脫發2分8分4分黃某轉科后查體手掌腳掌可見散在紅斑輔助檢查：尿常規：尿蛋白2+尿蛋白定量0.81克/24小時肌酐155umol/LCRP44.9mg/L輕型和重型SLE

輕型:明確診斷臨床穩定癥狀輕微（發熱、皮疹、關節炎、雷諾現象、輕度漿膜腔積液）所累及的靶器官功能正常或穩定，呈非致命性重型:具有上述癥狀，同時伴有腦、腎受累病變重,腎功能不全者尤為加重。狼瘡危象：急性的危及生命的重癥SLE，包括急進性狼瘡腎炎；嚴重的中樞神經系統損害、溶血性貧血、心臟損害、狼瘡肺炎、狼瘡肝炎、血管炎、血小板減少；粒細胞缺乏等狼瘡的治療原則：·早診斷、早治療、個體化·疾病活動--予強有力的藥物控制·病情緩解--維持性治療注意：·處理難控制的病例,搶救SLE危重癥·定期隨診評估療效及臟器功能、監測藥物毒副作用、·提高生活質量紅斑狼瘡的一般治療·急性活動期臥床休息，避免過勞·及早發現和治療感染·避免使用可能誘發狼瘡的藥物·避免陽光暴曬和紫外線照射·緩解期才可作防疫注射·心理治療SLE治療藥物·非甾體消炎藥(NSAIDS):輕癥患者·糖皮質激素·免疫抑制劑·丙種球蛋白·血漿置換、血液透析·生物治療：B細胞清除治療：利妥昔單抗(fituximab)：是抗CD20單克隆抗體糖皮質激素·小劑量<15mg/日強的松 維持治療·中劑量30mg/日強的松 癥狀較輕·大劑量>40mg/日強的松 疾病活動期·沖擊量>1000mg/日連續3天 重要臟器受累,病情危重·沖擊間隔期以1mg/kg/d口服維持·輕癥病人可1-2周后減量，重癥病人一般需4-6周40mg/日以上，2周減10%，近維持量時每月減10%·一般減量的指征是：病情已控制、對糖皮質激素治療無反應、出現嚴重毒副反應、出現機會菌感染不能控制等糖皮質激素——副作用及禁忌癥還有

……青光眼骨質疏松誘發或加重潰瘍病活動性消化道潰瘍嚴重高血壓精神病糖尿病骨質疏松青光眼庫興綜合征抗菌藥不能控制的感染等免疫抑制劑有利于更好控制SLE活動減少SLE的爆發減少激素的用量。免疫抑制劑環磷酰胺硫唑嘌呤雷公藤總甙麥考酚嗎乙酯漿膜炎血液系統皮疹環孢素羥氯喹Ⅳ型狼瘡腎炎SCLE皮疹Ⅴ型狼瘡腎炎用法LN和血管炎。可與激素聯合劑量:0.5-1.0g/m2,ivg,每4周沖擊一次,連續6次,改為每3個月沖擊一次，至活動靜止后1年停止沖擊個體化不良反應胃腸道反應脫發肝損害性腺抑制白細胞減少出血性膀胱炎環磷酰胺免疫抑制劑靜脈注射大劑量免疫球蛋白（IVIG)·抑制抗體產生、結合補體、避免組織損傷·提高抗感染能力，減少激素用量·適用于某些病情嚴重而體質極度衰弱者或（和）并發全身性嚴重感染者·輔助治療措施，對危重的難治性SLE有效·用法：每日0.4g/kg,靜脈滴注，連用3－5天特殊治療·血漿置