燒傷整形外科燒傷總論定義狹義:是指單純由高溫所造成的熱燒傷.廣義:是指由物理以及化學因素等各種因子所引起的燒傷.皮膚結構病理生理:嚴重程度取決于.

1.熱源溫度和受熱時間相關間2.病人機體條件相關相關3.組織對熱力的傳導不良

各種生物活性物質的產生引起機體各種反應

1應激性激素：兒茶酚胺、皮質激素、抗利尿激素、血管加壓素、醛固酮等釋出增加2炎癥介質：緩激肽、補體碎片(C3a、C5a等)、組胺、色胺等釋出(一)局部病變.(二)全身反應

2020/11/42皮膚結構1表皮1基底層2棘層33顆粒層.44透明層.55角質層真皮.1乳頭層表皮的代謝和營養.2網狀層95%膠原纖維彈力網狀纖維支持聯系作用

皮下組織附屬器官生理功能1保護和防御.2體溫調節.3呼吸.4解毒和排泄.5感覺作用2020/11/43燒傷總論(皮膚結構圖)2020/11/44燒傷的病理生理分三期㈠急性體液滲出期（休克期）：滲出36—48小時早期低血容量性休克，2-3小時最為急劇，8小時高峰，48小時間恢復.㈡感染期：燒傷特點是廣泛生理屏障損害,又有廣泛的壞死組織和滲出,是微生物良好的培養基.首先48小時水腫回收期開始，此時免疫功能低迷,易感染.外界細菌廣泛侵入.另一峰期2-3周壞死組織廣泛溶解,并毒素吸收.使感染加重.大面積侵入性感染，痂下組織菌量超過105/g，早期即可并發燒傷創面膿毒癥。㈢修復期：2020/11/45燒傷局部病變不同層次的細胞因蛋白質變性和酶失活發生變質壞死，而后脫落成痂甚至炭化毛細血管—充血滲出、血栓形成—水泡水腫2020/11/46全身反應面積小，除疼痛外對全身影響不明顯

(一)血容量減少，24—48小時內毛細血管通透性增高血漿滲出到組織第三間隙、水泡內、體表外除局部外，體液炎癥介質的作用也使血管通透性增高，加重體液滲出,皮膚屏障缺失,水分蒸發加速，加重脫水。血容量減少---神經內分泌調節—泌尿減少（二）能量不足和負氮平衡（三）紅細胞丟失：血管內凝血、紅細胞沉積、紅細胞形態改變后易破壞—血紅蛋白尿—貧血，（四）免疫功能降低2020/11/47并發癥的發生1休克：早期-低血容量性休克

感染期—膿毒性休克

強烈刺激—立即休克2膿毒癥：（1）皮膚對細菌的屏障作用發生缺陷

（2）白細胞功能免疫功能減弱

感染重-----敗血癥----膿毒性休克3肺部感染和急性呼吸衰竭:

原因：呼吸道粘膜損傷，痰液存留，胸腹部燒傷后非順應性降低，影響喚氣功能，肺不張，敗血癥.4急性腎功衰竭：

低血容量-----腎血流量降低----尿量減少----腎缺血休克

游離血紅蛋白、肌紅蛋白感染毒素---腎損害，腎小管壞死5應激性潰瘍和胃擴張：在灌注后氫離子逆流損害6其它：心功能降低、腦水腫、肝壞死等.2020/11/48臨床表現和診斷臨床表現和診斷燒傷的面積:手掌法、新九分法燒傷的深度：一度、淺二度、深二度、三度嚴重性分度:輕度中度中度特重度2020/11/49面積的估計手掌法:以傷者本人的一個手掌(指并攏)占體表面積1%估計新九分法2020/11/410燒傷的深度、臨床表現和診斷

燒傷程度深度病理臨床表現愈合過程一度（紅版）表皮淺層，生發層健在，再生能力強局部血管擴張充血滲出輕度紅腫熱痛，感覺過敏，表皮干燥無水泡，紅斑狀3—7日痊愈，短期色素沉著，無瘢痕淺二度（水皰性）表皮生發層，真皮乳頭層血漿滲出積于表皮和真皮之間劇痛，感覺過敏，大小不一的水皰，水皰剝脫可見均勻發紅、潮濕水腫明顯1—2周，不留瘢痕，色素沉著，多數無瘢痕深二度真皮有附件殘留局部組織壞死，皮下層滲出明顯痛覺遲鈍，可有或無水皰，基底紅白相間3—4周，瘢痕愈合三度（焦痂）達真皮全層，有時深達皮下組織，肌肉和骨骼皮膚壞死，蛋白凝固，形成焦痂皮膚痛覺消失，無彈性，干燥無水皰，皮革樣，蠟白，焦黃或炭化，局部溫度低，數日后出現樹枝狀血管2—4周后焦痂脫去形成肉牙創面，小則斑痕愈合，大則需整形植皮手術2020/11/411一度和淺二度燒傷淺二度燒傷，皰皮完整皰皮已部分脫落，創基紅潤2020/11/412深二度燒傷深二度燒傷，創基紅白相間深二度燒傷，部分已達三度2020/11/413三度燒傷（1）三度燒傷，創面為焦痂.三度燒傷，皮膚結構全層破壞2020/11/414三度燒傷（2）可見粗大的栓塞血管2020/11/415

燒傷的嚴重性分度

輕度：II°燒傷面積9%以下中度：II°燒傷面積10—29%,或III°燒傷面積不足10%重度：燒傷總面積30%--49%；或III°燒傷面積10%--19%；或II°和III°燒傷總面積雖不到上訴百分比，但已發生并發癥、呼吸道燒傷或有較重的復合傷。特重：燒傷總面積50%以上，或III°燒傷面積20%以上，或已有嚴重并發癥。2020/11/416燒傷治療（一）治療原則（二）現場急救(三)初期處理（四）創面處理1創面的包扎與暴露2去痂:時機切痂和削痂脫痂3植皮:皮片種類移植方法失敗原因(五)全身治療2020/11/417燒傷的治療原則1早期及時補液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量性休克2深度組織燒傷早期切除，自、異體皮覆蓋3及時糾正休克，控制感染4形態功能恢復2020/11/418燒傷的現場急救1迅速脫離熱源2保護受傷部位3維護呼吸道通暢4鎮靜止痛，抗休克5傷員的后送與住院處理2020/11/419燒傷的初期處理I°燒傷保持清潔和防止再損傷；II°以上需做創面清創術。

（1）

輕度燒傷：主要為創面處理，包括清潔創面，創面用藥；

（2）

中、重度燒傷：了解病史，生命體征并監測；建立靜脈通道；清創估計損傷程度

制定治療方案特別注意切痂減壓。廣泛大面積燒傷用暴露療法。2020/11/420創面的處理I°燒傷屬紅斑性炎癥反應，無需特殊處理，能自行消退。小面積淺II°清創后，如水泡完整，應予保留，如水泡已撕脫，可以用無菌油性敷料包扎，除非敷料浸濕，不必經常換藥，如創面已感染，應經常換藥。深度燒傷壞死組織多，組織液化，細菌定植，應選用外用抗菌藥物，目前有效的外用要有1%磺胺嘧啶銀霜劑、碘附等。近年多采用積極手術治療，包括早期切痂和削痂，并立即皮膚移植。大面積燒傷病人健康皮膚所剩無幾，需要皮膚移植創面大，我國用大張異體皮開洞嵌植小塊自體皮，以及充分利用頭皮為自體皮來源。

2020/11/421

燒傷的包扎與暴露

包扎療法：即在清創后用中藥紗布或凡士林紗布覆蓋創面，加蓋多層消毒紗布與棉墊，以繃帶加壓包扎，全層敷料應有3－5厘米厚包扎療法用于四肢或軀干部的燒傷、轉運的傷員以及寒冷季節無條件使用暴露療法者優點：減輕疼痛,防止加深、感染；壓力減少滲出物，減輕水腫。缺點是炎熱季節或地區，傷員不易耐受，消耗大量敷料

暴露療法：即在清創后置傷員于消毒或清潔的床單紗布墊上，創面暴露在溫暖而干燥的空氣中（室溫250－300為宜）使創面烤干，有利于防治感染。暴露療法適用于頭面部、會陰部及肢體一側燒傷，嚴重大面積燒傷，污染重的或已感染的燒傷創面，炎夏季節尤為適用。暴露療法的優點是創面干燥不利于細菌生長，便于觀察創面，節省敷料。缺點是要求消毒隔離環境；寒冷季節需要保暖裝備；不適于后送。2020/11/422燒傷后切痂（1）左上肢切開減張胸部切開減張雙下肢切開減張2020/11/423燒傷后切痂(2)深二三度燒傷創面，可用滾軸刀將壞死組織削除，不能保留壞死組織，否則會影響皮片或微粒皮成活，一般于傷后一周內手術。2020/11/424植皮皮膚組織來源：自體皮、同種異體皮、異種皮自體皮移植方法：游離皮片移植、皮瓣移植（帶蒂皮瓣、游離皮瓣）大面積III°燒傷植皮術：大張異體皮開洞嵌植自體皮、自體微粒皮、網狀皮片失敗原因；感染、血腫、壞死組織、皮片移動、皮片質量感染創面處理：濕敷、半暴露、浸浴2020/11/425植皮（游離皮片移植1）供皮區的選擇：特重燒傷，皮源極其有限，頭皮是人體極其可貴的皮庫，可反復取皮20余次，而不影響毛發生長。2020/11/426植皮(游離皮片移植2)自體游離皮片的制作與移植：大面積深度燒傷創面需盡早、盡快清除壞死組織,及時用自體皮、自體皮加異體皮覆蓋，切削痂后的新鮮創面或經清創后的肉芽創面盡量不暴露為好。2020/11/427植皮(游離皮片移植3)小皮片的制作：取頭皮或自體皮之刃厚皮，真皮面朝上平鋪于抗菌素濕沙上，剪成0.5×0.5cm2或1×1cm2小塊后，真皮面向下移植于切痂后或清創后的創面上，保持平整緊貼，皮片間距不易超1cm2皮片融合時間過長，并發癥多，然后依次覆蓋抗菌素紗布，無菌干紗多層適當加壓包扎。2020/11/428植皮(游離皮片移植4)微粒皮制作與應用：取頭皮或自體皮之刃厚皮剪成1mm微粒，用漂浮法使其均勻分布在絲綢布上，由于電荷作用，微粒皮真皮會朝向絲綢，再把粘有大量微粒的絲綢平放在異體皮的真皮面上,用干紗輕壓，異體皮的真皮有較強的粘附力，微粒皮會均勻鋪在異體真皮面上，將此大張異體皮放在切削痂肉芽創面上，縫合固定及微粒植皮2020/11/429植皮（游離皮片移植5）異體皮的應用：異體皮放在切削痂后的新鮮創面或干凈肉芽創面可與自體小皮簡植、混植或在異體皮上打洞嵌入自體小皮片，也可用微粒植皮法，異體皮移植時應松緊適度，太松皮下積液，太緊影響肢體循環。2020/11/430植皮（帶蒂皮瓣移植）移植的皮膚帶有皮下組織，后者含血管網，取皮時保留一部分皮膚和皮下組織，與供皮區相連形成蒂部，可使皮瓣有足夠的血液灌注，移植成活后，皮膚功能良好。2020/11/431全身治療(一)防止低血容量性休克(二)全身性感染的防治2020/11/432燒傷休克休克:由于全身臟器組織的循環障礙氧合血液灌注不足而引起的一系列全身反應的一種綜合癥特點:1不同于急性出血性休克

2體液主要為蛋白電解質明顯紊亂,血漿滲透壓改變低血鈉低蛋白血癥3代謝性酸中毒與呼吸性鹼中毒并存4發生休克時間程度與呼吸性堿中毒并存5易誘發臟器并發癥燒傷性休克的診斷燒傷性休克的治療：補液量級種類、觀察指標2020/11/433燒傷性休克的診斷(1)．脈搏（心率）增速(2)．尿量減少:一般指成人尿量每小時在20毫升以下(3)．口渴(4)．煩躁不安：出現較早，是腦細胞因血液灌流不良，缺氧的表現。(5)．惡心嘔吐：出現也較早,其原因也是腦缺氧。(6)．末稍循環不良,皮膚發白肢體發涼。(7)．血壓和脈壓的變化,脈壓變小是休克較早的表現。(8)．化驗檢查：必要的化驗檢查如血漿滲透壓，血細胞壓積，紅細胞計數，血紅蛋白計數，血紅蛋白2020/11/434補液量和種類方法二度,三度燒傷補液量2020/11/435補液觀察指標尿量不小于每小時20ml；安靜不煩躁；無口渴；心跳有力，脈率小于120次/分,收縮壓不小于90mmHg、脈壓不小于20mmHg；呼吸平穩。若出現反常，應加快補液。2020/11/436全