病案首頁質控要點一、概述病案首頁是什么？病案首頁有什么作用？如何實現病案首頁的作用？病案人員的工作職責是什么？病案人員的質控范圍是什么？2020/11/32一、概述1.病案首頁是什么？病案首頁是病人住院診斷與治療的總結，也是醫院統計工作的原始資料。換言之，病案首頁是整份病案資料中信息最集中、最重要和最核心的部分，是統計報表、醫院管理、醫療保險以及病案檢索等的原始資料和信息來源。

病案首頁——數據源2020/11/33一、概述2.病案首頁有什么作用？醫療統計：最基礎的數據來源；醫療服務：多次就診住院病人診療、會診、疑難、死亡病例討論等；臨床教學：醫療、護理等專業實習與教學；臨床研究：科研論文、科研立項、重點學科建設等；醫院管理：決策依據、醫院評審、醫院運營、績效考核、質量評價、分級授權、人力資源……醫療付費：醫保、商保、單病種、臨床路徑……法律證據：醫療糾紛、醫療事故、工傷鑒定及其他民事、刑事案件的法律證據；DRGs的應用：正在逐步推進；檢索查詢：高效再利用病案資源（醫方、患者）；……2020/11/34一、概述3.如何實現病案首頁的作用？首頁設計：可及性、科學性、客觀準確性—》衛生主管部門首頁填寫：準確、及時、完整、規范—》臨床醫生首頁ICD編碼：準確——》編碼員首頁錄入：準確——》錄入員首頁質控：數據準確——》病案人員2020/11/35一、概述4.病案人員的工作職責：

病案信息的收集、整理、加工、審核、儲存、安全、輸出、檢索和利用等，其核心工作職責就是病案首頁信息的管理。5.病案人員的質控范圍：

（1）病案資料的完整性（2）首頁質控（3）以首頁信息為依據的延伸質控2020/11/36二、病案首頁質控：病案首頁的質控標準（依據）是什么？由誰來做病案首頁質控？如何做病案首頁質控？2020/11/37二、病案首頁質控：（一）、質控標準：首頁填寫要求：準確、及時、完整、規范。質控標準文件：衛生部2011版新病案首頁填寫說明（衛醫政發【2011】84號）；《廣東省病歷書寫與管理規范》（2010版）：住院病歷首頁填寫說明。2020/11/38二、病案首頁質控：（二）、質控模式（本院）：

編碼+質控一體化交叉錄入+首頁數據核查環節質控+終末質控隨機抽查+重點抽查2020/11/39二、病案首頁質控：（三）、質控人員：

---------全員質控病案回收員病案整理員編碼員錄入員復印員主任或質控專員

2020/11/310二、病案首頁質控：（四）、質控流程：------全流程質控

回收：（首頁填寫完整、各級簽名、排序訂裝）

↓

（病案回收員）

整理：（病歷資料完整、排序正確）

↓

（病案整理員）

編碼質控：（首頁填寫完整、規范和準確；主要診斷、主要手術、ICD編碼、主要統計指標及相關記錄）

↓

（編碼員）2020/11/311二、病案首頁質控：交叉錄入：（首頁填寫完整、規范和準確；主要診斷、主要手術、ICD編碼、主要統計指標及相關記錄復核）↓

（錄入員=編碼員）每日首頁核查（錄入后的首頁數據核查）↓

（編碼員）月末首頁核查（錄入后的首頁數據核查）↓

（編碼員）專項或重點審核（病歷和首頁系統隨機抽查：危重搶救、三四手術、轉院、非醫囑離院、死亡等）

（質控專員或主任）2020/11/312二、病案首頁質控：（五）、質控內容：患者基本情況疾病診斷手術操作統計指標專科表格其他2020/11/313（六）、首頁質控方法（按照首頁填寫的順序分述）：患者基本情況：要求：個人信息準確，住院號一人一號，不重號不空號。方法：以身份證為準，檢索首頁系統，核對入院通知書和患者簽名，核查是否再次住院，核準住院號、住院次數及醫保號等患者基本信息。重點：同名同姓的多次住院病人的信息核對流程責任：住院處：檢索—核對—派發住院號管床醫生：核對—確認病案人員：審核—督導—修正電子病歷系統患者信息的修改流程：個人申請—醫務科批準—信息科執行—病案室確認并保存資料。2020/11/314（六）、首頁質控方法：疾病診斷：要求：疾病名稱規范診斷排序正確主要診斷選擇準確不遺漏次要診斷ICD編碼正確注意：國際疾病分類名稱不等于疾病診斷名稱2020/11/315二、病案首頁質控：--2.疾病診斷：質控要點：病案首頁的診斷必須有相應的病程或檢查記錄支持：

例如：支氣管肺炎（ICD—J18）？？？

根據：CR報告病原學檢查結果：痰培養、呼吸道病毒檢測、支原體、巨細胞病毒抗體等結合上級醫師查房意見和臨床用藥情況確定：

ICD-10：J18

J10/J11/J12/J13/J14/J15/或：B05.200+J17.101*/B25.000+J17.101*2020/11/316二、病案首頁質控：--2.疾病診斷：質控要點：病程記錄或檢查結果出現的診斷必須列在病案首頁中，即使疾病沒有治療。

例如：檢驗異常結果：轉氨酶升高、T4偏低等疾病名稱符合規范并保存前后一致，不允許自創名和不規范簡寫。

例如：復雜性高熱驚厥、腦損害綜合征等疾病名稱的構成：病因+病理+部位+臨床表現

例如：肺炎鏈球菌性肺炎2020/11/317二、病案首頁質控：--2.疾病診斷：①門（急）診診斷：僅填寫一個主要診斷或一個產科主要并發癥查閱：入院通知書、首次病程記錄進行核對例1：高熱驚厥支氣管肺炎√

例2：孕3產2宮內妊娠34+5周臨產臍帶脫垂√2020/11/318二、病案首頁質控：--2.疾病診斷：②出院診斷：要求：主要診斷明確，排序正確，不遺漏次要診斷（未治疾病和異常檢查結果）查閱：出院記錄、入院記錄、病程記錄、搶救記錄、手術記錄、分娩記錄及檢驗檢查報告等。2020/11/3192.疾病診斷：--②出院診斷：a.主要診斷：唯一診斷或合并診斷選擇依據：患者住院過程中對身體健康危害最大，花費醫療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。常為患者本次住院的主要原因。（原發病、病因診斷或主要治療的疾病）主要診斷與主要手術操作相對應。外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾病。產科的主要診斷指產科的并發癥或伴隨疾病。2020/11/3202.疾病診斷：--②出院診斷：a.主要診斷：唯一診斷或合并診斷

例1：產科醫生填寫的出院診斷：

主要診斷：疤痕子宮（×）其他診斷：臍帶脫垂胎膜早破胎兒窘迫早產妊娠期中度貧血孕3產2宮內妊娠34+5周急診剖宮產分娩一活男嬰絕育早產兒生活力低下2020/11/3212.疾病診斷：--②出院診斷：a.主要診斷：唯一診斷或合并診斷

例1分析：

通過閱讀出院記錄、入院記錄、首次病程記錄、上級醫師查房記錄、待產記錄和手術記錄等，了解到產婦因臀位、胎膜早破、臍帶脫垂、胎兒窘迫入院，行急診剖宮產分娩。

摘錄：主訴：停經34+5周，陰道流液4小時，下腹痛1小時，發現臍帶脫垂2分鐘。術前上級醫師查房記錄：下腹陣痛1小時，持續25秒，間隔5分鐘，宮口開3cm，胎心90次/分，先露臀，羊水破，臍帶脫垂于宮頸外口……擬急診子宮下段剖宮產術，手術指征：臍帶脫垂、胎兒窘迫、臀位。2020/11/3222.疾病診斷：--②出院診斷：a.主要診斷：唯一診斷或合并診斷

例1的問題：①主要診斷錯誤②漏診斷：臀位③漏主要診斷：臀位梗阻性分娩修正后的出院診斷：√2020/11/3232.疾病診斷：--②出院診斷：例1修正后的出院診斷：√a.主要診斷：唯一診斷或合并診斷2020/11/3242.疾病診斷：--②出院診斷：a.主要診斷：唯一診斷或合并診斷例2：PICU填寫的出院診斷:

主要診斷：心肺復蘇術后（×）其他診斷：心跳呼吸驟停多系統器官功能衰竭綜合征肺出血、腦出血鼠傷寒沙門氏菌化膿性腦炎感染性腹瀉急性支氣管肺炎…….2020/11/3252.疾病診斷：--②出院診斷：a.主要診斷：唯一診斷或合并診斷

例2分析：通過閱讀出院記錄、入院記錄、首次病程記錄、上級醫師查房記錄、搶救記錄及各種檢驗檢查報告，初步了解疾病診療經過。

摘錄：主訴：發熱、解稀便7天、呼吸、心跳驟停復蘇后反復抽搐伴意識障礙1天。（由***區人民醫院轉入我院PICU）病原學檢查：腦脊液培養結果：沙門氏菌某些種（SALSPE）血培養結果：沙門氏菌某些種（SALSPE）大便培養：缺，腸病毒檢測陰性顱腦B超：室管膜下出血？CR檢查報告：兩肺感染合并右下肺不張……..2020/11/3262.疾病診斷：--②出院診斷：a.主要診斷：唯一診斷或合并診斷例2分析：問題：主要診斷選擇錯誤，診療操作漏填。

修正后的出院診斷：√

2020/11/3272.疾病診斷：--②出院診斷：a.主要診斷：唯一診斷或合并診斷例2分析：問題：主要診斷選擇錯誤，診療操作漏填。

修正后的出院診斷：√2020/11/3282.疾病診斷：--②出院診斷：a.主要診斷：唯一診斷或合并診斷例2分析：問題：主要診斷選擇錯誤，診療操作漏填。修正后的操作：√2020/11/3292.疾病診斷：--②出院診斷：b.其他診斷：除主要診斷以外的所有診斷，包括并發癥、伴隨癥和院內感染等病程記錄或檢查結果出現的診斷，即使疾病沒有治療。

例如：嚴重感染性疾病，漏診斷感染性休克妊娠合并貧血，漏診斷貧血剖宮產+結扎術，漏診斷絕育B超檢查發現脂肪肝，漏診斷脂肪肝2020/11/3302.疾病診斷：--②出院診斷：c.ICD-10編碼：根據疾病診斷名稱構成四要素，正確編碼，并對主要診斷做出標識。

例如：乳腺科：

2020/11/3312.疾病診斷：--②出院診斷：c.ICD-10編碼：例如：乳腺科：

2020/11/3322.疾病診斷：--②出院診斷：ICD-10編碼：

腫瘤編碼要點：定位：B超、鉬靶等影像學報告、手術部位等，必要時與手術醫生溝通。定性：病理檢查報告：穿刺活檢、術中病理切片和手術切除部位病理檢查報告，必要時與病理科醫生溝通。編碼：根據病檢結果，先查形態碼后查部位碼，最后核對。

腫瘤編碼=部位碼+形態碼/動態碼2020/11/3333.統計指標：①入院病情：根據出院記錄、入院記錄、病程記錄等病歷記錄核查（重點：有或無的填寫）例如：支氣管肺炎（門診胸片）——》有卵巢腫物性質待查（有影像無病檢）——》臨床未確定脂肪肝（住院期間B超發現）——》情況不明腸梗阻（手術后）——》無肺炎克雷伯菌性肺炎（機械通氣治療后）——》無

2020/11/3343.統計指標：②病例分型：復核方法：“首頁分類法”的10項指標；查閱：出院記錄、入院記錄、病程記錄、搶救記錄、手術記錄、病例討論及會診記錄等病歷記錄核查。重點：C、D型

例如：

支氣管肺炎——A型

（單純普通型）支氣管肺炎、高熱驚厥——B型（單純急癥型）支氣管肺炎、高熱驚厥、先天性心臟病……——C型（疑難復雜型）重癥肺炎、高熱驚厥、先天性心臟病、膿毒性休克、多器官功能損害——D型（疑難危重型）2020/11/3353.統計指標：③搶救與成功次數：根據首頁、出院記錄、病程記錄、搶救記錄、病情告知書、醫囑單等核查。重點：每搶救一次就有一次相應的搶救記錄和醫囑，經搶救患者病情穩定超過24小時為搶救成功1次，死亡患者搶救成功次數為搶救次數減去1。注：死亡病例須核查死亡記錄和死亡病例討論記錄2020/11/3363.統計指標：④損傷中毒的外部原因及編碼：重點：根據首頁、入院記錄、病程記錄等關于外傷或中毒的具體情況的描述。例如：PICU醫生填寫的出院診斷：

2020/11/3373.統計指標：---④損傷中毒的外部原因及編碼：分析：由主要診斷引發疑問：為什么是癥狀作主要診斷？窒息的原因是什么？通過閱讀出院記錄、入院記錄、首次病程記錄、搶救記錄、上級醫師查房記錄等，了解到以下病例特點：患兒：男，5M主訴：俯臥睡眠后呼吸、心跳停止，心肺復蘇后4小時余。擬診：呼吸心跳驟停、捂被綜合征，在當地***區人民醫院心肺復蘇后轉入我院PICU，給予機械通氣，對癥支持等治療。2020/11/3383.統計指標：---④損傷中毒的外部原因及編碼：結論：窒息原因：捂被—外因對呼吸的機械性威脅導致的全身缺氧。修正后的出院診斷及編碼：2020/11/3393.統計指標：⑤病理診斷與編碼：包括各種活檢、細胞學檢查、尸檢的診斷、術中冰凍切片病理結果和手術切除部位的病理結果。病理號應填寫在首頁相應欄內。根據病歷記錄核查：出院診斷、病理診斷與相應病歷記錄和病理報告相一致。重點：首頁診斷、手術或標本取材記錄、病理檢查報告單等，根據病理結果，對腫瘤診斷進行ICD編碼。2020/11/3403.統計指標：--⑤病理診斷與編碼：例如：婦科2020/11/3413.統計指標：--⑤病理診斷與編碼：說明：腫瘤病例質控要點：（以首頁信息為質控依據的重要性）診斷依據：定位：B超等影像學檢查、手術切除的病灶部位；定性：病理檢查結果；（多次病檢者以確診病檢結果為準）手術治療：詳細核查手術范圍、入路、方式，有無附帶手術，有無術中冰凍切片和前哨淋巴結活檢等，手術及手術相關記錄有無缺漏。手術治療同時放療化療：須填寫腫瘤表保持記錄的一致性：首頁主要診斷—病理診斷（報告）—出、入院記錄的最后診斷2020/11/3423.統計指標：⑥其他：血型、藥物過敏、診斷符合及死亡患者尸檢等項目的填寫與病歷記錄相符合。各級醫師簽名：全部簽全名。2020/11/3434.手術操作：總體要求：詳細、規范、準確、完整主要手術選擇準確手術編碼正確①質控要點：填寫范圍：外科手術（闌尾切除術）診斷性操作（腰椎穿刺術）治療性操作（機械性通氣）2020/11/3444.手術操作：手術名稱構成：

入路+（范圍）部位+疾病性質+方式例如：腹腔鏡下卵巢囊腫切除術查閱：出院記錄、手術及相關記錄（術前小結、術前討論、重大手術審批單、麻醉及手術記錄等）

重點：首頁、出院記錄和手術及相關記錄等手術名稱的一致性，不遺漏附帶手術及各種特殊檢查或治療性操作。2020/11/3454.手術操作：②主要手術：填寫在手術操作欄的第一欄

選擇依據：選擇風險最大、難度最高、花費最多的手術操作。主要手術操作與主要診斷相呼應。手術及操作的填寫順序：

外科手術（優先）治療性操作（有創的優先）診斷性操作（有創的優先）2020/11/3464.手術操作：--②主要手術：

例1：腹腔鏡下闌尾切除術——主要手術腹腔穿刺術

例2：機械性通氣——主要操作CPAPNCPAP

例3：全子宮切除術（2次）——主要手術子宮下段剖宮產（1次）2020/11/3474.手術操作：③手術級別：手術級別與醫生權限相符，手術級別與手術記錄相符。質控依據：衛生部《醫療技術臨床應用管理辦法》（衛醫政發【2009】18號）；《深圳市手術分級標準》（深衛人發【2011】159號】)；本院手術分級管理規定。2020/11/3484.手術操作：重點：核查手術級別和醫生權限是否相符；擇期手術是否按規定書寫術前小結；三、四級手術是否按規定書寫術前討論；四級手術是否有按規定經過重大手術審批等。（HIS系統將手術名稱-手術級別-手術醫師權限綁定）2020/11/3494.手術操作：④切口愈合等級（另有專題）根據手術及相關記錄，重點核查一類切口的分類和愈合等級是否相符。婦產科進行的下腹部（盆腔）手術，多為二類切口。⑤擇期手術：根據手術及相關記錄，核對首頁、術前小結、麻醉記錄、手術記錄等多處記錄的一致性，是否按規定書寫術前小結。2020/11/3504.手術操作：⑥是否遺漏附帶手術、多次手術，特殊診斷治療性操作是否填寫完整：

例1：子宮下段剖宮產（主要手術）雙側輸卵管結扎術手術后鎮痛

例2：