胰島素泵與24小時動態血糖儀聯合應用

魏愛生佛山市中醫院糖尿病強化治療中心

胰島素泵與24小時動態血糖儀1糖尿病患者與胰島素泵治療糖尿病患者與胰島素泵治療2糖尿病強化治療理論依據2型糖尿病：一個日趨嚴重的問題△一種嚴重的進行性的疾病△全球糖尿病中90%為2型糖尿病△沉重的疾病負擔，龐大的經濟負擔△伴隨嚴重微血管和大血管的并發癥。糖尿病強化治療理論依據3糖尿病強化治療理論依據糖尿病控制及并發癥的試驗（DCCT）英國前瞻性糖尿病和研究（UKPDS）★

治療原則：使血糖達到或接近正常水平，全面糾正代謝紊亂。★

治療目的：防止或緩慢性并發癥，維持良好的健康和勞動能力，延長壽命，降低死亡率。糖尿病強化治療理論依據4糖尿病強化治療理論依據2型糖尿病2種特有的基本缺陷△胰島素抵抗△

細胞功能異常Haffner195糖尿病人，7年隨訪，54%曾有有胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷，28.7%曾有胰島素抵抗，而胰島素分泌良好，15.9%曾為胰島素分泌缺陷而對胰島素敏感。糖尿病強化治療理論依據5糖尿病強化治療理論依據UKPDS表明2型糖尿病隨著病程的延長，血糖水平有逐漸增高的趨勢，無論常規治療組還是強化治療組，均提示胰島素?細胞功能的逐漸衰退。機制：△高胰島素血癥及胰島素淀粉樣蛋白在胰島

細胞中沉積。△高血糖本身可以通過使葡萄糖敏感機制失敏感，或者使胰島素基因表達缺陷（糖毒作用）及使?細胞發生損傷。糖尿病強化治療理論依據6糖尿病強化治療理論依據葡萄糖毒性作用可能的機制和作用環節：☆抑制?細胞的葡萄糖轉運載體2（Glut2)基因的表達，使細胞膜上Glut2數目減少，而使血中葡萄糖主動轉運入細胞內受阻。☆使?細胞膜上ATP依賴性K通道關閉發生障礙而直接導致胰島素分泌缺陷。☆直接抑制胰島素基因表達，使胰島素的生物合成量降低☆致?細胞調亡增加。糖尿病強化治療理論依據7糖尿病強化治療理論依據

對葡萄糖毒性作用的治療，現在認為及早使用胰島素治療，降低血糖，使胰島

細胞充分休息，從而解除其抑制狀態，以盡可能的保護更多?細胞功能。糖尿病強化治療理論依據8糖尿病強化治療理論依據

在空腹狀態下胰島素?細胞持續分泌少量胰島素即所謂基礎分泌量0.5—1u/h以調節糖，脂肪和碳水化合物的代謝。每次進餐時，胰島

細胞均能精確分泌與進餐碳水化合物相應的胰島素即所謂負荷量，以控制時餐時后引起的血糖升高。糖尿病強化治療理論依據9

DCCT結果1441例1型DM6.5年研究，強化治療可使（下降）＊糖尿病視網膜病病變70.3%＊激光治療56%＊微量白蛋白尿60%＊臨床蛋白尿54%＊糖尿病神經病變64%6年后：使頸動脈內膜中層厚度（上升）：

原常規組：10%原強化組：7.6%DCCT結果10UKPDS結果5102例2型DM治療研究，強化治療可使（下降）＊DM任何并發癥發生25%＊微血管病變25%P＝0.0099＊心肌梗塞16%P＝0.052＊白內障摘除24%P＝0.046＊視網膜病變21%P＝0.015＊白蛋白尿33%P＝0.0006

UKPDS結果11UKPDS血管與大血管并發癥觀察性研究結果

終點事件數RR下降率P值（以HbA1c﹤6%為1）HbA1C每下降1%心肌梗死49614%﹤0.0001卒中16212%0.035周圍血管4143%﹤0.0001病變心衰10418%0.016

UKPDS血管與大血管并發癥觀察性研究結果12強化治療目標

理想良好差血糖(mmol/l)空腹4.4-6.1〈=7.0<7.0非空腹4.4-8.0<=10.0>10.0HBAIC(%)<6.56.5-7.5>7.5血壓(mmHg)<130/80130/80-140/90>140/90BMI(kg/m^2)男性<25<27>=27女性<24<26>=26TC(mmol/l)>1.11.1-0.9<0.9TG(mmol/l)<1.5<2.2>=2.2LDL-C<3.02.5-4.0>4.0

強化治療目標13糖尿病強化治療選擇胰島素的依據★研究顯示：如果

細胞的胰島素分泌功能下降，將會出現：①磺脲類降糖藥和餐時血糖調節劑不能刺激出足夠的胰島素分泌，以維持血糖控制。②所存在的循環胰島素較少，不能有效發揮雙胍類的作用。③甚至是a葡萄糖苷酶抑制劑治療期間，機體也不能較好的處理餐后葡萄糖的負荷。糖尿病強化治療選擇胰島素的依據14胰島素泵治療的優勢

△少量基礎率輸入，減少了低血糖的危險。△餐前胰島素用量大為減少，避免了長時間的高胰島素血癥。胰島素泵治療的優勢15

我科部分胰島素泵，99年至今有800人次安裝我科部分胰島素泵，99年至今有800人次安裝16糖尿病血糖全程監控血糖監測的重要性傳統血糖監控缺點和問題多次血糖監測動態血糖監測啟示糖尿病血糖全程監控17血糖監測的重要性2003年ADA指南強調了血糖監測對糖尿病治療的重要性。發現血糖監測與血糖控制之間有明顯的關系，血糖監測次數多的病人血糖控制好。早期發現糖尿病觀察藥物療效調整治療方案提高患者對糖尿病自我監測重要性的認識。血糖監測的重要性18單次血糖監測的缺點和問題1、單次血糖監測結果影響因素多2、不能發現全天血糖波動情況3、不能全面評價治療的效果4、以單次血糖難以正確指導治療單次血糖監測的缺點和問題19單次血糖監測影響因素情緒運動采血量末梢循環情況紅細胞比積操作者熟練程度溫度海拔高度及低氧分壓試紙質量單次血糖監測影響因素20耶魯大學醫學院Boland等人的研究

一般資料：

56例1型糖尿病患兒年齡：2～18歲

HbA1c：7.7％±1.4％餐前血糖：接近目標范圍方法：

佩帶CGMS3天，用4份指血標本定標，并記錄進食量、活動情況和低血糖癥狀。耶魯大學醫學院Boland等人的研究21耶魯大學醫學院Boland等人的研究

結果：餐后血糖峰值﹥180mg/dl

90％患兒

餐后血糖峰值﹥300mg/dl

50％患兒

無癥狀低血糖：70％的患兒頻繁發生持續時間較長。耶魯大學醫學院Boland等人的研究22多次血糖監測

七段血糖較單次血糖的優點七段血糖監測的問題多次血糖監測23七段血糖較單次血糖的優點

了解餐前、餐后血糖濃度的變化判斷夜間低血糖、黎明現象、蘇木杰現象指導糖尿病治療方案的調整七段血糖較單次血糖的優點24七段血糖監測觀察結果

（同濟大學醫學院附屬鐵路醫院）完全未控制型占33.6%餐后高血糖型占31.4%黎明高血糖型占12.9%日間高血糖型占12.7%反應性高血糖型占9.4%此外發現低血糖占20.7%，尤其以無癥狀居多七段血糖監測觀察結果25七段血糖監測的問題*反復多次指尖取血的不適感*測試時間和測試的復雜性所帶來的不便*高昂的費用*生活質量受影響（如凌晨血糖監測）

因此，在美國也只有40%的1型糖尿病患者和30%的2型糖尿病患者這樣做。七段血糖監測的問題26動態血糖監測

24小時動態血糖監測須由動態血糖監測儀（CGMS）完成。CGMS組成：感應探頭、血糖記錄器、注針器、信息提取器、軟件。動態血糖監測27我科24小時動態血糖儀我科24小時動態血糖儀28動態血糖監測的優勢1、24小時記錄約288個血糖值，并作出血糖圖。提供患者血糖動態變化的具體信息。2、發現無癥狀的低血糖。

3、確定進餐后血糖峰值具有獨特優勢。

4、提供很多極有價值的信息來調整治療方案。

動態血糖監測的優勢29動態血糖臨床監測圖片正常健康人的動態血糖圖初診2型糖尿病患者的動態血糖圖胰島素泵使用前后患者的動態血糖圖繼發性磺脲類藥失效患者的動態血糖圖持續高血糖的動態血糖圖無癥狀低血糖的動態血糖圖黎明現象的動態血糖圖動態血糖臨床監測圖片30*正常健康人的動態血糖圖（1）*正常健康人的動態血糖圖（1）31正常健康人的動態血糖圖（2）正常健康人的動態血糖圖（2）32*初診2型糖尿病患者的動態血糖圖（1）

*初診2型糖尿病患者的動態血糖圖（1）33初診2型糖尿病患者的動態血糖圖（2）

初診2型糖尿病患者的動態血糖圖（2）34*胰島素泵使用前后患者的動態血糖圖（1）使用胰島素泵前血糖圖*胰島素泵使用前后患者的動態血糖圖（1）使用胰島素泵前血糖圖35胰島素泵使用前后患者的動態血糖圖（2）使用胰島素泵前血糖圖胰島素泵使用前后患者的動態血糖圖（2）使用胰島素泵前血糖圖36胰島素泵使用前后患者的動態血糖圖（3）使用胰島素泵后第1天血糖圖胰島素泵使用前后患者的動態血糖圖（3）使用胰島素泵后第1天血37胰島素泵使用前后患者的動態血糖圖（4）胰島素泵使用前后患者的動態血糖圖（4）38胰島素泵使用前后患者的動態血糖圖（5）胰島素泵使用前后患者的動態血糖圖（5）39*繼發性磺脲類失效患者的動態血糖圖*繼發性磺脲類失效患者的動態血糖圖40*持續高血糖的動態血糖監測圖片（1）*持續高血糖的動態血糖監測圖片（1）41持續高血糖的動態血糖監測圖片（2）持續高血糖的動態血糖監測圖片（2）42持續高血糖的動態血糖監測圖片（3）持續高血糖的動態血糖監測圖片（3）43無癥狀低血糖的動態血糖監測圖（1）無癥狀低血糖的動態血糖監測圖（1）44無癥狀低血糖的動態血糖監測圖（2）無癥狀低血糖的動態血糖監測圖（2）45*黎明現象的動態血糖圖（1）*黎明現象的動態血糖圖（1）46黎明現象的動態血糖圖（2）黎明現象的動態血糖圖（2）47啟示結合現代技術，對糖尿病患者血糖全程監控，是糖尿病強化治療的必要手段。我院糖尿病強化治療在使用CGMS中發現：1、大部分口服降糖藥患者難以達到全程強化治療目標。2、大部分傳統胰島素治療患者難以達到全程強化治療目標。啟示48胰島素泵與動態血糖儀聯合應用觀察

A、糖尿病符合1999年WHO關于DM標準。

B、未作任何治療。

C、年齡在25-50歲間。胰島素泵與動態血糖儀聯合應用觀察49治療方案A、嚴格的飲食控制。B、適量的運動治療。C、治療前后的24小時動態血糖儀監測D、治療前后的糖化血紅蛋白（檢查間隔1個月）。E、治療前后的C肽及胰島素水平（檢查間隔1個月）。F、全程胰島素泵治療2周（普通或速效胰島素）G、視血糖及C肽水平決定后期治療。治療方案50臨床資料

A、1999-05至2003-05本科共收治新發現糖尿病345例。

B、上述病人有126人接受胰島素泵治療。病人分布：★1型糖尿病：8例★2型糖尿病：92例★類型待定：26例臨床資料51臨床結果

A、未用降糖藥物：34例，占總病例26.99%。

B、用口服降糖藥物：79例，占總病例62.69%。C、用胰島素：13例，占總病例10.31%。

以上結果系病人經胰島素泵治療3個月后的治療情況臨床結果52典型病例介紹病例一：劉明淮，男，39歲，病案號207086入院時間：2003-02-17FBG：20.3mmol/LHbA1C:9.7%INS:7.50uIu/mlC-PEP:1.19