彌散性血管內凝血disseminatedintravascularcoagulation,DIC彌散性血管內凝血disseminatedintravas1

在某些致病因素作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質入血，而引起以凝血功能障礙為主要特征的病理過程

DIC概念在某些致病因素作用下，凝血因子和血小板被激2

DIC是在多種病因作用下凝血過程強烈激活，廣泛微血栓形成,導致凝血因子與血小板大量消耗，繼發纖溶功能增強，出現凝血功能障礙并以出血為特征的臨床綜合征。DIC是在多種病因作用下凝血過程強烈激活，廣泛微血栓形3是由于多種病因所引起的血栓止血病理生理改變的一個中間環節。其特點是體內有血小板聚集，病理性凝血酶生成，纖維蛋白在微血管中沉積，形成廣泛性微血栓。在此過程中，消耗了大量血小板和凝血因子使凝血活性減低。同時，通過內激活途徑引發繼發性纖溶亢進。因此出現了微血栓病性凝血障礙和出血癥狀。

是由于多種病因所引起的血栓止血病理生理改變的一個中4

DIC=栓塞+出血臨床特點：出血，休克，器官功能障礙，微血管病性溶血性貧血(MHA)DIC=栓塞+出血5凝血因子、血小板過度消耗纖溶系統激活(子宮，前列腺，肺富含纖溶酶原激活物；應急，缺氧→內皮細胞釋放纖溶酶原激活物↑)纖維蛋白降解產物(FDP)形成,對凝血酶，血小板聚集及纖維蛋白交聯抑制1.出血(Bleeding)凝血因子、血小板過度消耗1.出血(Bleeding)62.器官功能障礙OrganDisorders華-佛綜合征(Waterhouse-Friderichsensyndrome)微血栓導致腎上腺皮質出血壞死產生的腎上腺皮質功能障礙。席-漢綜合征(Sheehansyndrome)微血栓導致垂體出血壞死產生的功能障礙。2.器官功能障礙華-佛綜合征(Waterhouse-Fri73.休克（Shock）缺血,缺氧酸中毒回心血量微栓塞心肌功能障礙凝血激活補體及激肽系統血管擴張毛細血管通透性血粘度血液流動阻力出血器官功能障礙3.休克（Shock）缺血,缺氧酸中毒回心血量微栓塞心肌功84.微血管病性溶血性貧血MicroangiopathicHemolyticAnemia裂體細胞(schistocyte)在慢性DIC和有些亞急性DIC外周血涂片可發現新月形、盔甲形、星形、三角形等變形紅細胞，被稱為裂體細胞（schistocyte）。裂體細胞變形能力顯著降低，脆性增高，容易破裂，發生溶血。因微血管發生病理變化而導致紅細胞破裂引起的貧血，稱為微血管病性溶血性貧血。外周血涂片中發現較多schistocyte（超過紅細胞數2%），是診斷DIC的重要參考指標。

4.微血管病性溶血性貧血裂體細胞在慢性DIC和有些亞急性D9問題：DIC概念、臨床特征問題：10（一）凝血過程

1.凝血酶原激活物的形成2.凝血酶原（II）凝血酶（IIa）

3.纖維蛋白原（I）纖維蛋白（Ia）正常凝血的回顧（一）凝血過程1.凝血酶原激活物的形成2.凝血酶原（11

凝血酶原激活物形成凝血酶形成纖維蛋白形成

ⅩⅩa凝血酶原凝血酶(Ⅴ+Ca2+、PL)纖維蛋白原纖維蛋白Ⅻ

Ⅻa

固相激活酶相激活Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+Ⅲ（TF）TF-Ⅶ、Ca2+內凝系統（體外）外凝系統（體內）凝血酶原凝血酶形成纖維蛋白形成ⅩⅩa凝血酶原凝血酶12凝血酶？血小板磷脂內源性凝血系統(IntrinsicPathwayforBloodClotting)高分子激肽原前激肽釋放酶纖維蛋白交聯纖維蛋白凝塊ⅩaⅩⅫaⅫⅪaⅪⅨaⅨCa2+ⅧaⅧCa2+凝血酶原凝血酶凝血酶原激活物ⅤⅤaCa2+Ca2+纖維蛋白原Ca2+ⅩⅢa血小板ⅩⅢ凝血酶？血小板內源性凝血系統(IntrinsicPathw13外源性凝血系統(ExtrinsicPathwayforBloodClotting)組織因子Ⅹ凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶ⅦaⅦⅩaCa2+組織損傷Ca2+血小板磷脂ⅤaCa2+纖維蛋白原纖維蛋白交聯纖維蛋白凝塊ⅩⅢaⅩⅢCa2+ⅧaⅤⅧ外源性凝血系統(ExtrinsicPathwayfor14（二）凝血調節過程1.纖維蛋白溶解過程1）纖溶酶原激活物形成2）纖溶酶原纖溶酶3）纖維蛋白（原）FDP（二）凝血調節過程1.纖維蛋白溶解過程1）纖溶酶原激活物形成152.體液抗凝（TFPI，AT，PC、PS，PZ等）3.單核吞噬細胞系統吞噬作用4.VEC抗凝：5.血管內膜光滑完整彌散性血管內凝血_1346152990課件16組織因子途徑抑制物TissueFactorPathwayInhibitor(TFPI)Ca2+,XaⅦ,X失活內皮細胞TFPI組織因子途徑抑制物Ca2+,XaⅦ,X失活內皮細胞TFPI17抗凝血酶和肝素Antithrombin&Heparin去除凝血酶抗凝血酶去除Ⅻa,Ⅺa,Ⅹa,Ⅸa抗凝血酶肝素X2000抗凝血酶和肝素去除凝血酶抗凝血酶去除Ⅻa,Ⅺa,Ⅹa,Ⅸ18蛋白C系統ProteinCSystem凝血酶原凝血酶血栓調節蛋白蛋白SⅤa,Ⅷa失活蛋白C活化內皮細胞表面蛋白C蛋白C系統凝血酶原凝血酶血栓調節蛋白蛋白SⅤa,Ⅷa失活蛋白19受損組織，內皮細胞纖溶酶纖溶酶原纖維蛋白(原)纖維蛋白降解產物激肽釋放酶尿激酶原尿激酶組織纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物抑制物抑制作用:纖維蛋白溶解(Fibrinolysis)抑制血小板聚集水解Ⅴ,Ⅷ,Ⅻ，凝血酶原Ⅻa前激肽釋放酶受損組織，內皮細胞纖溶酶纖溶酶原纖維纖維蛋白激肽釋放酶尿激酶20纖溶酶(Plasmin)具有廣泛的絲氨酸水解酶活性，能水解凝血終產物纖維蛋白(fibrin)生成可溶性的纖維蛋白降解產物，也能水解纖維蛋白原(fibrinogen)和其他多種凝血因子、血漿蛋白與組織蛋白。

纖維蛋白降解產物（FibrinDegradationProducts,FDP）纖溶酶(Plasmin)具有廣泛的絲氨酸水解酶活性，能水解21血小板在微血管損傷部位adhesion、aggregation，形成血小板栓子血小板膜內側面的磷脂在活化中外翻,是凝血因子X和凝血酶原活化的反應場血小板活化釋放出纖維蛋白原、凝血因子XIII,XI和ADP等，促進凝血血小板受膠原刺激可直接活化凝血因子Ⅺ，受ADP刺激可直接活化Ⅻ血小板釋放的5-HT、ADP、組胺、陽離子蛋白等能損傷內皮細胞，促進凝血過程血小板在凝血中的作用EffectofPlateletsonBloodCoagulation血小板在微血管損傷部位adhesion、aggregatio22血管內皮細胞在凝血中的作用VascularEndothelialCells&BloodClotting抗凝抗血小板作用(PGI2,一氧化氮，ADP)抗凝作用(組織因子途徑抑制物,血栓調節蛋白，抗凝血酶Ⅲ,肝素樣分子)纖溶作用(組織纖溶酶原激活物)促凝分泌組織因子、凝血因子Ⅴ和Ⅷ等分泌血管性假血友病因子（VonWillebrandfactor,vWF）分泌纖溶酶原激活物抑制物血管內皮細胞在凝血中的作用VascularEndothel23其它機體抗凝機制SomeOtherClot-inhibitingMechanisms單核巨噬細胞和肝細胞清除內毒素、免疫復合物等促凝物質，清除激活的凝血因子。血流稀釋、運走促凝物質和活化的凝血因子。其它機體抗凝機制單核巨噬細胞和肝細胞清除內毒素、免疫復合物等24問題：凝血和血液凝固調節系統在DIC中的作用問題：25二.DIC的病因和發病機制

由多種病因引起,通過激活凝血和纖維蛋白溶解系統造成DIC二.DIC的病因和發病機制由多種病因引起,通過激活凝26（一）組織嚴重破壞，啟動凝血系統原因：手術、創傷、產科意外、腫瘤，即本癥患者常發生于嚴重感染（敗血癥、重癥肝炎），嚴重創傷（擠壓傷、體外循環），廣泛性手術（擴大根治術、大面積灼傷），惡性腫瘤（廣泛轉移、早幼粒細胞白血病），產科意外（羊水栓塞、胎盤早期剝離），以及其他疾病（溶血性輸血反應、呼吸窘迫綜合征）等。機制：III因子進入血液，啟動凝血系統（一）組織嚴重破壞，啟動凝血系統原因：手術、創傷、產科意外、27Figure1.InitiationofthecoagulationproteasecascadebytheTF·FVIIacomplex.TFisatransmembraneglycoproteinthatlocalizesFVII/FVIIatothecellsurface.ThesubstratesFIXandFXareproteolyticallycleavedbyFVIIatoformproteolyticallyactiveFIXaandFXa.Figure1.Initiationoftheco28tissuefactor,TF性質：（thromboplastin,CD142),263aa,跨膜糖蛋白表達：血管內細胞正常時不表達，感染時表達；血管外細胞正常時恒定表達作用：VII因子，含r-羧基谷氨酸（Gla),Ca2+結合氨基酸tissuefactor,TF性質：（thrombopla29組織因子的活性

組織組織因子活性（/mg）肝臟10肌肉20腦50肺50胎盤2000組織因子的活性組織組織因子活性（30（二）血管內皮受損原因：內毒素、病毒、缺氧、炎性反應等（二）血管內皮受損原因：內毒素、病毒、缺氧、炎性反應等31

血小板附著受損的內皮細胞表面（單箭頭指示）正常內皮細胞（電鏡掃描）

VEC損傷為什么會導致DIC？

內毒素可直接損傷VEC，或通過TNF、IL-1、PAF、C5a介導VEC的損傷血小板附著受損的內皮細正常內皮細胞（電鏡掃描）V321.膠原暴露，激活血液凝固系統2.釋放TF，激活凝固系統血管結構示意圖

3.損傷的VEC促進與中性白細胞、MO、TC及Plt的聚集受損VEC產生:PAF、vWF等凝血因子；VEC產生:PGI2、TM等抗凝物質ⅫⅫa

膠原固相激活KPK4.VEC釋放的促凝和抗凝物質失平衡1.膠原暴露，激活血液凝固系統2.釋放TF，激活凝固系統血管33大腸桿菌內毒素5min血中出現脫落內皮細胞24h內皮、血細胞變性例1大腸桿菌內毒素5min血中出現脫落內皮細胞24h內皮、血細胞34內皮受損膠原暴露XIIXIIaXIIf凝血系統激活？纖溶系統激活補體系統激活激肽系統激活機制內皮受損膠原暴露XIIXIIaXIIf凝血系統激活？纖溶系統35（三）血細胞大量破壞，血小板被激活

1.紅細胞損傷原因：血型不符輸血、免疫性溶血機制：RBC破壞釋放ADP和磷脂

（三）血細胞大量破壞，血小板被激活1.紅細胞損傷36

內毒素引起腎DIC③2.白細胞損傷原因：內毒素、白血病機制：釋放因子Ⅲ和凝血活酶樣物質，啟動外凝系統白細胞內毒素引起腎DIC③2.白細胞損傷白細胞37

3.血小板損傷原因：內毒素、免疫復合物、內皮受損激活：agonist+receptor

Gp

Secmessenger

response(adherence,agglutin-ation,release)機制：（1）血小板微聚物堵塞血管；（2）釋放PF3激活凝血酶；（3）釋放凝血因子和其他活性物質3.血小板損傷38肌漿網Ca2+-CaM收縮蛋白效應PKCDGTXA2血小板激活過程TXA2凝血酶G蛋白PLC

PIP2IP3PLAAPLA2Plt肌漿網Ca2+-CaM收縮蛋白效應PKCDGTXA2血小板激39彌散性血管內凝血_1346152990課件40血小板激活的同時使GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa被激活

GPⅡb/Ⅲa是纖維蛋白原的受體，作用：

①通過“搭橋”使血小板聚集；②通過信號轉導，使血小板細胞骨架再構筑，導致變形、聚集血栓形成過程

GPⅠb通過vWF使血小板與膠原結合,粘附；血小板激活的同時使GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa被激活41

激活的血小板表達帶負電荷的磷脂，促進血凝塊磷脂

凝血酶↑↑凝血因子纖維蛋白網

血小板在DIC發病中一般起繼發作用

血細胞

血小板血凝塊激活的血小板表達磷脂凝血42

圖示在ADP作用下，血小板變形

圖示微血栓內的血小板圖示在ADP作用圖示微血栓內43（四）其它促凝物質入血胰蛋白酶、蛇毒、羊水、細菌、病毒進入血液，直接或間接激活凝血酶，促進DIC發生、發展病因通過多種途徑導致DIC發生、發展！（四）其它促凝物質入血胰蛋白酶、蛇毒、羊水、細菌、病毒進入血44發病機制小結病因內皮受損

激活四個系統組織破壞

組織因子入血

激活凝血系統RBC，WBC，Plt受損

血液凝固性

其他促凝物質入血，激活凝血系統DIC始動環節：因子III的進入DIC中心（主導）環節：II

IIa

發病機制小結病因內皮受損激活四個系統組織破壞組織因子入血45DIC形成機制大量組織損傷血管內皮細胞損傷血小板聚集凝血因子與血小板耗竭纖維蛋白溶解纖維蛋白溶酶激活凝血因子水解纖維蛋白降解產物凝血酶血小板聚集纖維蛋白交聯廣泛微血栓出血血管栓塞微血管病性溶血性貧血缺血組織損傷釋放組織因子-DIC形成機制大量組織血管內皮血小板凝血因子與血小板纖維蛋白46產科并發癥:胎盤釋放組織因子急性早幼粒白血病:胞漿顆粒釋放組織因子癌細胞:一些癌細胞胞膜表達組織因子感染性疾病:內毒素外毒素激活單核細胞IL-6,TNF內皮細胞組織因子表達↑組織損傷:腦、肺、胎盤等組織因子最豐富

引起大量組織因子釋放的一些疾病CausesofReleaseofTissueFactor產科并發癥:胎盤釋放組織因子引起大量組織因子釋放的一些疾病47嚴重感染和內毒素血癥強烈免疫反應生成過量抗原-抗體復合物持續廣泛的組織缺血缺氧嚴重酸中毒等廣泛血管內皮細胞損傷原因CausesofExtensiveDamageofVascularEndothelialCells

廣泛血管內皮細胞損傷原因48單核吞噬系統功能受損肝功能障礙(體內單核吞噬系統的主要臟器,制造凝血因子,抗凝血酶Ⅲ,蛋白C,蛋白S)血液高凝狀態(妊娠后期:凝血因子含量↑;酸中毒:肝素活性↓,凝血因子活性↑,血小板聚集性↑)微循環障礙(血液淤滯,血小板聚集,酸中毒:內皮細胞損傷)纖溶功能降低(高齡、吸煙、糖尿病和妊娠后期，體內的纖溶功能常明顯降低)

影響DIC發生發展的因素PredisposingFactorsforDIC單核吞噬系統功能受損影響DIC發生發展的因素49問題：DIC的形成機制?問題：50二、影響DIC發生發展因素二、影響DIC發生發展因素51單核吞噬細胞系統（MPS）功能受損

巨噬細胞吞噬清除活化的凝血因子功能單核吞噬細胞系統（MPS）功能受損巨噬細胞吞噬清除活化的凝52

血液凝固調控失調（PC↓、AT↓TFPI↓）PC（肝產生）凝血↓IIactivePCDeactivatV5a,VIIIaPS+血栓調理蛋白（TM）endothelia表面IIa

血液凝固調控失調（PC↓、AT↓TFPI↓）PC（肝產53AT（絲氨酸蛋白酶抑制物）

肝素抑制凝血酶活性滅活ⅩaAT（絲氨酸蛋白酶抑制物）肝素抑制凝血酶活性滅活Ⅹa54三.肝功能嚴重障礙

1.肝枯否細胞是單核吞噬系統重要組成部分2.肝臟產生PC、AT等抗凝物3.肝臟滅活活化的凝血因子三.肝功能嚴重障礙

1.肝枯否細胞是單核吞噬系統重要組成部分55血液的高凝狀態機制妊娠血小板及凝血因子增多抗凝及纖溶物質減少胎盤纖溶抑制物增多酸中毒內皮受損肝素活性降低凝血因子活性增高血液凝固性增高血液的高凝狀態機制妊娠血小板及凝血因子增多抗凝及纖溶物質減少56抗磷脂綜合征（APS）APA(antiphospholipidantibody：1、損傷platelet、內皮細胞2、抑制PC，使PS減少抗磷脂綜合征（APS）APA(antiphospholip57

1.用藥不當

2.微血管功能狀態改變

3.促凝物入血的途徑，速度，數量4.晚期腫瘤、6-氨基己酸（纖溶系統被抑）大量使用

六、其它1.用藥不當

2.微血管功能狀態改變

3.促凝物入血的途58三DIC分期和分型三DIC分期和分型59DIC的分期1.高凝期凝血系統激活，Ⅱa，血液高凝2.消耗性低凝期凝血物質減少，纖溶系統激活，血液凝固性，出血3.繼發性纖溶亢進期纖溶酶，FDP；血液凝固性，出血加重DIC的分期1.高凝期60DIC的分型1.按發生速度：臨床上可分急、慢性和亞急性三種。急性患者有：①廣泛性出血、注射部位和手術創面滲血難止，大片狀皮膚瘀斑和血腫，以及廣泛性粘膜和內臟出血；②微循環衰竭、休克或血壓降低；③微血栓栓塞；④微血管病性溶血性貧血等表現。務必積極搶救，解除病因，才能挽救病人生命。其病理生理過程包括凝血激活的高凝階段、彌散性血管內凝血的代償階段、凝血因子大量消耗的失代償階段和繼發性纖溶的出血階段。DIC的分型1.按發生速度：61

2.按代償情況

代償型失代償型過度代償型凝血因子消耗=生成消耗>生成消耗<生成DIC程度輕急重慢性，恢復期癥狀不明顯典型2.按代償情況62高凝期:凝血酶增多，微血栓形成。消耗性低凝期:凝血因子、血小板消耗，纖溶系統激活，出血。繼發性纖溶期:纖溶酶增多，纖維蛋白降解產物(FDP)形成。DIC的分期及其特點（StagesofDICandTheirCharacteristics）高凝期:凝血酶增多，微血栓形成。DIC的分期及其特點（St63根據DIC發生快慢:1.急性型2.慢性型3.亞急型根據代償情況：1.失代償型

2.代償型

3.過度代償型DIC分型（TypesofDIC）

根據DIC發生快慢:DIC分型（TypesofDIC）64各型DIC的特征CharacteristicsofDifferentDICTypes急性型：常在數小時到一、二天內發生，臨床表現以休克和出血為主，病情迅速惡化，分期不明顯。多見于嚴重感染、急性溶血、嚴重創傷、急性移植排斥反應等。慢性型：發病緩慢，病程可達數月或更長，臨床表現不明顯，出血輕微、休克少見，常表現為器官功能障礙。多見于惡性腫瘤、膠原病、慢性溶血性貧血。亞急性型：常在數日至幾周內逐漸發病。多見于癌癥擴散、死胎滯留等，各型DIC的特征急性型：常在數小時到一、二天內發生，臨床表現65失代償型：凝血因子和血小板消耗占優勢，數量減少；臨床表現：出血、休克；多見于急性型DIC。代償型：凝血因子和血小板的生成和消耗基本平衡，臨床表現不明顯或輕微；多見于輕度DIC。過度代償型：凝血因子和血小板生成超過消耗；臨床表現不明顯；多見于慢性或恢復期DIC。各型DIC的特征CharacteristicsofDifferentDICTypes失代償型：凝血因子和血小板消耗占優勢，數量減少；臨床表現：出66問題：DIC的分期與特點?DIC的分型?問題：67DIC出血（腹主動脈瘤術）DIC出血（腹主動脈瘤術）68彌散性血管內凝血_1346152990課件69彌散性血管內凝血_1346152990課件70彌散性血管內凝血_1346152990課件71彌散性血管內凝血_1346152990課件72

四DIC時機體的功能代謝變化

四73凝血功能障礙

出血

機制：1.凝血物質被消耗2.繼發纖溶系統激活：凝血因子水解3.FDP形成(抗凝血）凝血功能障礙出血機制：74內皮受損XIIXIIaXIIf纖溶酶原激活物激肽釋放酶臟器栓塞纖溶酶原激活物纖溶酶原纖溶酶水解凝血因子形成FDP出血繼發纖溶系統亢進內皮受損XIIXIIaXIIf纖溶酶原激肽釋臟器栓塞纖溶酶原75Ia(I)degradationFbgA?B?XXD,YYD,E

FbnX`,Y`,D,E`、二聚體、多聚體plasmin

3PtestD二聚體Ia(I)degradationFbgA76FDP檢測3P試驗(plasmaprotaminparacoagunationtest)：D-二聚體檢查：Fbn更易水解產生DD抑制纖維蛋白單體聚合繼發性纖溶亢進指標FDP檢測3P試驗(plasmaprotaminp77FDP概念：

纖維蛋白降解產物，指纖維蛋白（原）被纖溶酶分解后形成的多肽碎片作用：

1抑制I多聚體形成2抗IIa3抑制Plt聚集FDP概念：作用：78微血栓形成？器官功能障礙微血栓形成器官缺血，缺氧組織壞死功能衰竭（single-ormulti-organfailure)微血栓形成？器官功能障礙微血栓形成器官缺血，缺氧組織壞死功能79器官功能障礙

DIC時，器官功能障礙主要由于微血栓大量形成！

肺—呼吸功能障礙腎—腎功能障礙心—心泵功能障礙腎上腺皮質—華-佛綜合癥垂體—席漢綜合癥

心肌中的微血栓肝內微血栓器官功能障礙DIC時，器官功能障礙主要由于微血栓大量形成80

腎內微血栓（纖維蛋白特殊染色）肺泡肺內微血栓腎內微血栓肺泡肺內微血栓81

循環功能障礙—休克機制：1.心輸出量

2.微血管擴張及通透性

（激肽、組織胺、FDP）3.廣泛出血4.微循環栓塞

循環功能障礙—休克機制：82紅細胞機械性損傷

——微血管病性溶血性貧血

（microangiopathi