膜性腎病診治進展1ppt課件膜性腎病診治進展1ppt課件概述膜性腎病(membranousnephropathy，MN）是以腎小球基底膜（GBM）上皮細胞下免疫復合物沉積伴GBM彌漫增厚為特征的一組疾病，一般不伴有腎小球固有細胞增殖及局部炎癥反應。

特發性膜性腎病

分類家族性膜性腎病

繼發性膜性腎病

男性多于女性，男女比例約為2：1，好發于中老年男性，發病高峰年齡為40-60歲。2ppt課件概述膜性腎病(membranousnephropathy，流行病學發病率逐年上升，位居中國原發性腎小球腎炎首位吉林大學第二醫院北京大學第一醫院中南大學湘雅二院F.Yang,P.Luoetal.IntUrolNephrol(2015)47:327–333FenfenChu,YinghongLiuRenFail,2014;36(4):514–519PingZhu,Hai--YanWang,etal.Nephrology20(2015)560–5663ppt課件流行病學發病率逐年上升，位居中國原發性腎小球腎炎首位吉林大學發病機制A循環免疫復合物沉積B原位免疫復合物形成（循環抗體和足細胞自身抗原結合）C外源性抗原抗體復合物結合至毛細血管壁GlassockRJ.NEnglJMed.2009;361:81-83.4ppt課件發病機制A循環免疫復合物沉積B原位免疫復合物形成C外源發病機制上皮下免疫復合物的形成補體激活C5b-9膜攻擊復合物形成足細胞受損及病理改變足細胞損傷機制B細胞的增殖及活化RichardJ.Glassock.AmericanJournalofKidneyDiseases,Vol56,No1(July),2010:pp157-167IlseM.Rood,JackF.MWetzels.AdvancesinChronicKidneyDisease,Vol21,No2(March),2014:pp166-1815ppt課件發病機制上皮下免疫復合物的形成足細胞損傷機制B細胞的增殖及活臨床表現腎病綜合征：70%—80%；高血壓：20%—40%；鏡下血尿：20%—55%；腎靜脈血栓形成：10%—60%，出現腰痛、血尿

腎功能突然惡化；腎功能不全：4%—8%，但其余大部分腎功正常。

6ppt課件臨床表現腎病綜合征：70%—80%；6ppt課件疾病轉歸蛋白尿持續腎功能穩定1/31/31/3自發緩解進行性發展腎功能不全7ppt課件疾病轉歸蛋白尿持續1/31/31/3自發緩解進行性發展7pp診斷腎活檢典型的腎小球上皮細胞下免疫復合物沉積，導致毛細血管基底膜彌漫性增厚；M型磷脂酶A2受體（PLA2R）血清中檢測抗PLA2R抗體;腎活檢標本PLA2R染色1型血小板反應蛋白7A域（Thrombospondintype-1domain-containing7A,THSD7A）預后差異？病理分期？…….?8ppt課件診斷腎活檢典型的腎小球上皮細胞下免疫復合物沉BeckLHJr,etal.NEnglJMed.2009;361:11-21.2009年由美國波士頓大學Beck[1]等報道M型抗磷脂酶A2受體（PLA2R1）抗體9ppt課件BeckLHJr,etal.NEnglJMeWeisongQin,ZhihongLiuetal.JAmSocNephrol。2011；22:1137–114382%19%

specificity89%10ppt課件WeisongQin,ZhihongLiuetalBeckLHJr,etal.NEnglJMed.2009;361:11-21.蛋白尿程度與血清anti-PLA2R1抗體滴度相關11ppt課件BeckLHJr,etal.NEnglJMed

PLA2R抗體監測蛋白尿變化和預測緩解率德國漢堡醫學中心ElionHoxha,RolfA.K.Stahl，etal.JAmSocNephrol(2014)25:1357–136612ppt課件PLA2R抗體監測蛋白尿變化和預測緩解率德國漢堡醫學1.

BeckLHJr,BonegioRG,LambeauG,etal.NEnglJMed.2009;361(1):11-21.2.WeisongQin,ZhihongLiuetal.JAmSocNephrol22:1137–1143,2011PLA2R抗體：預測MN患者腎功能損傷的獨立危險因素ElionHoxha,RolfA.K.Stahl，etal.ClinJAmSocNephrol(2014)9:1883–1890德國漢堡醫學中心prospective,open,multicenterstudy2014（n=118，血清PLA2R抗體陽性MN患者）實驗終點：血清肌酐增長>=25%或血清肌酐>=1.3mg/dl累計人數：69%withhighlevels；25%withlowlevels.平均時間：17.7months（highlevels）and30.9months（lowlevels）.anti-PLA2R抗體，可作為MN患者疾病診斷、病情監測和轉歸預測的新型標志物。13ppt課件1.BeckLHJr,BonegioRG,LambeTherest30%...?

血清PLA2R抗體陰性MN？14ppt課件Therest30%...?

血清PLA2R抗體陰性MN1型血小板反應蛋白7A域

Thrombospondintype-1domain-containing7A（THSD7A）MarkusG.del,FlorianGrahammer,etal.NEnglJMed2015;372:1073-75.原發性膜性腎病———特異表達于足細胞15ppt課件1型血小板反應蛋白7A域ThrombospondinNicolaM.Tomas,RolfA.K.Stahl，etal.NEnglJMed2014;371:2277-87.原發性膜性腎病———新足細胞抗原靶點循環1型血小板反應蛋白7A域

（THSD7A）抗體16ppt課件NicolaM.Tomas,RolfA.K.Stah治療策略一般治療分級治療原則免疫抑制劑治療17ppt課件治療策略一般治療17ppt課件治療策略分級評價原則輕度進展危險尿檢異常,腎功能正常,尿蛋白<4g/d；中度進展危險（50-55%）腎功能正常,持續性蛋白尿4～8g/d;高度進展危險（65%-80%）不論腎功情況如何，持續性蛋白尿≥8g/d。PeiY,CattranD,GreenwoodC.KidneyInt1992;42:960–966.18ppt課件治療策略分級評價原則輕度進展危險中度進展危險（50-治療策略分級治療原則輕度進展危險

減少蛋白尿，使用ACEI或ARB.將血壓控制至靶目標值（125/75mmHg）

密切追蹤觀察中度/高度進展危險單用皮質激素治療無效激素+細胞毒藥物/免疫抑制劑有效環孢素有效腎功不全腎功能不全（Scr>309υmol/L）,或腎萎縮（長徑<8cm）一般不用免疫抑制療法19ppt課件治療策略分級治療原則減少蛋白尿，使用ACEI或AR治療策略推薦初始治療采用隔月交替的靜脈/口服糖皮質激素和口服烷化劑，療程6個月。(1B)建議選擇環磷酰胺，而非苯丁酸氮芥作為初始治療。(2B)推薦初始方案治療6個月后，再予評價是否緩解，除非期間出現腎功能惡化。(1C)持續（非周期性）使用烷化劑可能同樣有效，但出現毒副作用的風險增加，尤其使用超過6個月時。初始治療對符合初始治療標準，但不愿接受糖皮質激素/烷化劑周期治療方案或存在禁忌的病人使用環孢素A或他克莫司至少6個月。(1C)建議6個月治療后仍未達到部分或完全緩解者，停止使用CNIs。(2C)若達到完全或部分緩解，且沒有CNI相關腎毒性發生，建議4~8周內將CNI的劑量減至初始劑量的50%，全療程至少12個月。(2C)替代治療2012KDIGO指南免疫抑制治療EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.20ppt課件治療策略推薦初始治療采用隔月交替的靜脈/口服糖皮質激素治療策略不推薦單獨使用糖皮質激素治療；(1B)不建議單獨使用嗎替麥考酚酯（MMF）治療；(2C)不建議使用利妥昔單抗作為初始治療；(2D)不建議使用促腎上腺皮質激素（ACTH）作為初始治療。(2C)對以烷化劑為基礎治療無效的初始IMN，給予CNI治療。(2C)對以CNI為基礎治療無效的初始IMN，給予烷化劑治療。(2C)治療無效2012KDIGO指南免疫抑制治療不推薦作為初始方案EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.21ppt課件治療策略不推薦單獨使用糖皮質激素治療；(1B)對以烷治療策略一線治療靜脈/口服糖皮質激素和口服烷化劑EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.22ppt課件治療策略一線治療靜脈/口服糖皮質激素和口服烷治療策略免疫抑制治療替代方案神經鈣調素抑制劑(CNI)他克莫司CsA：3.5-

5.0mg/(kg·d)，分兩次口服，每12小時1次，與潑尼松0.15mg/(kg·d)合用，維持6個月。建議從推薦的小劑量開始，如果必要可逐漸增大劑量；

對于CsA療效敏感的患者，建議持續治療至少1年；對于完全或部分緩解的患者，尤其高復發率者，可考慮長期低劑量維持用藥［1.5mg/(kg·d)］；

建議常規監測CsA血藥濃度及腎臟功能，當血藥濃度在104-146nmol/L(谷水平)或333-

500nmol/L(服藥2h后水平)被視為無毒。FK506：

0.05-

0.075mg/(kg·d)，分兩次口服，每12小時1次，合用潑尼松，維持6-

12個月。

建議從推薦的小劑量開始，如果必要可逐漸增大劑量23ppt課件治療策略免疫抑制治療替代方案神經鈣調素抑制劑(CNB細胞抑制劑利妥昔單抗（

Ritumximab

）是針對B細胞表面抗原CD20的人鼠嵌合型單克隆抗體CD20抗原是信號傳導通道復合物的一部分，參與調節B淋巴細胞的生長和分化Ritumximab可以抑制細胞增殖，誘導B淋巴細胞凋亡24ppt課件B細胞抑制劑利妥昔單抗（Ritumximab）是針對利妥昔單抗（

Ritumximab

）現有利妥昔單抗（Ritumximab）治療IMN方案非何杰金淋巴瘤(375mg/m2.w,共4次)類風濕性關節炎（1g/2w,共2次）Bcelldrivenprotocol(375mg/m2.w,共1次)治療IMN的最佳方案？

WaldmanM,etal.NatRevNephrol.2009;5:469-79.25ppt課件利妥昔單抗（Ritumximab）現有利妥昔單抗（Ri2002--2012利妥昔單抗（

Ritumximab

）有效誘導緩解IlseM,etal.AdvChronicKidneyDis

2014Mar;21(2):166-8126ppt課件2002--2012IlseM,etal.AdvC2015Fourdosesprotocolvs.BcelldrivenprotocolPieroRuggenenti,etal.JAmSocnephrol;2015.復合終點（completeorpartialremission）單一終點（completeremission）132名IMN患者（2001-2013年）5年復發率27ppt課件2015Fourdosesprotocolvs.Ongoing利妥昔單抗（

Ritumximab

）vs.環孢素（Cyclosporine）28ppt課件Ongoing利妥昔單抗（Ritumximab）vs.利妥昔單抗+他克莫司vs.激素+環磷酰胺Ongoing29ppt課件利妥昔單抗+他克莫司vs.激素+環磷酰胺Ongoing29治療策略促腎上腺皮質激素（

ACTH

）主要有合成型的ACTH（歐洲）和純化的豬ACTH制劑（美國）；通過黑皮質素-1受體與足細胞直接作用[1],或誘導PLA2R受體免疫抑制[2],從而降低尿蛋白水平。

1.LindskogA,EbeforsK,JohanssonME,etal.JAmSocNephrol.2010;21(8):1290-1298.2.BombackAS,TumlinJA,BaranskiJ,etal.DrugDesDevelTher.2011;5:147-153.30ppt課件治療策略促腎上腺皮質激素（ACTH）主要有合成型的促腎上腺皮質激素（

ACTH

）.Claudioponticellietal.amjkidneydis.2006V47N2:233-4040IU80IUH.P.Acthar?GelMichelleA.Hladunewich1,etal.NephrolDialTransplant(2014)29:1570–1577甲強龍+細胞毒藥物合成ACTH合成ACTH梅奧診所（n=20）意大利（n=32）31ppt課件促腎上腺皮質激素（ACTH）.40IU80IUH.P雷公藤多苷(TW).左科,劉志紅等.腎臟病與透析腎移植雜志.(2014)23:507-511.劉志紅,李世軍等.腎臟病與透析腎移植雜志(2009)19:303-309..雷公藤多苷VS雷公藤多苷+小劑量激素TW+P