肺結核

(PulmonaryTuberculosis)

涿州市醫(yī)院呼吸科丁仲如主任醫(yī)師

肺結核

(PulmonaryTuberculos學

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容

肺結核概念、病因流行病學、發(fā)病機理、和中醫(yī)相關病癥關系以及中醫(yī)病機肺結核臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷和鑒別診斷治療和預防學

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容肺結核概念、病因概述Generalintroduction1、定義:結核慢性

分支桿菌傳染性的疾病機會感染2、歷史:5000年歷史新石器時代，埃及金字塔的木乃伊，脊柱結核2100年前，馬王堆一號漢墓女尸，脊柱、肺結核

概述Generalintroduction1、定義:概述Generalintroduction3、傳播:(1)傳染源：

(a)痰菌陽性的繼發(fā)性肺結核

(b)服用抗結核藥2周后傳染性降至原有菌量的5%(2)傳播途徑：飛沫傳播為主，少數(shù)經(jīng)消化道

咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話等經(jīng)口排出的微滴(3)易感人群：機體抵抗力低下常見于嬰幼兒、老年人、HIV患者、慢性疾病等概述Generalintroduction3、傳結核病危害人類數(shù)千年，曾經(jīng)束手無策！結核病危害人類數(shù)千年，曾經(jīng)束手無策！本科教學-臨床概論--肺結核教案課件概述Generalintroduction4、特征:(1)全身性疾病：肺、胸膜、骨、腦膜、回盲部、腎、生殖系等(2)宿主免疫力重要(3)病理特征結核結節(jié)、干酪壞死、空洞形成概述Generalintroduction4、結核結節(jié)、干酪壞死、空洞形成結核結節(jié)、干酪壞死、空洞形成結核病病理生理學結核病病理生理學基本病理變化及演變增殖性吸收消散

滲出性纖維化干酪壞死鈣化

閉合，凈化空洞，結核結核球

空洞排菌血道、支氣管播散破入胸腔氣胸、膿胸基本病理變化及演變增殖性中醫(yī)病機肺陰虛感染癆蟲，病位在肺病理性質(zhì)：肺陰虛繼而陰虛火旺或氣陰兩虛，終至陰陽兩虛中醫(yī)病機肺陰虛感染癆蟲，病位在肺病理性質(zhì)：肺陰虛繼而陰學

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肺結核概念、病因流行病學、發(fā)病機理、和中醫(yī)相關病癥關系以及中醫(yī)病機肺結核臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷和鑒別診斷治療和預防學

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容肺結核概念、病因本科教學-臨床概論--肺結核教案課件

高患病率523/10萬高死亡率29/10萬高耐藥率初始耐藥28.1%

繼發(fā)耐藥41.1%低年遞減率2.8%

我國第三次流調(diào)資料高患病率523/10萬我國第三次流調(diào)資料

造成流行現(xiàn)狀的原因

撒哈拉以南非洲國家（黑非洲），主要源于結核病和HIV的碰撞耐藥菌株的產(chǎn)生大量移民、流動人口忽視結核病的防治

造成流行現(xiàn)狀的原因

撒哈拉以本科教學-臨床概論--肺結核教案課件本科教學-臨床概論--肺結核教案課件我國結核病再次流行

嚴重危害人民健康的主要

公共衛(wèi)生問題

單因所致感染性疾病中死

亡率最高的疾病

成人最主要的傳染性殺手

我國結核病再次流行嚴重危害人民健康的主要

流行病學Epidemiology高發(fā)病率趨勢城鄉(xiāng)特點：village>city性別特點：M∶F=1.6∶1<25歲M<F>25歲M>F年齡特點：感染人群3個好發(fā)年齡：1歲以內(nèi)青春期老年人(65－69歲年齡組為發(fā)病率高峰組)發(fā)病率流行病學Epidemiology高發(fā)病率趨勢發(fā)病率流行病學Epidemiology

目前中國結核病疫情：“三高一低”患病率高：活動性肺TB患病率523/10萬，菌陽患病率177/10萬。涂陽患病率134/10萬

死亡率高：TB病死亡率20.9/10萬，居各種疾病死亡順位6－7位肺TB死亡率19.3/10萬

耐藥率高：初始耐藥率28.1％繼發(fā)耐藥率41.1％

年遞降率低：肺結核患病率年遞降率為2.8％涂陽患病率遞降率3％（疫情下降速度<人口增長，推算全國患者數(shù)570萬－→593萬人）

流行病學Epidemiology學

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肺結核概念、病因流行病學、發(fā)病機理、和中醫(yī)相關病癥關系以及中醫(yī)病機肺結核臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷和鑒別診斷治療和預防學

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容肺結核概念、病因臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestations一、癥狀1、全身癥狀:

多為低熱夜間盜汗體重減輕臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestations一陰虛生內(nèi)熱陰虛生內(nèi)熱臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestations2、呼吸系統(tǒng)癥狀:(1)咳嗽、咳痰(2)咯血(3)胸痛(4)呼吸困難

臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestations2臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestations二、

體征視病人肺部病變的性質(zhì)、范圍、程度而不同肺實變胸腔積液臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestations二學

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肺結核概念、病因流行病學、發(fā)病機理、和中醫(yī)相關病癥關系以及中醫(yī)病機肺結核臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷和鑒別診斷治療和預防學

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容肺結核概念、病因實驗室檢查1、結核菌檢查:確診的方法，反復多次，陽性率提高痰涂片（記：涂），痰菌>5千條/ml集菌法（記：集）培養(yǎng)法（記：培）動物接種（記：接種）實驗室檢查1、結核菌檢查:分子生物學技術或基因診斷技術

聚合酶鏈反應（PCR）

檢出1－100fg純化MTB－DNA

優(yōu)點快速、高靈敏、高特異、操作方便、無需培養(yǎng)缺點無標準化、規(guī)范化標準,假陰性/假陽性問題分子生物學技術或基因診斷技術

聚合酶鏈反應（PCR）檢出2、影像學檢查：臨床診斷最常用的方法3、支氣管鏡檢查：取組織學可確診

臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestations2、影像學檢查：臨床診斷最常用的方法臨床表現(xiàn)Clinic典型的肺結核胸片典型的肺結核胸片本科教學-臨床概論--肺結核教案課件4、結核菌素試驗

(1)方法:舊結核菌素(OT)結素的純蛋白衍生物(PPD)(2)結果:硬結直徑＝(橫徑＋縱徑)/2

≤4mm:－陰性5～9mm:

+弱陽性10～19mm:++陽性≥20mm或有水泡、壞死:+++強陽性

臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestations48～72小時硬結直徑4、結核菌素試驗臨床表現(xiàn)Clinicalmanife輔助檢查結核菌素試驗輔學

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肺結核概念、病因流行病學、發(fā)病機理、和中醫(yī)相關病癥關系以及中醫(yī)病機肺結核臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷和鑒別診斷治療和預防學

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容肺結核概念、病因Ⅰ型原發(fā)型肺結核Ⅱ型Ⅴ型Ⅲ型Ⅳ型繼發(fā)型肺結核結核性胸膜炎血行播散型肺結核(急性、亞急性、慢性)肺結核診斷－－分類標準和診斷要點肺結核臨床類型浸潤性肺結核空洞性肺結核結核球干酪樣肺炎纖維空洞性肺結核其他肺外結核菌陰肺結核VI型Ⅰ型原發(fā)型肺結核Ⅱ型Ⅴ型Ⅲ型Ⅳ型繼發(fā)型肺結核結核性胸膜炎血行診斷程序1、可疑癥狀患者的篩選？2、是否肺結核？3、有無活動性？4、是否排菌？

診斷程序1、可疑癥狀患者的篩選？2、是否肺結核？3、有無活動

有結核病全身或呼吸道癥狀或有肺結核病的接觸史

胸片顯示常見肺結核的X線征象

痰結核桿菌陽性是確診肺結核的特異性依據(jù)

抗結核治療有效(一)診斷要點診斷與鑒別診斷有結核病全身或呼吸道癥狀或有肺(一)診斷要點診斷與肺癌肺炎肺膿腫支氣管擴張慢性阻塞性肺病塵肺發(fā)熱性疾病中醫(yī)鑒別診斷肺熱病癆虛(二)鑒別診斷診斷與鑒別診斷肺癌(二)鑒別診斷診斷與鑒別診斷肺炎？HIV＋TB肺泡細胞癌并胸膜轉移肺結核支氣管囊腫＋肺曲菌球肺炎？HIV＋TB肺泡細胞癌肺結核支氣管囊腫＋原發(fā)綜合征X線胸片特點：原發(fā)病灶：緊靠胸膜，范圍小，直徑：2－3cm；引流淋巴管炎：病灶向肺門帶狀影；腫大肺門淋巴結：原發(fā)型肺結核原發(fā)綜合征胸內(nèi)淋巴結結核原發(fā)綜合征X線胸片特點：原發(fā)型肺結核原發(fā)綜合征胸內(nèi)淋巴結結核血行播散型肺結核(Ⅱ型)(一)急性血行播散型肺結核典型X線胸片(三均勻)：兩肺滿布均勻粟粒狀影：大小一致(直徑1－3mm)密度相等，分布均勻，邊緣模糊,可融合。一般發(fā)病兩周出現(xiàn).血行播散型肺結核(Ⅱ型)(一)急性血行播散型肺結核急性血行播散型血行播散型肺結核(Ⅱ型)－－亞急性、慢性急性血行播散型急性血行播散型急性血行播散型急性血行播散型急性血行播散型亞急性、慢性血行播散型急性血行播散型血行播散型肺結核(Ⅱ型)－－亞急性、慢性浸潤型繼發(fā)型肺結核－－－(1)

浸潤型肺結核(Ⅲ型)空洞性浸潤型繼發(fā)型肺結核－－－(1)浸潤型肺結核(Ⅲ型)空浸潤型肺結核浸潤型肺結核纖維空洞型繼發(fā)型肺結核－－(2)纖維空洞型肺結核厚壁空洞肺門上提廣泛纖維性病灶支氣管播散胸膜肥厚代償性肺氣腫纖維空洞型繼發(fā)型肺結核－－(2)纖維空洞型肺結核厚壁空洞肺纖維空洞型肺結核纖維空洞型肺結核肺外結核(Ⅴ型)肺外結核(Ⅴ型)(VI)菌陰肺結核：3次痰涂片＋1次痰結核菌培養(yǎng)陰性診斷標準：①典型肺結核臨床癥狀、胸部影像特點②抗結核治療有效③臨床排除其他非結核性肺部疾患④PPD(5TU)強陽性，血清抗結核抗體陽性⑤痰菌PCR和探針檢測陽性⑦BALF檢出抗酸分枝桿菌⑧肺外組織病理證實結核病變具備3項具備任何1項或(VI)菌陰肺結核：3次痰涂片＋1次痰結核菌培養(yǎng)陰性診斷診

斷結核病的診斷書寫按結核病分類、病變部位、范圍、痰菌、化療史程序書寫原發(fā)型肺結核右中涂(－)，初治。繼發(fā)型肺結核雙上涂(＋)，復治。注意：血行播散型肺結核可注明(急性)或(慢性)繼發(fā)型肺結核可注明(浸潤性)(纖維空洞性)有并發(fā)癥者、并存病、手術在化療史后依次注明：如：并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、肺不張

并存病：硅沉著癥、糖尿病

手術：肺切除術、胸廓成形術診

斷結核病的診斷書寫按結核病分類、病變部位、范圍、痰原發(fā)型肺結核原發(fā)型結核干酪性肺炎結核性胸膜炎隱性菌血癥：腦膜、腎、脊柱、肺愈合急性粟粒性肺結核原發(fā)型原發(fā)型結核干酪性肺炎結核性胸膜炎繼發(fā)型結核原發(fā)型結核復發(fā)(內(nèi)源性)再染(外源性)浸潤性肺結核纖維硬結結核瘤慢纖空性干酪性肺炎亞急性血播型肺結核結核性胸膜炎形成空洞繼發(fā)型繼發(fā)型結核原發(fā)型結學

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肺結核概念、病因流行病學、發(fā)病機理、和中醫(yī)相關病癥關系以及中醫(yī)病機肺結核臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷和鑒別診斷治療和預防學

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容肺結核概念、病因治療Treatment一、抗結核化學藥物治療（化療）(一)治療原則:1.早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合2.藥物與結核菌：全效殺菌劑:

概念：血液中(包括巨噬細胞內(nèi))藥物濃度在常規(guī)劑量下，達到試管內(nèi)最低抑菌濃度(MIC)10倍以上。包括：異煙肼、利福平半效殺菌劑：

概念：雖能達到全效殺菌藥的條件，但發(fā)揮作用需組織環(huán)境條件。包括：鏈霉素、吡嗪酰胺抑菌藥：包括：乙胺丁醇、對氨基水楊酸治療Treatment一、抗結核化學藥物治療（化療）

常用抗結核藥物成人劑量和機制及主要副反應藥名縮寫每日劑量(g)制菌機制主要副反應異煙肼INH,H0.3DNA合成周圍神炎偶有肝功損害利福平RFP,R0.45-0.6mRNA合成肝功損害，過敏反應鏈霉素SM,S0.75-1.0蛋白合成聽力障礙，眩暈，腎功損害吡嗪酰胺PZA,Z1.5-2.0吡嗪酸抑菌胃腸道不適,肝功損害,尿酸血癥乙胺丁醇EMB,E0.75-1.0RNA合成視神經(jīng)炎對氨基水楊酸PAS,P8-12中間代謝胃腸道不適，肝功損害，過敏反應

常用抗結核藥物成人劑量和機制及主要副反應藥名縮寫每日劑量(治

療

三、統(tǒng)一標準化學治療方案（化療）1.初治病例：

凡屬下列情況之一者

(1)登記時尚未開始抗TB治療的新發(fā)現(xiàn)患者(2)正規(guī)化療未滿療程(3)化療未滿一個月的新發(fā)現(xiàn)患者每日方案：2HRZE/4HR間歇方案：2H3R3Z3E3/4H3R3適用于：未經(jīng)抗結核藥物治療病例：涂陽，病情重，有傳染性；涂陰，病變范圍不大。初