醫療質量和安全考核細則（試行）:L病案質量管理考核表（100分）甘肅省康復中心醫院住院病歷質量評價用表科室：病案號：患者姓名：級別：L甲 2.乙 3.丙評價結果說明：項目分值與檢查要求扣分標準扣分分值扣分及理由病案首頁5各項目填寫完整、正確、規范某項未填寫、填寫不規范、填寫錯誤0.5/項普通項目1普通項目填寫齊全、準確缺項或者寫錯或者不規范0.5/項主訴21.簡明扼要，不超過20個字，能導出第一診斷主訴超過20個字，未導出第一診斷12.主要癥狀（體征）及持續時間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規范或者用體征或者用診斷代替，而在現病史中發現有癥狀的1現病史81.起病時間與誘因起病時間描述不許確或者未寫有無12.主要癥狀、體征的部位、時間、性質、程度描述；伴有病情.癥狀與體征描述 誘因部位、時間、性質、程度及伴有病情描述不清晰1/項3.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征14.疾病發展情況，入院前診治經過及效果疾病發展情況或者入院前診治經過未描述1.5/項5.普通情況（飲食、睡眠、二便等）缺普通情況描述0.56.經本院“急診”入住，有急診診療重要內容簡述缺或者描述不許確2既往史31.既往普通健康狀況、心腦血管、肺、腎、內分泌系統等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，特別與鑒別診斷相關的1/項2.手術、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術史、傳染病史、輸血史1/項3.藥物過敏史缺藥物過敏史或者與首頁不一致1個人史11.記錄與個人有關的生活習慣、嗜好和職業、地方病接觸史及冶游史 個人史描述有遺漏0.52.婚育史：婚姻、月經、生育史婚姻、月經、生育史缺項或者不規范0.5/項家族史11.記錄與疾病有關的遺傳或者具有遺傳傾向的病史及類似本病病史如系遺傳疾病，病史問詢少于三代家庭成員0.52.直系家屬成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或者未記錄父母情況0.5/項體格檢查51.項目齊全，填寫完整、正確頭頸五官、胸、腹、四肢及神經系統檢查缺任何項；心界未用圖表??；肝脾大未用圖表示1/項2.與主訴現病史相關查體項目有重點描述，與本次住院疾病相關查體項目不充2/項案。未落實扣0.5分。死亡病例討論制度患者死亡一周內未討論，扣0.5分。危（wei）險值報告制度1.科室未建立報告制度；2.無危（wei）告登記；3.未對陽性報告結果及時采取措施造成不良后果，一項未執行的扣0.5分。險值*克交接班制度實行晨交班制，7：40交班，交班不超過15分鐘，每日應有值班醫師與當班醫師對病區患者進行交接，并有記錄。危重病人及當日手術后病人應實行床旁交接，未執行的扣0.5分。請示報告制度發現一例落實不到位，扣0.5分。發生醫療不良事件隱匿不報者發現一例，扣0.5分。3、技術管理（5分）三基考核合格率每半年一次，未參加考核的，扣0.1分/人；（有培訓資料、簽到表、試卷、成績缺項漏項）考核不合格每人扣0.1分。最多扣1分。新技術準入及監督管理制度新技術、新項目開展未報批，扣2分?？股胤旨壒芾碇贫嚷鋵嵡闆r處方（醫囑）無越級使用符合率，未按規定執行扣1分。輔助檢查的及時性和完整性、報告單是否按時限收入病歷、黏貼整齊、病程記錄中是否有分析處理記錄輔助檢查不完整、缺報告單、漏記錄每發現一處扣1分，最多1分。其它不符合醫療管理要求的情況視嚴重程度酌情扣分。4、重返類指標（2分）24小時重復住院率W2%每高于標準1%,扣0.5分，最多扣1分。非計劃二次手術率％<0.44%科室進行非計劃二次手術需上報非計劃二次手術申請表，未上報者扣1分；非計劃二次手術率不高于院核定指標，每超過標準0.1%扣0.5分。最多扣1分。5、感染控帶指標（5分）病例報告情況院內感染漏報率210%,扣0.5分;傳染病漏報，扣0.5分。最多扣1分。1手衛生用品達標情況速干手消毒劑消耗量W10m"床位扣0.5分，發現一次未配齊手衛生產品扣0.5分,最多扣1分。消毒滅菌效果達標情況監測結果不合格，扣0.5分。“三管”感染防控措施落實情況發現一項措施不落實，扣0?5分。最多扣1分。多重耐藥菌感染患者消毒隔離措施落實情況發現一項措施不落實，扣0.5分。最多扣1分。手術部位感染防控措施落實情況手術切口甲級愈合率＜97%,扣0.5分。6、醫院運行管理類指標（20分）平均住院日W5天每延長0.1天，扣0.1分。最多扣2分。甲級病案率290%每低于標準1%,扣1分。最多扣2分。床位使用率85-93%每局或者低于標準1%,扣1分，最多扣分。2搶救成功率290%每低于標準1%,扣1分。最多扣2分。術前平均住院日W3天每延長0.1天，扣0.1分。最多扣2分。微創手術率，30%每低于標準1%,扣0.2分。最多扣2分。疑難危重率240%每低于標準1除扣1分。最多扣2分。手術科室患者手術率290%每低于標準1%,扣0.2分。最多扣2分。三、四級手術率230%每低于標準1%,扣0.5分。最多扣2分。出入院診斷符合率295%每低于標準1%,扣1分。最多扣2分。7、臨床合理用血（2分:!全血和成份輸注適應癥290%、成份輸血率-三90%；自體血回輸率三20%一項低于標準1%,扣1分。最多扣2分。8、醫保農哈類指標（6分）次均住院費用、日均住院費用W本市范圍內醫院平均值每高于標準5%,扣1分。最多扣2分。省、市、地級醫?；颊吣夸浲赓M用比例W至3%，高于標準1%,扣1分。最多扣2分。使用目錄外醫療項目簽署知情允許書100%發現一項扣0?5分。最多扣1分。新農合患者目錄外費用比例W25%每高于標準扣0.5分。最多扣1分。9、合理用藥指標（15分）藥占比W30%每高于院定指標1%,扣1分。最多扣5分。處方合格率N95%每低于標準1%,扣0.5分。最多扣1分。住院患者抗菌藥物使用率＜60%每高于標準1%,扣0.5分。最多扣1分住院患者抗菌藥物使用強度每百人W 440DDDsE高于標準1%,扣0.2分。最多扣1分I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例4＜30%亞高于標準1%,扣0.2分。最多扣1分。住院患者限制使用級抗菌藥物微生物檢驗彳樣本送檢率250%于高于標準1%,扣0.2分。最多扣1分。住院患者特殊使用級抗菌藥物微生物檢樣4本送檢率280%打氐于標準1%,扣0.2分,最多扣1分。門診患者抗菌藥物使用率＜20%每低于標準1%,扣0.2分，最多扣1分。超說明書范圍用藥發現一例，扣1分。最多扣1分。急診患者抗菌藥物處方比例W40%每高于標準1%,扣0.2分。最多扣1分。七種I類切口手術預防使用抗菌藥物比例【腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術】，原則上不能使用抗生素不達標，扣1分。10、投訴（5分）投訴被查實，未涉及賠款每例扣1分。最多扣5分。11、糾紛（15分）醫療糾紛發生賠款賠款額VI萬：2分/例；賠款額1-5萬：4分/例；賠款額5-10萬：6分/例；賠款額10-20萬:8分/例；賠款額20萬以上扣10分；若有2例延續扣到下月。單項否決感染控制因防控措施不當，導致5例（含）以上感染暴發扣完當月全部質量總分。單項否決醫療事故凡醫療事故定性承擔徹底責任的，無論哪級醫療事故或者賠償多少金額其他醫院指令性任務完成情況視嚴重程度酌情扣分。.麻醉科醫療質量與安全管理考核表（100分）考核項目及分值考核內容考核方法得分扣分理由1、執業管理（5分）醫師資質（主治醫師以上，或者醫務科授權的住院醫師）發現一例醫帥不符合資質要求扣2分。專業技術人員具備相應崗位的任職資格，不超范圍執業發現超范圍執業，扣3分。2、制度管理（20分）科室有醫療質量與安全管理小組，落實每月質量自查，對醫院反饋的質量問題及時整改。每季度有質量和安全問題分析和改二進措施記錄，每年有年度質量與安全分析報告。R按要求內容落實，扣2分。冒仿他人在病歷、處方、知情允許書、診斷證明書等醫療文書上簽字發現一處，扣0.5分。值班制度值班人員無故脫崗，扣1分。會診制度院內未按規定時間完成會診，院外未經允許擅自外出會診，扣0.5分。查對制度執行醫囑前未進行核對，扣0.5分。疑難危重病例討論制度在72小時內不能確診的患者，科室應進行疑難危重病例討論，確定診治方案，并加以實施。未執行的扣0?5分。危重者搶救制度危重病人應成立相應搶救小組，并由副主任醫師及以上職稱者擔任組長，隨時記錄病人病情變化，及時調整治療方案。未落實扣1分。交接班制度實行晨交班制，并有記錄。未執行的扣0.5分。手術分級制度未嚴格執行各級醫師手術分級制度管理，扣0.5分。手術安全核查制度每發現一例不規范，扣1分。知情允許制度知情允許書未簽署，扣0.5分。請不報告制度未落實，扣0?5分。發生醫療不良事件隱匿不報者 ;R報告，扣0.5分。3、技術管理發現術前準備不充分，未嚴格把關 4里發現一例不規范，扣2分。（5分）三基考核合格率每半年一次，未參加考核的，扣0.1分/人；有培訓資料、簽到表、試卷、舟績缺項漏項每項扣0.1分。最多扣1分。新技術準入及監督管理制度新技術、新項目開展未報批，扣1分。手術分級監管，未及時上報發現一例扣1分。其它不符合醫療管理要求的情況視嚴重程度酌情扣分。4、醫院運行管理類指標（20分）麻醉先后訪視合格率100%漏或者延遲訪視，扣5分。麻醉與麻醉計劃一致率100%不達標，扣5分。麻醉意外發生率W0.02%大于萬分之二，扣5分。組織執行手術安全核查并簽字率達100%不達標，扣5分。5、感染控制指標（5分）消毒滅菌效果監測情況滅菌物品、消毒劑合格率未達100%,扣2分。手術器械清洗消毒及檢測符合規范要求發現操作違規、外來手術器械管理違規每次扣0.5分，最多扣5分。手術間清潔消毒處置情況未達到自凈時間、感染（或者傳染）手安排不合理、術后未按規定處置、未按規定進行環境衛生學監測、結果未達標，每次扣0.5分，最多扣3分。術6、醫保農合類指標（5分）次均住院費用、日均住院費用〈本市范圍內醫院平均值每高于標準5%,扣1分。最多扣2分。省、市、地級醫?；颊吣夸浲赓M用比例吳8% 母曷于標準1%,扣1分。最多扣2分。使用目錄外醫療項目簽署知情允許書 4100%:現一項扣0.5分。最多扣1分。新農合患者目錄外費用比例W25%每高于標準1%,扣0.5分。最多扣1分。7、合理用藥指標（20分）藥占比% 走孑過院定指標，扣1分。最多扣5分。處方合格率295% 每低于標準1%,扣1分。最多扣2分。住院患者抗菌藥物使用率W60%每高于標準1%,扣0.5分。最多扣2分。住院患者抗菌藥物使用強度每百人W40DDDs每局于標準1%,扣0.5分。最多扣2分。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例名^30%P高于標準1%,扣0.2分。最多扣2分。住院患者限制使用級抗菌藥物微生物檢驗集樣本送檢率N50%低于標準1臨扣0.5分。最多扣2分。 1住院患者特殊使用級抗菌藥物微生物檢樣隹本送檢率三80%；低于標準1%,扣0.5分。最多扣2分。門診患者抗菌藥物使用率W20%母信］于標準1%,扣0.5分。取多扣1分。急診患者抗菌藥物處方比例W40%每高于標準1%,扣0.2分。最多扣1分。超說明書范圍用藥發現一例，扣0.2分。最多扣1分。8、投訴（5分）投訴被查實，未涉及賠款每例扣1分。最多扣5分。9、糾紛（15分）醫療糾紛發生賠款賠款額VI萬：2分/例；賠款額1-5萬：4分/例；賠款額5-10萬：6分/例；賠款額10-20萬：8分/例；賠款額20萬以上扣10分；若有2例延續扣到下月。單項否決感染控制因防控措施不當，導致5例（含）以上感染暴發扣完當月全部質量總分。單項否決醫療事故凡醫療事故定性承擔徹底責任的，無論哪級醫療事故或者賠償多少金額其他醫院指令性任務完成情況視嚴重程度酌情扣分.康復、理療科醫療質量考核細則（100分）檢查科室檢查時間檢查人檢查項目檢查內容扣分原因康復計劃的制定與落實13分制定以疾病、損傷的急性期臨床康復為重點的康復指南/規范2對每位康復患者有明確診斷與功能評估并制定康復計劃2開展臨床早期康復介入服務2執行醫患溝通制度，與患者及家屬共同落實康復計劃3科室對康復計劃落實有自查、評價4住院患者康復治療（科室登記）13分有住院患者康復治療的相關規定2住院患者康復治療由康復醫師會診，制定康復治療計劃2康復專業人員實施康復計劃2加強與臨床科室的協作，為須康復治療的患者提供早期、專業的康復服務3康復治療記錄真實、準確、完整4康復治療訓練人員具有相應資質1（）分 科室康復專業人員及康復設備統一歸口管理2康復治療師、護士等有資質2指導社區病人康復、保障康復訓練的連續性2對以上工作有自查、評價和分析4康復相關醫療文書及預案健全10彳分 科室有康復相關醫療文書書寫要求及質控標準2有康復意外緊急處置預案與流程并組織演練2斗室人員熟悉上述內容并遵循3定期自查評價3對康復治療;訓練過程有記載14分彳有康復治療訓練過程記錄規范、診斷標準與流程2與綜合應用作業療法、物理療法、語言治療法等規定與流程2在病歷中記載康復資料情況3f康復患者及家屬滿意度評價的制度與流程，并進行滿意度調查3科室定期自查，分析評價4患者及家屬向患者及家屬說明康復計劃及方案，并履行簽字2授權委托人知情允許、主動參預康復治療12分有預期目標對康復患者及家屬進行確認的規定2有對患者病情及所能承受能力確認規定及流程2患者及家屬了解康復治療計劃、患者的預期目標、并參預康復治療（訪談）2相關工作人員知曉康復計劃并落實實施2科室對落實情況定期自查分析評估2定期康復治療與訓練效果評定15分有定期康復治療與訓練效果評定的標準與程序1、每一位患者都進行定期系統的效果評定22、通過病例討論進行康復訓練效果的評價23、其他科室住院患者由康復師與臨床醫師共同進行評價，記錄討論內容24、有無效終止康復訓練的程序2相關人員知曉效果評定標準與程序3科室對落實情況進行自查、評估、分析反饋4對康復訓練效果、舒適程度、愿望與意見、并發癥。預防二次殘疾等有評價13分有患者康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見等項目評價2有加強住院患者醫療安全管理制度和措施2有康復醫學科診療活動評價指標3有效落實預防并發癥、預防二次殘疾的具體措施2科室定期自查與整改4質量持續已攵進意見或者建議：.門診各科室醫療質量考核表（100分）考核項目及分值考核標準考核方法分因扣原得分1、首診負責制（7分）首診科室、首診醫生負責凡病人掛號到哪科，哪科的醫師先接診，認真檢查和處理，并認真書寫病歷。需要轉科時，應由醫護人員聯系他科會診，共同商議解決。凡急、危、重癥來院就診，接診醫生必須認真進行診治和搶救；并根據病情需要請他科會診，未轉入他科治療前均由接診醫生竟責。杜絕科室之間、醫師之間推委病人。做不到，扣5分在家值班的醫師接到電話必須20分鐘到位，不得以任何原因推委病人。因自身原因不能按時到位扣2分；推委病人不出診，扣科室10分，個人加倍。復合傷或者涉及多科室的危重癥搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室必須從病人利益出發，協同搶救，不得推委，各科室分別進行相應處理并及時作病歷記錄。做不到，扣有關科室5分患者、家屬自動要求轉院、離院的，應把情況寫清晰并有患者或者委托人簽字。做不到，扣5分2、查房制度（3分）留觀患者必須在留觀的24小時內有上級醫生查房。做不到，扣3分就診病人兩次不能確診要有上級醫生會診意見。做不至IJ,扣3分3、疑難病例討論制度（5分）按規定組織參加疑難病例討論，討論人員應由三級醫師組成。討論記錄規范，不得浮現未記錄發言人具體意見、無總結意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫師簽名等不規范情況。未執行扣5分/次，記錄不規范，每例減5分。三次就診診斷仍未明確診斷者，接診醫師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續；C.報門診部公室組織相關科室進行會診。做不到，扣5分4、死亡病例討論制度（5分）應在患者死亡后一周內進行討論，特殊病例應及時討論。做不到，扣5分。討論記錄詳細規范。做不到，扣2分/項。5、危重患者危重癥患者搶救時，須在上級醫師指導下完成醫療活動。做不5」，扣5分；后果嚴重者，按相關規定處理。搶救制度（5分）醫師需熟練掌握必備的搶救設備及操作（依科室病種、特色不同）。搶救設備未100%處在完好狀態，扣5分；醫師操作不熟練，扣5分。遇全院性搶救（含上級布置的突發意外災害、突發事件等任務）急會診任務，住在院外有關人員在30分鐘內、本院附近住宿者15分鐘內、在崗值班人員5分鐘內到位。不得以任何借口拖延或者推委。做不到，扣5分；情節嚴重，按相關規定處罰；積極參加的科室每次加10分。凡接診高空墜落傷、車禍等外傷患者，應做全身系統檢查，一律收住院或者留觀治療，留觀超過一周，報醫務處。做不到，扣1-5分。搶救過程中須如實向患者家屬交待病情、治療情況及預后，了解患者家屬的意見，進行危重癥評分，發出病危通知書，醫師和家屬雙簽字，完成告知義務。遇到拒絕搶救的患者，一定要詳細交代檢查、搶救與治療的必要性、可能的作用、副作用；強調拒絕搶救的后果。須有詳細記錄及委托人（患者直系親屬）簽字。做不到，扣5分。危重患者在使用醫療設備（監護儀、呼吸機、血液凈化裝置、ICP、ECMO、PICC0）等檢查治療。臨床使用的重要醫用設備名稱、關鍵性技術參數及惟一性標識信息需記錄到病歷中。做不到，扣5分。危重患者在搶救過程中，若儀器浮現報警，須在病歷中記錄報警及處理情況。做不到，扣5分/次。危重患者檢查、轉科、住院，均須有專人護送。做不到，扣5分/次。6、病案管理制度（盼）嚴禁涂改、偽造病歷記錄。有涂改或者偽造病歷，按乙Z病案處理。1及時完成門診病歷。未書寫門診病歷扣科室3分，個人5分；一月中兩次未書寫病歷，扣科室10分，個人當月獎金。修改時，應在錯處用雙劃線標識，修改注明修改日期及修改人簽名，病歷書寫字跡清晰，項目齊全修改不規范扣3分；字跡難于辨認者扣3分；項目不全或者缺如，扣1分。初診病歷書寫完整規范，詳細記錄主訴、現病史、既往史、個人史、體格檢查、專科檢查、診斷、治療等，不得缺項。缺項或者不規范扣1-5分項；病歷無簽名扣5分；由無資質醫師簽字的病歷扣10分。/復診：按照復診病歷要求書寫，病情變化，體格檢查和輔助檢查齊全，診斷不明確時?？凭驮\；病歷有相應記載；第二次就診診斷未明確者應a.建議專再斗就診b.請上級醫師會診c.收住院，第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應a.收住院b.患者拒絕住院需履行簽字手續C.報門診做不到扣5分。且與鑒別診斷有關的體檢項目充分分；腫瘤或者診斷需鑒別者未查相關區域淋巴結3.?？茩z查情況全面、正確?？茩z查不全面；應有的鑒別診斷體征未記錄或者記錄不全2/項輔助檢查_L_記錄與本次疾病相關的主要檢查及其結果，寫明榆杳日期、外院榆杳注明醫院幺稱有輔助檢查結果未記錄或者記錄有缺怩i1診斷31.初步診斷疾病名稱規范、主次羅列有序1無初步診斷；僅以癥狀或者體征待杳代替診斷：初步診斷書寫不規范22.有醫師簽名缺醫師簽名23.*入院記錄（或者再次入院記錄）由經治醫師在患者入院后24小時內完成*無入院記錄，或者入院記錄未在患者入院后24小時內完成，或者非執業醫師書寫入院記錄單項否決首次病程記錄51.*首次病程記錄由經治醫師或者值班醫師在患者入院后8小時內完成*首次病程記錄未在患者入院后8小時內完成單項否決2.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點，要求重點突出，邏輯性強照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉23.擬診討論應緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思量過程，闡述診斷依據及鑒別診斷；必要時對治療中的難點進行分析討論無分析討論、無鑒別診斷、分析討論不夠44.針對病情制訂具體明確的診療計劃，體現出對患者診治的整體思路診療計劃用套話、無針對性、不具體2上級醫師首次查房記錄51.*上級醫師首次查房記錄在患者入院后48小時內完成*上級醫師首次查房記錄未在患者入院后48小時內完成單項否決2.記錄上級醫師查房對病史有無補充、查體有無新發現未記錄上級醫師查房對病史有無補充、查體有無新發現13.記錄上級醫師對疾病的擬診討論（診斷依據與鑒別診斷的分析）及診療計劃和具體醫囑無分析討論、無鑒別診斷或者分析討論不夠，或者與首次病程記錄中的內容雷同4日常上級醫師查房記錄51.按規定書寫主治醫師查房記錄（病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩定每周至少二次）對普通患者未按規定時間記錄主治醫師查房記錄2/次危重患者未按規定時間記錄主治醫師查房記錄3/次2.主治醫師日常查房記錄內容應包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果主治醫師日常查房無內容、無分析及處理意見2/次3.按規定書寫科主任或者副主任以上醫師醫師查房記錄（每周至少一次）；副主任以上醫師查房記錄應有對病情的進一步分析以及對診療的意見*疑難或者危重病例一周無科主任或者主任（副主任）醫師查房記錄單項否決普通患者一周無科主任或者副主任以上醫師查房記錄2/次副主任以上醫師查房無分析及指導診療的意見3/次日常病程記錄201.記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采用的處理措施及效果未及時記錄患者病情變化，對新的陽性發現無分析及處理措施等2/次2.按規定書寫病程記錄（病危隨時記至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩定至少每三天一次）對普通患者未按規定時間記錄病程記錄2/次對危重患者未按規定時間記錄病程記錄3/次3.記錄異常的輔助檢查結果及臨床意義，有分析、處理意見及效果未記錄異常的檢查結果或者無分析、判斷、處理的記錄1/次4.記錄所米取的重要診療措施與重要醫囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進行說明1/次5.記錄住院期間問患者及具近親屬告知的重要事項及他們的意愿，特殊是危重患者，必對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關情況2/次部辦公室組織相關科室進行會診。處理：處置、用藥規范，根據病情、療效及時調整治療方案，藥物用法、用量、療程及配伍應用準確合理，抗生素的應用、預防應用、聯合應用及更改使用應符合抗生素使用指導原則；按專科收治病人C做不到，扣2-5分。搶救記錄內容齊全。有缺陷，扣1-5分；未寫搶救記錄者，扣科室10分,個人加倍。凡病人拒絕留觀、住院、治療，應簽署拒絕治療知情允許書，或者在病歷上記載不留觀、住院、治療可能產牛的后果，病人簽字。做不到或者有缺陷，扣2-分。5手術病人必須建立門診病歷，完善術前檢查，簽署手術知情允許書，書寫手術記錄，未記錄扣5分；手術記錄內容有缺陷，扣1-5分/處；手術記不未在24小時內完成，扣5分。診療過程嚴格遵守各種疾病診療常規、技術操作規程并記錄在案。做不到，扣2-5分。按要求開具診斷證明和假條，并在病歷上如實記錄。做不到，扣2-5分。不得出具虛假醫學證明文件。一經查實，當事人按醫院核心制度處罰。門診留觀、搶救、手術病歷應妥善保管，如需復印需按照像關規定執行。做不到，扣2-5分。新入科醫生必須參加醫務處組織的《病歷書寫培訓》,培訓合格后方可書寫病歷。做不到，扣5分7、圍手術期管理規定和手術分級管理規定（5分）所有手術病例均需按手術分級和圍手術期管理規定執行。手術病人必須建立門診病歷，完善術前檢查，簽署手術知情允許書，書寫手術記錄。做不到，扣5分。8、交接班制度（3分）留觀病人班班有交接，班班有記錄。危重病人床頭交接班。門診醫生在急診留觀的病人必須向急診醫生交班。做不到，扣5分/項。9、新技術新業務準入制度（3分）凡欲開展新技術、新項目的科室應按醫院的有關規定履行申報審批手續，審批通過后方可實施。未申報即開展的扣3分。10、處方質量（5分）項目齊全、規范、整潔、字跡清晰、診斷與病歷相符，涂改后須簽字及注明日期。不符合，扣1分。規范簽名，簽名與處方權留樣一致。不符合，扣2分。對醫院規定的貴重藥、特殊藥品處方，由相應級別醫師簽名；開精神類、毒麻藥品的醫師，須有不符合，扣5分.我院精神類、毒麻藥品處方資格者，并按規定開出。按要求應用藥品通用名，符合急3,慢7,10種慢性病不超過1月藥量。不符合，扣2-5分。處方開具藥品的用法、用量、適應證與藥品說明書相符。不符合，扣2-5分。聯合用藥無配伍禁忌或者不良相互作用，不重復用藥。不符合，扣2-5分。專科疾病專科治療，不跨科開藥。不符合，扣2-5分。門診開藥符合國家或者醫院有關規定。違反規定，扣2-5分執行醫院退藥有關規定。未執行，扣2分如給病人造成影響、不良后果按差錯事故處理。造成嚴重后果的，吊銷處方權。同一問題屢犯不改達3次以上扣當月獎金50%,科室管理分5分。n、輔助檢查及危（wei險值管理（8分）開展門診危（wei）險值登記工作，發現危（wei）險值及時通知門診醫生和病人。做不到，每次扣1-5分。血生化：服利尿劑期間，每2周至少復查一次K、Na、Cl、Ca、BuN、C02CP。糖尿病人每三月至少檢查血糖一次。做不到，扣「3分/項。血氣：呼吸艱難、心功能不全、嚴重電解質紊亂患者入院常規檢查，搶救期間隨時檢測。做不到，扣1分。腫瘤標志物：肝硬化患者每半年至一年檢查。做不至U，扣1分。血脂系列：高血壓、冠心病、腦血管病、糖尿病患者常規檢查，陽性者每3月復查一次。做不到，扣1分。輸血全項：需要、可能輸血者，常規檢查。做不至U,扣5分。）細菌學檢查：體溫連續3天超過38.5C常規血培養+藥敏；疑有相關細菌感染，對腦脊液、胸腹水及大小便、痰液標本檢測按上述要求進行，必要時做厭氧菌培養。做不到，扣5-分。胸腹水常規、生化、培養：胸腹水病人常規檢查，疑有病情變化可酌情增加檢查次數；必要時進行脫落細胞學檢查。做不到，扣1分。B超檢查：腹痛患者應用解痙藥物無好轉常規檢查。做不到，扣3分。心電圖檢查：呼吸艱難、心悸、胸痛、胸悶、高血壓常規做心電圖，陽性者每3月至少復查一次；病情變化、電解質紊亂者及時復查；應用利尿藥期間每2周復查一次，必要時隨時復查，應做不到，扣3分。12、收入院管理（8分）用抗心律失常藥物，每1月復查1次。攝片：呼吸系統疾病常規拍胸片，陽性者針對性做不到,扣1分。胃鏡：上消化道疾患病人建議檢查。CT檢查：經B超、胸片、化驗檢查可疑或者明確的占位性病變，或者腫瘤標志物指標異常增高或者行導管或者手術治療前的腫瘤定位，常規做不到，扣分。做不到，扣3分。CT檢查。陋脊液常規、生化、培養：中樞神經系統感染、脊髓灰質炎常規腦脊液檢查。必要時行特殊檢查。做不到，扣1分。不得私自往外院轉病人，需要轉往他院的所有患者必須經本科主任允許。非本科疾病患者如符合住院條件，及時清專科醫生會診，決定下一步治療方案，不允許不經?？茣\直接轉往外院。專科病房無空床情況下，應由專科病房主任、護私自外轉病人，扣當事人50分,屢犯扣完當月獎金。做不到，扣8分。協調其他相關專業科室，特殊情況下可在急診科留觀。因科室沒床在急診科留觀的患者，專科醫生應負做不到，扣8分。責指導急診科診療工作，科室有空床優先安排留觀患者住院。做不到，扣8分?？浦魅瓮獬銎陂g，應授權科室高年資醫師負責患例不至II,扣54K13、知情同意制度（2分）14、醫療安全（5分）15、抗菌藥者收入院協調及轉院工作。拒絕住院治療的患者須寫明原因，并簽署拒絕治療知情允許書。各種手術、介入、有創操作、氣管切開等診斷治療，應有病人和醫生簽名的知情允許書。做小劃,jtl00TTo未執行按乙級病歷處罰國優或召1 忠叫柄面曳田寸安1底區王、小者平人貝責解釋、告知。知情允許書要填寫完整。做不至IJ,扣2分做不到，扣2分/處非患者簽名應有簽署授權委托書。對堵漏差錯要有記錄，每月向門診部辦公室上報。做不到，扣2分。做不到，扣科室1分；積極上報的科室加1-3分。未主動卜報.扣5分；主動醫務人員應主動報告醫療安全不良事件。嚴格執行抗菌藥物分級管理制度，各級醫師不得超越權限使用抗菌藥物；緊急情況下，臨床醫師上報對預防醫療隱患有幫助，且科室無責任加5-10分。做不到，每例扣3分。物管理（5分）可以越級使用抗菌藥物，但僅限于1天用量。抗菌藥物應用必須具有明確適應癥。根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點，選用相應級別抗菌藥物。不符合，每例扣3分。抗菌約物的聯合應用要有明確指征，并在病歷里記載說明。無指征聯合用約，每例扣3分。16、遵章守紀和診療常規（3分）醫務人員在臨床的診療活動中，能夠遵循與其執業活動相關的主要法律、法規、規章和診療常規。不符合的，酌情扣1—3分。17、醫療廣告（3分）科室未經醫院有關部門允許，不得自行在各類網站、報刊、電視等媒體發布醫療廣告。更不允許發布虛假、違法醫療廣告。不符合，扣3分。18、力動紀律（5分）醫生按時出門診，不得遲到早退，不得以任何原因停診。做不至扣5分。專家門診停診前一日通知門診部公室。做不扣2-5分。門診坐診醫生要按時在崗，不得以任何理由脫岡。做不到，扣5分。聽班醫生接到電話后須20分鐘內到崗，不得推諉患者。做不至U,扣5分。工作人員著裝規范，掛牌上崗，態度溫和，耐心細致。做不到，扣2-5分。19、上級檢查及院下達的任務（5分）參加門診部辦公室召集的各種會議、培訓，及時傳達并有效落實相關會議精神。無故不參加扣5分/次，未落實扣5分服從門診部辦公室的工作安排，完成上級行政部門及醫院下達的指令性任務，按時完成各種報表。不符合，扣5分。在各項業務對口檢查中達到合格以上；表現優秀的科室獎勵 20分；不合格的科室扣20分。20、投訴與糾紛管理（5分）各科室應建立受理投訴和糾紛的渠道，設立由主任和護士長及相關人員組成的醫療糾紛處理小組，有科室糾紛預防具體措施和糾紛處理的應急預案，及時參預本科室的醫療糾紛處理工作，并及時記錄及制定整改意見?？剖覠o處理投訴和糾紛的機構扣5分，未建立受理渠道扣5分，無應急預案5分。21、醫療投訴處理過程（5分）科室應加強醫療質量和醫療安全管理，嚴格執行上級部門和醫院的各項規章制度和醫德規范，避免醫療糾紛的發生。科室發生投訴1次，經核實科室存在缺陷，扣5分；所發生的經濟賠償，參照醫院有關規定執行?；颊邔υ\療行為提出質疑后，科室醫療糾紛處理小組須進行積極處理，避免事態擴大；不能自行處理的，即將上報相關職能科室，配合職能科室完成事件的調查和處理，對有投訴和糾紛患者的醫療、護理質量進行把關?？剖以诎l生醫療事故后不及時處理，包庇縱容、弄虛作假，導致事態擴大，給醫院造成不良影響或者經濟損失的，由責任科室及責任人譽擔后果，情節嚴重者賦予.醫技科室質量考核表（100分）項目分值亥標準若核方法得分1、每日報表5未認真、及時上交每月報表每次扣5分2、與臨床溝通5每月至少一次深入臨床科室進行溝通，及時征集臨床對檢查結果的意見建議，并給予及時有效的反饋，解答臨床對結果的疑問，對臨床科室提出的改進意見及時調整，如不能調整則及時上報醫務科，醫技科室人員可在各臨床科室醫療質量安全管理與持續改進記錄本中記錄相關意見及處理措施。未做到的扣5分3、大型設備陽性率10270%未達標的扣10分4、業務學習5每月至少一次（要求記錄）未進行的扣5分5、報告雙簽字5認真落實報告雙簽字，不得浮現代簽（不得有無資質人員簽字）發現1例扣5分6、內部質量控制（包括診療、控感、設備管理等）20按要求定期進行內部質量控制，有質控記錄未執行的扣2—10分；1項未落實扣2-10分；檢查發現問題的扣5分7、全面質檢10每月一次全面質量自查，有發現問題及改進措施，有相應記錄未自查的扣10分；發現問題沒有整改措施的扣5分,未整改的扣5分8、報告及時性101、檢驗科：平診報告時限：臨檢常規項目小30分鐘,生化、免疫常規項目W1個工作日，微生物常規項目W4個工作日；急診報告時限：臨檢常規項目W30分鐘,生每發現1例扣2分科室:總得分:化、免疫常規項目《2小時工2、放射科、超聲科：病人隨到隨做，當日出報告；急診檢查及時出報告（W30分

鐘），值班醫生不能明確診斷

的，應請二線醫師明確診斷

后發出報告。3、病理科：普通情況5個工作日發出報告結果，特殊病例限2周報告結果，單件標本冰凍切片30分鐘內出書面報告結果。4、功能檢查室：急診檢查及時出報告（W30分鐘），值班醫生不能明確診斷的，應請二線醫師明確診斷后發出9、報告準確性報告單項目填寫完整，無漏不符合每項扣10分。10、補充、更改或者延遲報告11、新技術新業務準入

制度報，字跡清晰，無涂改，報告人簽全名，日期寫清年月日（急診病人寫清具體時間）9、報告準確性報告單項目填寫完整，無漏不符合每項扣10分。10、補充、更改或者延遲報告11、新技術新業務準入

制度報，字跡清晰，無涂改，報告人簽全名，日期寫清年月日（急診病人寫清具體時間）報告發出后，如發現非原則性問題，可以以補充報告形式進行修改；如發現原則性問題，需做出更改并即將通知臨床醫生；由于某些原因不能如期簽發報告，需通知相關醫生或者患者。以上工作均需（副）高級職稱醫生批準后進行，并做好相應記1、開展新技術、新業務時,未執行扣5分。1、未按照規定執行并造成不良后果的扣5分科室必須進行申報并按相關

規定，在確保安全的前提下實施與管理。2、己開展項目未經醫院允許不得停做；儀器故障或者試劑短缺應及時通知醫務處。3、新技術新業務開展過程中浮現特殊情況，應向醫務科2、做不到每項扣2分。3、浮現特殊情況隱瞞不報的住手并按相關規定處理。12、投訴匯報。每發現診斷、質量、服務投訴，1例扣5分；發現投訴并造成一定經濟損失，每1例扣10分.醫院藥劑科室質量考核表（考核藥劑科）（100分）考核內容分值考核標準扣分得分1、工作質量201.藥品采購嚴格執行藥品招標采購規定2,藥品庫藥品庫存合理，分類儲存、分類定位，整齊存放。.庫存藥品預警報告制度的落實3?嚴格執行《處方管理辦法》，落實處方點評制度，處方合格率295%.對臨床“貴重藥品使用規定”執行的監管情況.對臨床特殊藥品（毒麻藥品、精神藥品、高危藥品）管理監察.對臨床效期藥品的監管情況.定期開展藥劑科活動.藥品調劑執行藥品審核、查對制度，調劑藥品無差錯2、科室管理201.核心制度、科室制度落實情況2.科室三基理論學習3.處方臨床反饋落情況4.質量管理與改進方案，科室質量管理組活動5.中藥飲片復核等程序6.臨床藥學相關工作7.日常交接班記錄8.用藥知識宣傳內容每月更換9.每月藥訊?？瘍热菰攲?0.按時上交科室自查情況3、服務51.患者滿意度。2.臨床滿意度。3.窗口服務等候時間W10分鐘。4,所備藥品滿足臨床需要4、藥品管理10'1、每年調整醫院“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄。2、無特殊原因蓿見藥不斷檔。”3、發現假、劣藥品時應及時上報、迅速召回，妥善保存，采集保留原始記錄。5、抗菌藥物管理201、抗菌藥物品種不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；三代及四代頭抱菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喳諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。2、每一個月對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑。3、有專人負責抗菌約物使用情況的監測。6、臨床藥學管理101、建立臨床藥師制度，至少配備2名臨床藥師。2、臨床藥師直接參預用藥相關的臨床工作，參加日常性藥物治療工作，每月至少下病房參預查房2次。3、參加科室病例討論、院內疑難重癥會診和危重患者的搶救，提出用藥意見和個體化藥物治療建議。4、為臨床醫生、護士提供合理用藥培訓和咨詢。7、檢查臨床隨訪與藥品供應5檢查藥劑科室藥品隨訪記錄及臨床藥品供應情況8、用藥安全監測5接到臨床藥物不良反應報告的當天，應深入臨床科室調查核實并及時登記；連續發現2例同種同批號藥物嚴重不良反應，即將報告醫務處和主管院長。9、處方管理5由藥師以上人員承擔審核處方工作，藥房不得擅自修改涂改不規范處方，發現錯誤通知醫師更改，并填寫《處方差錯登記本》。要時請患方簽名6.*普通會診應在申請發出后24小時內完成*無會診意見或者未在發出申請后24小時內完成單項否決7.會診記錄單填寫應完整并記錄會診申請理由及目的會診記錄單未陳述會診申請理由及目的1/次8.病程中應記錄會診意見及執行情況未在病程記錄中記錄會診意見及執行情況1/次9.*有創檢查（治療）操作記錄應由操作者在操作結束后24小時內完成*無有創檢查（治療）操作記錄或者未在操作結束后24小時內完成項決單否10.有創診療操作（介入、胸穿、骨穿等）應記錄操作過程，有無不良反應，注意事項及操作者姓名有創診療操作（介入、胸穿、骨穿等）未記錄操作過程、有無不良反應、注意事項及操作者姓名2/次11.*已輸血病例中應有輸血刖9項檢查報告單或者化驗結果記錄已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或者化驗俱?果記錄2/次12.輸血或者使用血液制品當天病程中應有記錄，內容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸向.反應輸血或者使用血液制品當天病程無記錄或者記錄有缺陷1/次13.使用血液制品患者病例中必須有輸血評」古表 無輸血評估表單項否決14.?搶救記錄、搶救醫囑應在搶救結束后6小時.內完成*搶救記錄、搶救醫囑未在搶救結束后6小時內完成單項否決15.搶救記錄應有記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫務人員姓名及職稱；開具的搶救醫囑與搶救記錄內容相一致?無死亡搶救記錄（拋卻搶救除外）單項否決搶救記錄有缺陷1/項開具的搶救醫囑與搶救記錄內容不一致216.*交、接班記錄，轉科記錄、階段小結應在規定時間內完成*無交、接班記錄，轉科記錄、階段小結或者未在規定時間內完成單項否決*父班與接班記錄，轉出與轉入記錄雷同單項否決17.出院前一天應有上級醫師允許出院的病程記錄缺上級醫師允許出院的病程記錄218.其他病程書寫有其他欠缺、缺項、漏項酌情扣分圍手術期記錄101.術前小結是手術前對患者病情所作的總結。包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施行手術名稱和方式、擬施行麻醉方式、注意事項等無術前小結或者有缺項、漏項等22.*中等以上擇期手術應有手術者參加的術前討論記錄*中等以上擇期手術無術前討論記錄單項否決3.應啟手術者術刖查看患者的記錄無手術者術前查看患者的記錄34.有手術前一天的病程記錄無手術前一天的病程記錄25.有麻醉醫師術前查看、術后訪視患者的記錄無手術前、后麻醉醫師查看患者的核對記錄26.應有患者接入手術室后手術者、麻醉醫師對患者的核對記錄缺手術者、麻醉醫師術前對患者的核對記錄27.*手術記錄在術后24小時內由手術者完成，內容包括普通項目、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中浮現的情況及處理，術中出血及輸血、標本等情況*無手術記錄或者未在患者術后24小時內完成單項否決缺項或者寫錯或者不規范1/項無手術醫師簽字58.麻醉記錄由麻醉醫師于術后即刻完成?無麻醉記錄單項否決9.*術后病程記求由參加手術者在術后即刻書寫完成，內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后缺術后病程記錄或者記錄不規范3缺項或者寫錯或者不規范1/項姓名:時間__年_一月項目考核內容分值自評科評病案編號（5分）實行1號制，每月按時收回病歷，進行電腦錄入建檔，并打印成紙編號歸檔。5采集回收率100%、及時率90%、1個工作日收率50%,2個工作日10%,5個工作日100%。（25分）1.每日上班后統計入院病人和出院病人22.在病人出院1個工作日收出院病歷53.收病案時，當場對內容進行核對，一些患者出院時尚未發出檢查報告的，其報告單耍做登記，當報告出來后及時歸檔。54.按出入院登記本到各病區收病歷并核對，并與責任護士雙簽字，明確責任，簽收內容包括病案號、病人姓名、病案頁數、病案內容等。55.回收病歷時，對裝訂不全、不整齊、順序錯誤、缺內容、缺頁、不清潔要及時糾正并登記說明。56.對超日期未收回的病歷要注明，并匯報直到收回為止。3整理格式化、普及合格率100%（30分）1、一檢查首頁是否填寫完整，簽字是否齊全；二檢查病案順序是否正確，粘貼是否整齊；三查各級醫師簽字是否齊全到位，醫囑單蓋章是否齊全；四查病案是否有錯別字，亂涂亂改現象；五查病人簽字（病史確認、談話記錄、手術允許書、麻醉允許書、自動出院、拋卻搶救、各種檢查、化療等）。132、一對住院證、入院記錄、確診記錄、出院記錄、手術記錄、首頁三診斷是否吻合及姓名、住院號是否吻合；二對醫囑單的檢查內容是否有報告單（時間順序）、主要內容處置是否進入病程記錄、陽性報告、藥物更換、抗生素應用手術、輸血、貴重藥品等是否有記錄；三對出院記錄、入院記錄、首次記錄、手術記錄、麻醉記錄、會診記錄、死亡記錄、討論記錄、術前小結、會診申請單、專科允許書等是否按《規范》要求格式書寫；四對診班診斷頌、診療計劃、具體治療措施是否符合診斷、治療原則；五對翩愜囑的協診和IE錄。151A登記、建檔、編碼正確率100%（10分）經查對整理的病歷進行電腦登記，對合格的裝袋，按順序入庫，對不合格的通報，并返修限期收回。1U0總匯（5分）1、每月對病案進行統計等處理，出報表。a2、對整理的匯報信息進行匯總交醫務科綜合考核。3流程（15分）1、借閱病歷必須有分管領導批準并登記簽字，并限時收回，普通不許帶離病案室。32、復印病歷，首先填寫申請表，交費、復印、登記、蓋章。申請表要貼入病歷。（特殊情況領導審批）33、病案借閱和復印過程中，注意保護病案的整潔，各科內容、各項檢查不得涂改、拆頁、撕毀或者遺失。不得私自復印、私自帶出醫院，不得超越借閱目的，不得私自傳播隱私,不得進行與醫療無關的商業行為。34、借閱和復制完畢后，即將入庫。35、病歷復制內容不能超越《衛生部病歷管理規定》的要求。2保管（10分）1、密閉、防潮、增濕、降溫、防塵、防火、防蛀、防盜。32、上班定時開窗，下班關窗、關門上鎖。33、人走關燈斷電。24、定期防塵，打掃邊角。處理措施、術后應當特殊注意觀察的事項等10.應有術后連續3天，每天至少一次的病程記錄；術后3天內應有手術者查看患者的記錄缺術后每天一次、連續3天的病程記錄1/次術后3天內無手術者或者上級醫師查看患者的記錄1出院（死亡）記錄101.于患者出院（死亡）24小時內完成，出院記錄內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑。死亡記錄內容同上述要求外，應記錄病情演變、搶救經過、死亡時間具體到分鐘缺出院（死亡）記錄或者未在患者出院（死亡）后24小時內完成項決單否缺某一部份內容或者記錄有缺陷2/項出院記錄缺醫師簽名5死亡記錄無死亡原因和時間2/項2.死亡病例討論記錄內容符合規范，在患者死亡一周內完成缺死亡病例討論記錄項決單否死亡病例討論記錄不規范2知情允許書51.*手術、麻醉、輸血及有創操作病例應布患者簽署意見并簽名的知情允許書*手術、麻醉、輸血及有創操作病例無患者簽名的知情充許書單項否決2.?手術、麻醉、輸血及有創操作知情允許記錄規范，內容包括項目名稱、目的、可能浮現的并發癥、風險、患者簽名、醫師簽名等缺項或者寫錯或者不規范2/項3.使用自費項目應有患者或者近親屬簽署意見并簽名的知情允許書使用自費項目無患者簽名的知情允許書24.患者病危（重），應將病情告知患者近親屬并發出“病危（重）通知單”病危（重）通知書應發未發55.選擇或者拋卻搶救措施應有患者近親屬簽署意見并簽名的醫療文書*拋卻搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫療文書單項否決6.非患者簽名的應簽署授權委托書 ]非患者簽名無授權委托書5非授權委托人簽署知情允許書5醫囑單及輔助檢查51.每項醫囑應有明確的開具或者住手時間醫囑開具或者住手時間不明確12.醫囑內容應當清晰、完整、規范，禁止有非醫囑內容醫囑內容不規范或者有非醫囑內容13.每項醫囑開具或者住手均應有醫師的親筆簽名醫囑無醫師簽名14.住院48小時以上要有血、尿常規化驗結果住院48小時以上無血、尿常規化驗結果；也未轉抄門診化驗結果15.已輸血病例中應有輸血前9項檢查報告單或者化驗結果記錄已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或者化驗結果記錄56,手術病例術前完成常規檢查（肝功、腎功、出凝血時間、IBSAG、血常規、尿常規、血型、心電圖、胸片等）未完成術前常規檢查0.5/項7.所開具的輔助檢查醫囑應與檢查報告單回報相一致檢查醫囑與報告單不一致58.輔助檢查報告單粘貼整齊規范，結果有標記檢查報告單粘貼不規范，異常結果無標記19.化驗單張貼準確無誤化驗報告單張貼錯誤210.住院期間檢查報告單完整無遺漏缺對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單單項否決書寫基本原則51.*嚴禁涂改、偽造病歷記錄*有涂改或者偽造行為單項否決2.修改時，應在錯處用雙畫線標識，修改處注明修改日期及修改人簽名修改不規范13.*各種記錄應當有書寫醫生的親筆簽名并字跡清晰，不得摹仿或者代替他人簽名*記錄缺醫師的親筆簽名或者非本人簽名項決單否4.病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病案號等），患者普通信息記錄準確無誤記錄單普通項目（如姓名、病案號等）填寫不完整或者信息記錄有誤15.*醫療記錄與護理記錄內谷相一致?醫療記錄與護理記錄內容不一致單項否決6.醫囑所開具的診療措施應與病程記錄內容診療醫囑與病程記錄不一致5相一致7.病歷中轉抄的輔助檢查結果應與原報告單內容相一致病程中轉抄的輔助檢查結果與原報告單內容不一致38.病歷內容應客觀準確不得互相矛盾病歷中記錄內容互相矛盾3科主任： 質控醫師： 書寫責任人： 年 月日總分為100分，＞90分為甲級；71-90分為乙級；＜70分為丙級。 聯系電話：注：表中所列單項否決項共計23項，直接扣10分。說明：1、《住院病歷質量評價表》合用于終末病歷和運行病歷質量評價。2、病歷評價總分100分，甲級病歷＞90分,902乙級病歷＞71分，丙級病歷〈70分。3.表中所列“單項否決”共計23項，每項扣分10分；違反一項者，定為乙級病歷；違反三項及以上者定為丙級病歷。4、每一書寫項目內扣分采取累加的計分辦法，扣分最多不超過本項目的標準分值（單項否決除外）。.醫療質量與安全管理考核表（內科系100分）（急診科參照臨床科室考核）考核項目及分值考核內容考核方法得分扣分理由1、執業管理（5分）醫師資質（不使用非衛生技術人員從事診療活動，不得使用執業地點未變更人員從事診療活動）發現一例醫師不符合資質要求，扣2分。專業技術人員具備相應崗位的任職資格，不超范圍執業發現超范圍執業，扣1.5分。出門診醫師掛胸牌，按規定時間出診，1、診醫師須提前10分鐘到崗 IJ每遲到10分鐘，扣0.1分，未佩戴胸卓一次扣0.1分,最多扣0.5分。2、制度管理（20分）科室有醫療質量與安全管理小組，落實每月質量自查，對醫院反饋的質量問題及時整改。每月有質量和安全問題分析和持續改進措施記錄，每年有年度質量與安全分析報告未按要求內容落實，一項扣1分。最多扣2分。冒仿他人在病歷、處方、知情允許書、諺斷證明書等醫療文書上簽字發現一處扣0.5分。值班制度值班人員無故串鹵、脫崗，扣1分。三級醫師（聯合康復治療師）查房制度48小時內有主治醫生評估結果及診治方案，72小時內應看副主任醫師以上評估結果及診治方案，并逐步實施。未執行的扣0.5分。疑難危重病例討論制度在72小時內不能確診的患者，科室應進行疑難危重病例討論，確定診治方案，并加以頭施。未執行的扣0.5分。會診制度會診人員應有相應資質。院內未按規定時間完成會診，院外未經允許擅自外出會診每例扣0.5分。危重患者搶救制度危重病人應成立相應搶救小組，并由副主任醫師及以上職稱者擔任組長，隨時記錄病人病情變化，及時調整治療方案。未落實扣0.5分。死亡病例討論制度患者死亡一周內未討論，扣0.5分。查對制度執行醫囑前未進行核對，扣0.5分。危（wei）險值報告制度1.科室未建立報告制度；2.無危（wei）告登記；3.未對陽性報告結果及時采取措施造成不良后果，一項未執行的扣5分。險值才交接班制度實行晨交班制，7：40父班，交班不超過15分鐘，每日應有值班醫師與當班醫師對病區患者進行交接，并有記錄。危重病人及當日手術后病人應實行床旁交接，未執行的扣0?5分。知情允許制度知情允許書簽署不完整，發現一例扣0.5分。請不報告制度發現一例落實不到位，扣0.5分。發生醫療不良事件隱匿不報者發現一例，扣1分。3、技術管理（5分）三